医学专题一外科病人的营养支持(下).ppt

主讲主讲(zhjing)：郭丽：郭丽娜娜第一页，共二十九页。1第一节第一节 短肠综合征的营养短肠综合征的营养(yngyng)(yngyng)治治疗疗 短肠综合征短肠综合征(SBS)指仅残存小肠(xiochng)长度不足100cm，由此引起的临床一组症状，可有腹泻、脱水、电解质失衡、吸收不良和进行性营养不良。第二页，共二十九页。2一、短肠综合征的常见一、短肠综合征的常见(chn jin)(chn jin)原原因因 l1.急性(jxng)肠扭转引起肠坏死l2.肠系膜血管病变 l3.克罗恩病(CrohnSdisease)第三页，共二十九页。3二、主要(zhyo)(zhyo)病理变化 l大量消化液丧失 每天胃肠道分泌消化液约4.5-5.0L，短肠可致脱水和水电解质紊乱。l胃肠道动力紊乱 正常情况下，胃肠蠕动有节律(jil)性和阶段性，使食糜在肠道消化液充分混合和反应，才能利用广大的小肠吸收面积吸收利用营养物质l小肠长度残留50%，基本正常；如100cm即可发生严重营养不良 第四页，共二十九页。4三、临床表现三、临床表现 水样腹泻、体重丧失 中至重度进行性蛋白质能量营养不良 微量营养素缺乏(quf)明显 第五页，共二十九页。5四、对营养素吸收四、对营养素吸收(xshu)(xshu)的影响的影响(一)糖的吸收（吸收面积(min j)减少，二糖酶减少）(二)氨基酸吸收（蛋白质消化不良）(三)脂肪的吸收（胆盐缺乏、脂溶维他）第六页，共二十九页。6五、营养五、营养(yngyng)(yngyng)支持与治疗支持与治疗 手术后最初几周，治疗的主要(zhyo)目的是维持体液和电解质的平衡。应密切监测病人的血流动力学指标和电解质水平。维持每日尿量至1500-2000ml。第七页，共二十九页。7(一)肠内营养(yngyng)(yngyng)支持(EN)可采用要素型肠内营养制剂。要素制剂营养较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣(cn zh)或残渣(cn zh)极少，故常用于SBS病人。但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。第八页，共二十九页。8(二)饮食(ynsh)(ynsh)治疗 l试用期试用期 可在手术后3-4天给病人少量温和的液体食物。禁用一切含蛋白质和脂肪的食物。(5-7d)l适应期适应期 在接受试用期饮食一周(y zhu)后。先添加以淀粉为主的食物，再逐步增加易消化的含蛋白质的食物，再少量脂肪。(8-10w)l稳定期稳定期 约在手术后11周左右进人稳定期，少渣半流或软饭，逐步增加三大营养物质。第九页，共二十九页。9（三）促进肠功能(gngnng)(gngnng)代偿 促进促进(cjn)肠功能代偿的营养物质有：肠功能代偿的营养物质有：(1)碳水化合物（乳果糖）(2)脂肪酸（中、短链脂肪酸）(3)纤维素（果胶）(4)谷氨酰胺第十页，共二十九页。10第二节 肝脏手术后的营养(yngyng)(yngyng)治疗 一、临床特点一、临床特点 全身的血液都要通过门脉和肝动静脉循环流经肝脏，肝脏是人体的化工厂。肝脏的功能复杂多样，肝脏的血供也是非常丰富，所以肝脏手术(shush)的难度很大，手术(shush)后，体内的代谢及生化方面的改变更需要适当的处理，以促进肝组织再生和功能恢复。第十一页，共二十九页。11一、肝脏在营养素代谢中的作用一、肝脏在营养素代谢中的作用（一）碳水化合物代谢（一）碳水化合物代谢 主要作用：维持血糖主要作用：维持血糖(xutng)的恒定的恒定 糖原的合成和分解糖原的合成和分解 肝脏肝脏 糖异生糖异生 糖类转化为脂肪糖类转化为脂肪第十二页，共二十九页。12 当肝脏有病时或摄入的脂肪当肝脏有病时或摄入的脂肪(zhfng)过多过多脂肪肝脂肪肝肝功能受损肝功能受损肝硬化肝硬化 （二）脂类代谢（二）脂类代谢 1.1.合成合成(hchng)(hchng)(hchng)(hchng)类脂和脂肪类脂和脂肪第十三页，共二十九页。132.2.降解胆固醇：降解胆固醇：肝细胞把胆固醇直接排入胆道系统肝细胞把胆固醇直接排入胆道系统;将其先转变成胆汁酸，然后再排入胆道。将其先转变成胆汁酸，然后再排入胆道。肝肝损损害害和和胆胆管管阻阻塞塞时时均均可可出出现现脂脂类类的的消消化化(xiohu)、吸吸收收不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。第十四页，共二十九页。143.