医学专题一儿童腹泻病规范化诊治.pptx

儿童儿童(r tng)(r tng)(r tng)(r tng)腹泻病规范化腹泻病规范化诊治诊治 第一页，共四十二页。3腹泻病的治疗(zhlio)原则2 腹泻(fxi)病的诊断儿童腹泻儿童腹泻(fxi)病规范化治疗病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用目录目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标儿童腹泻病诊治现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结第二页，共四十二页。腹泻腹泻(fxi)(fxi)是我国的常见病，发病率高是我国的常见病，发病率高 我国原卫生部疾病(jbng)控制司的调查结果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为3次/人肖东楼，宋应同，王长鳌，等.我国腹泻(fxi)病控制规划的现状J.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-298第三页，共四十二页。急性腹泻急性腹泻(fxi)(fxi)的主要危害：脱水的主要危害：脱水、严重并发症严重并发症 重度脱水重度脱水(tu shu)休克、死亡休克、死亡 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 脱水脱水脱水脱水(tu shu)(tu shu)(tu shu)(tu shu)营养不良营养不良营养不良营养不良电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱第四页，共四十二页。儿童肺炎儿童肺炎14%新生儿肺炎新生儿肺炎4%早早产并并发症症14%分娩期并分娩期并发发症症9%新生儿新生儿脓脓毒症毒症5%其他其他新生儿新生儿疾病疾病2%先天畸形先天畸形4%破破伤风伤风1%新生儿腹泻新生儿腹泻1%儿童腹泻儿童腹泻10%麻疹麻疹1%外外伤伤5%疟疾疾7%爱爱滋病滋病2%脑脑膜炎膜炎2%其它疾病其它疾病18%未知未知1%20102010年全球儿童年全球儿童(RR TNGTNG)死亡原因报告死亡原因报告-WHO/UNICEF-WHO/UNICEF 5岁以下儿童前三位死因(s yn)1、肺炎（、肺炎（14.1%，107.1万例）万例）2、腹泻（、腹泻（9.9%，75.1万例）万例）3、疟疾（、疟疾（7.4%，56.4万例）万例）Li Liu and Hope L Johnson etc.Global,regional,and national causes of child mortality:an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000.Lancet 2012;379:215161.Published Online May 11,2012第五页，共四十二页。ORSORS推动了腹泻诊治推动了腹泻诊治(ZHNZHZHNZH)方案和指南的发展方案和指南的发展1978年年1991年年1993年年2005年年2008年年全球性腹全球性腹泻病控制泻病控制规划规划1980年年正式实施正式实施WHO第第一版一版腹腹泻病诊断泻病诊断治疗指南治疗指南中国腹中国腹泻病诊断泻病诊断治疗方案治疗方案WHO/UNICEF新版新版腹泻管腹泻管理推荐指理推荐指南南世界胃肠世界胃肠病组织临病组织临床指南床指南-急性腹泻急性腹泻2009年年2013年年中国中国儿儿童腹泻病童腹泻病治疗原则治疗原则的专家共的专家共识识中国国中国国家处方集家处方集化学药化学药品与生物品与生物制品儿童制品儿童版版1975 1985 2002ORSI ORSII ORSIII2014年年欧洲儿童欧洲儿童(r tng)急急性胃肠炎性胃肠炎诊治指南诊治指南2014年年第六页，共四十二页。腹泻病治疗腹泻病治疗(zhlio)(zhlio)两两项成果项成果低渗ORS将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至75 mmol/L、总渗透压降至245 mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吐低渗型口服补液盐（ORSIII）补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 3 个月发生腹泻WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11第七页，共四十二页。现状(xinzhung)与目标差距甚远目前(mqin)ORS使用率目前腹泻(fxi)治疗现状1 1、过度使用静脉补液、过度使用静脉补液2 2、过多依赖、过多依赖“止泻止泻”药药3 3、抗生素使用不合理等、抗生素使用不合理等4 4、禁食、禁食中国腹泻病规范化治疗：急需普及ORS 的使用第八页，共四十二页。“让让90%以上的腹泻以上的腹泻(fxi)儿童用上口服补液盐儿童用上口服补液盐”/WHO的新目标的新目标(mbio)(mbio)WHO/UNICEF（2013年年4月月12日）日）“预防及控制肺炎和腹泻预防及控制肺炎和腹泻(fxi)(fxi)的综合性全球行动计划的综合性全球行动计划”，呼吁，呼吁第九页，共四十二页。3腹泻(fxi)病的治疗原则2 腹泻(fxi)病的诊断儿童腹泻儿童腹泻(fxi)病规范化治疗病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用目录目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标儿童腹泻病诊治现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结第十页，共四十二页。n腹泻病是由多病原(bngyun)、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一（粪便量：婴幼儿10g/kg/24hr,成人240g/24hr -尼尔森儿科学）n6个月5岁发病率高 ，1岁者约占50%n是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一腹泻腹泻(fxi)病的定义病的定义儿科学（第8版），王卫平主编(zhbin)，人民卫生出版社第十一页，共四十二页。病因病因(bngyn)分类分类腹泻病腹泻病感染性感染性病毒病毒细菌菌真菌真菌寄生寄生虫虫非感染性非感染性过敏敏性性食食饵性性症状症状性性其他其他第十二页，共四十二页。感染性腹泻病原学分析感染性腹泻病原学分析 -2010年全国年全国(qun u)5岁以下儿童岁以下儿童 周浩，张静.2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析(fnx).疾病监测2012，27（3）u除霍乱、痢除霍乱、痢 疾、伤寒疾、伤寒(shnghn)(shnghn)和副伤寒和副伤寒(shnghn)(shnghn)以以外的腹泻外的腹泻u其中其中，病毒性腹泻占，病毒性腹泻占93.0 ,细菌性腹泻细菌性腹泻占占7.0病毒性腹病毒性腹泻泻,93.0%细菌性腹泻,7.0%2种病原合并感染性腹泻,0.2%其他病原体引起的腹泻,0.2%病毒性腹泻细菌性腹泻2种病原合并感染性腹泻其他病原体引起的腹泻第十三页，共四十二页。n症状腹泻，呕吐，发热n体征脱水，电解质酸碱平衡紊乱n其他(qt)脏器的损害临床表现临床表现第十四页，共四十二页。临床诊断临床诊断(zhndun)思路思路根据临床症状、体征、实验室检查及大便(dbin)的性状感染性、非感染性急性(jxng)、迁延性、慢性是否有其他并发症脱水、电解质酸碱平衡紊乱感染性、非感染性病因诊断病情诊断病程诊断第十五页，共四十二页。病程病程(bngchng)分类分类n急 性：2个月第十六页，共四十二页。脱水脱水(tu shu)(tu shu)体征体征眼眼窝凹陷以及眼凹陷以及眼睑难以以(nny)闭合合前囟凹陷前囟凹陷(oxin)少泪或无泪少泪或无泪口唇干燥口唇干燥皮肤皮肤弹性性 腹部凹陷腹部凹陷肢端凉肢端凉尿少尿少/无尿无尿第十七页，共四十二页。脱水脱水程度程度(chngd)(chngd)的评估的评估第十八页，共四十二页。3腹泻病的治疗(zhlio)原则2 腹泻(fxi)病的诊断儿童腹泻儿童腹泻(fxi)病规范化治疗病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用目录目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标儿童腹泻病诊治现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结第十九页，共四十二页。n预防与治疗脱水预防与治疗脱水n继续喂养n补锌n合理使用抗生素n其他(qt)治疗n腹泻病的家庭治疗儿童腹泻病诊断治疗原则的专家(zhunji)共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期腹泻腹泻(fxi)(fxi)病的病的治疗治疗第二十页，共四十二页。腹泻治疗首要原则腹泻治疗首要原则(yunz)(yunz)：预防和治疗脱水：预防和治疗脱水 腹泻腹泻开始即用口服补液盐开始即用口服补液盐第二十一页，共四十二页。WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士(bsh)被全球(qunqi)权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生(n n wi shn)成就之一 口服补液盐的循证高度口服补液盐的循证高度第二十二页，共四十二页。低渗口服低渗口服(kuf)(kuf)补液盐补液盐-I,AI,A级证据级证据 对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液低渗口服补液盐盐应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等(zhngdng)质量证据)。与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)。2014年欧洲(u zhu)儿童急性胃肠炎循证指南第二十三页，共四十二页。口服口服(kuf)(kuf)补液盐补液盐IIIIII替代口服补液盐替代口服补液盐I I、IIII使用低渗口服补液盐(ORSIII)比等渗口服补液盐（ORSI、ORSII）更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗(I，A)(强推荐(tujin)，中等质量证据)。WHO推荐用口服补液盐III替代口服补液盐I、II。-2006年第二十四页，共四十二页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)补液的指征补液的指征以下情况才需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):-休克-脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒-脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗(zhlio)无进展时-口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐-严重腹胀或者肠梗阻2014 年欧洲儿童(r tng)急性胃肠炎循证指南第二十五页，共四十二页。预防预防(yfng)(yfng)脱水脱水用量建议:在每次稀便后补充(bchng)一定量的ORS l10-20 ml(kgh)口服补液盐溶液服用量不足频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现(bioxin)，要调整补液方案4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第二十七页，共四十二页。静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)，即给予(jy)ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh)，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估1次脱水情况重度脱水重度脱水(tu shu)(tu shu)的腹泻的腹泻儿童腹泻病诊断治疗原则(yunz)的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第二十八页，共四十二页。继续喂养继续喂养(wiyng)(wiyng)-调整饮食n母乳喂养患儿继续母乳喂养n小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳n大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁n鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次n避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏(quf)，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式儿童腹泻病诊断治疗(zhlio)原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第二十九页，共四十二页。n糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶n过敏性腹泻 牛奶(ni ni)过敏较常见 避免食入过敏食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方n要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者继续继续(jx)(jx)喂养喂养儿童腹泻病诊断治疗原则的专家(zhunji)共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十页，共四十二页。n腹泻时锌大量丢失n锌对肠黏膜有重要作用(zuyng)缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降n锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平补补锌锌儿童(r tng)腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十一页，共四十二页。补补锌锌n 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗(zhlio)10-14天n 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mgn 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg儿童腹泻(fxi)病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十二页，共四十二页。合理合理(hl)(hl)使用抗生素使用抗生素 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用(shyng)抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访儿童腹泻病诊断治疗原则的专家(zhunji)共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十三页，共四十二页。合理合理(hl)(hl)使用抗生素使用抗生素 腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测 急性(jxng)水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药儿童腹泻病诊断治疗原则(yunz)的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十四页，共四十二页。其他其他(qt)(qt)治疗治疗 n肠黏膜保护剂n微生态疗法n补充维生素An抗分泌(fnm)药物n中医治疗采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法儿童腹泻病诊断(zhndun)治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十五页，共四十二页。腹泻腹泻(fxi)(fxi)病的病的家庭治疗四原则家庭治疗四原则 适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻(fxi)患儿n口服足够的液体预防脱水n补锌n继续喂养n病情未好转须及时送医院儿童腹泻病诊断治疗(zhlio)原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十六页，共四十二页。预防预防(yfng)(yfng)n注意饮食和环境卫生，养成(yn chn)良好的卫生习惯n提倡母乳喂养n积极防治营养不良n合理应用抗生素和肾上腺皮质激素n轮状病毒疫苗有效儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识(n sh)中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十七页，共四十二页。WHO对对ORS 治疗治疗急性急性腹泻腹泻(fxi)(fxi)的评价的评价 “仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%90%以上各种病因各种病因(bngyn)(bngyn)和各年龄患者和各年龄患者的急性腹泻！”WHO.腹泻治疗-医生和高年资(nin z)工作者使用手册.2005第三十八页，共四十二页。3腹泻病的治疗(zhlio)原则2 腹泻(fxi)病的诊断儿童儿童(r tng)腹泻病规范化治疗腹泻病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用目录目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标儿童腹泻病诊治现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结第三十九页，共四十二页。3腹泻(fxi)病的治疗原2 腹泻(fxi)病的诊断总结总结(zngji)(zngji)儿童腹泻病规范化治疗儿童腹泻病规范化治疗1.预防和纠正脱水是腹泻的主要治疗方法，腹泻一开始即应实施2.规范化治疗应从ORSIII开始，足剂量给予3.继续喂养4.合理用药第四十页，共四十二页。Thank You!第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结儿童腹泻病规范化诊治。WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11。感染性、非感染性。迁延性：2周2个月。儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期。密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS。母乳喂养患儿继续母乳喂养。治疗宜采用去双糖饮食(ynsh)，可采用去（或低）乳糖配方奶。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。合理用药第四十二页，共四十二页。