生成酮体：生成酮体：肝脏能氧化脂肪酸，产生肝脏能氧化脂肪酸，产生(chnshng)酮体，供脑组织应用。酮体，供脑组织应用。第十五页，共二十九页。15（三）蛋白质和氨基酸代谢（三）蛋白质和氨基酸代谢(dixi)1.合成蛋白质合成蛋白质 2.氨基酸代谢氨基酸代谢 第十六页，共二十九页。16（四）微量营养素代谢（四）微量营养素代谢1.维生素维生素 1）脂溶性维生素吸收）脂溶性维生素吸收 2）维生素储存）维生素储存 3）生成）生成(shn chn)辅酶辅酶 第十七页，共二十九页。172.2.微量元素微量元素 肝脏病变时，影响其对微量元素的吸肝脏病变时，影响其对微量元素的吸收、转运、转化、贮存和利用，使微收、转运、转化、贮存和利用，使微量元素在血和肝中的含量量元素在血和肝中的含量(hnling)降低。降低。第十八页，共二十九页。18二、肝脏手术后容易二、肝脏手术后容易(rngy)(rngy)发生的营发生的营养问题和对策养问题和对策(一)低血糖（70%，注射10%葡萄糖）(二)低白蛋白血症（水肿、免疫力下降）(三)凝血因子合成(hchng)减少（VK下降，但可提前储存）(四)胆汁分泌减少（消化脂肪能力下降，淀粉为主）第十九页，共二十九页。19三、肝脏手术三、肝脏手术(shush)(shush)后的营养治疗后的营养治疗 l肝脏手术后会有一段时间禁食，此期必须靠肠外营养来维持身体的需要。l能够经口进食后，从无脂肪流质(lizh)逐渐过渡到低脂半流质(lizh)，适量增加甜食，中链脂肪代替。第二十页，共二十九页。20第三节第三节 胰腺手术胰腺手术(shush)(shush)后的营养治疗后的营养治疗 一、胰腺切除后对人体一、胰腺切除后对人体(rnt)代谢的影响代谢的影响(一)胰液减少：消化、吸收不良，控制脂肪(二)胰岛功能不足:残存胰岛内分泌功能不足，导致继发性糖尿病，CHO60%第二十一页，共二十九页。21二、胰腺二、胰腺(yxin)(yxin)手术后的营养治疗手术后的营养治疗 术后1-2天内患者需要完全肠外营养，周围静脉(jngmi)和中心静脉(jngmi)均可用。肠道蠕动恢复后，可由空肠造瘘输注要素饮食。胰腺手术后膳食治疗总的原则是限制脂肪，适当限制碳水化合物和蛋白质。第二十二页，共二十九页。22胰腺胰腺(yxin)(yxin)术后饮食术后饮食l术后早期：无脂流质，如米汤、果汁、菜汁、藕粉等l以后低脂半流质，禁止高脂肪食物(shw)l宜选择低脂肪食物：鱼、鸡蛋白、鸡肉、新鲜蔬菜水果等第二十三页，共二十九页。23第四节第四节 胆囊切除胆囊切除(qich)(qich)手术后的营养治疗手术后的营养治疗 胆囊炎、胆石症的病人多以外科手术切除胆囊作为根治(gnzh)办法。食物中缺少膳食纤维、钙、铁、镁等矿物质，或是摄人过多的脂肪和胆固醇，都可能引发胆石症。妊娠、肥胖者体重上下波动，运动过少，长期静坐习惯也是胆石症的诱发因素。第二十四页，共二十九页。24一、胆囊切除一、胆囊切除(qich)(qich)手术的营养问手术的营养问题题 缺少胆囊(dnnng)对胆汁的浓聚，进餐后进入肠道的胆汁浓度和数量下降，对脂肪的消化能力也减弱，容易发生粪脂超标。手术后控制食物中脂肪的含量，还可促进伤口愈合，胆囊切除术后的患者需坚持低脂肪的饮食原则。第二十五页，共二十九页。25二、胆囊切除手术的饮食二、胆囊切除手术的饮食(ynsh)(ynsh)治治疗疗 术后饮食待排气后，先由无脂流质食物开始，依病人能忍受的程度，逐渐进展至给予(jy)低脂普食，少量多餐，每天5-6餐可以在肠道能够耐受的情况下增加食物量和品种以补充更多的营养。5天以上不能经口饮食或肠内营养则需PN。第二十六页，共二十九页。26考试(kosh)(kosh)题型l单项选择题l多项选择题l问答题l病例(bngl)分析题第二十七页，共二十九页。27试题难易(nn y)(nn y)程度l易：20%l较易：30%l较难：30%l难：20%第二十八页，共二十九页。28内容(nirng)总结外科病人营养支持。1.急性肠扭转引起肠坏死。（吸收面积减少，二糖酶减少）。手术后最初几周，治疗的主要目的是维持体液和电解质的平衡。但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。(2)脂肪酸（中、短链脂肪酸）。全身的血液(xuy)都要通过门脉和肝动静脉循环流经肝脏，肝脏是人体的化工厂。肝损害和胆管阻塞时均可出现脂类的消化、吸收不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。28第二十九页，共二十九页。