医学专题一儿童常见意外伤害.ppt

外科(wik)(wik)简介神农架林区第一人民医院外科是集脑外科、泌尿外科、骨科、普外科为一体的综合科室。现有病床35张，医生7人，护士9人。其中(qzhng)高级1人、中级5人、初级10人。近年来在院领导的大力支持及各乡镇兄弟医院的协助下，科室得到一定发展。除能完成一般常规手术外，新开展了：颅骨钻孔引流术、高血压脑出血血肿清除术、脑外伤开颅减压+血肿清除术；疝无张力修补术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、胆肠吻合术、胃癌根治术、左右半结肠切除术、乳腺癌改良根治术、肝破裂不规则切除及修补术、脾切除术；经耻骨上前列腺摘除术、隐睾下降术、肾切除术；四肢骨折切开内固定术、全髋关节置换术、胸椎腰椎压缩性骨折椎弓根内固定术；肿瘤的化疗等。第一页，共二十八页。儿童常见(chn jin)(chn jin)意外伤害神农架林区第一人民医院(yyun)(yyun)外科李继军第二页，共二十八页。概述(i sh)(i sh)意外伤害是指无意(wy)或无目的造成的损伤和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、坠落、窒息、烧伤、烫伤、动物咬伤等。近年来，我国儿童意外伤害的发生率和死亡率呈上升趋势，已成为0-14岁儿童死亡和致残的主要原因。第三页，共二十八页。烧（烫）伤烧（烫）伤是小儿经常遇到的伤害，多发生于5岁以下的小儿，婴幼儿约占半数以上。日常生活中以烫伤多见，火焰烧伤其次，少数为化学灼伤或电灼伤。烧烫伤多发生在裸露(lul)部位，如头面部，四肢，臀部等。小儿皮肤薄而嫩，同等热力在其身上造成的损伤比成人重。小儿身体小,受伤面积相对比成人大。婴儿细胞外液量按体重比成人大1倍，因此婴儿烧伤后易发生低血容量性休克和酸碱平衡失调及电解质紊乱。婴儿对感染的抵抗力低，创面容易被大小便污染，而发生败血症等合并症。在烧伤48小时后，创面渗出停止而开始回吸收，若输液过多，易发生充血性心力衰竭，肺水肿而使病情恶化。第四页，共二十八页。诊断(zhndun)(zhndun)部位深度面积(min j)例如：头面部浅5%烧（烫）伤第五页，共二十八页。组织(zzh)(zzh)的分层表皮 ：生发层真皮 ：乳头层 网状层皮下组织(pxizzh)筋膜肌肉骨骼 第六页，共二十八页。身体各部位身体各部位(bwi)(bwi)体表面积所占比例的估算体表面积所占比例的估算 身体部位 成人 小儿 头 颈 发 部 3 9+(12-年龄）面 部 3 9X1 (9%)颈 部 3 双上肢 双上臂 7 双前臂 6 9X2(18%)9X2 双 手 5 躯 干 躯干前 13 躯干后 13 9X3 (27%)9X3 会 阴 1 双下肢 双 臀 5 双大腿(dtu)21 9X5 1(46%)9X5 1(12 年龄)双小腿 13 双 足 7第七页，共二十八页。烧伤深度的分度鉴别(jinbi)(jinbi)要点分度 深度 病理 临床表现 愈合过程一度（红斑）达表皮(biop)角质层、局部血管充血、轻度红、肿、热、痛、感觉过敏 23天痊愈、无瘢痕 生发层建在 扩张、渗出 表皮干燥、无水泡二度 浅二度 达真皮浅层、部分 血浆渗出、积于 剧痛、感觉过敏、有水泡、约2周痊愈、不遗留瘢痕（水泡）生发层建在 表皮和真皮之间 泡皮剥脱后可见创面均匀、可有色素沉着 发红、潮湿、水肿明显 深二度 达真皮深层、有 局部组织坏死、感觉较迟钝，可有或无水泡，约34周愈合，有瘢痕 皮肤附件残存 皮下层渗出明显 基底苍白、间有红色斑点、创面 潮湿；拔毛时痛、毛根有正常解 剖结构。数天后若无感染，可出 现网状栓塞血管三度（焦痂）达皮肤全层、有时 皮肤坏死、蛋白 皮肤感觉消失，无弹性、无水泡，经24周后焦痂脱落，形成 可深达皮下组织、凝固、形成焦痂 如皮革状、蜡白、焦黄或碳化；肉芽创面，小面积创面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。数天后若无感染，可出 周围上皮匍行而愈合，遗 现树枝样栓塞血管 留瘢痕；稍大面积者，需要 植皮方能愈合 第八页，共二十八页。治疗(zhlio)(zhlio)原则：把好三关一、创面关二、休克(xik)关三、感染关第九页，共二十八页。.一、创面(chungmin)(chungmin)关1、清创尽快争取在严密消毒(xio d)下进行清创术。方法是：头、面、会阴部烧伤，先剃除毛发，用生理盐水冲洗，去除脱落的表皮，用碘伏消毒(xio d)创面。小的水泡让其自行吸收，水泡完整而较大者用无菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清洁，泡皮未移位者，不必移除，原位覆盖。水泡已破且有明显污染或泡皮已剥脱者，则予剪除。早期创面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶银覆盖。第十页，共二十八页。2、创面处理（1）包扎疗法四肢和躯干的烧伤可采用此疗法。主要目的是使创面得到充分引流，隔绝外源病原菌并保护(boh)创面。一般用碘伏纱布或者外涂湿润烧伤膏，外加棉垫与绷带环形包扎。12天打开更换一次，若有感染迹象，则应打开，根据具体情况进行相应处理。（2）暴露疗法头、面部烧伤可采用此疗法。主要外用药物有：碘伏、湿润烧伤膏、1%的磺胺嘧啶银。第十一页，共二十八页。二、休克(xik)(xik)关1、镇痛、镇静2、补液：每1%面积每千克体重需胶体溶液1ml，电解质溶液1ml（即生理盐水与0.167mol/L乳酸(r sun)钠的2：1溶液），胶体溶液以血浆、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉为主。如果较广较深的烧伤输入全血是必须的，全血与血浆的比例按1：2计算。例如：某患儿2岁，体重12Kg,胸背部、腹部浅-深烧伤面积20%，补液计算方法：2012=240ml，总液体量即240ml胶体+240ml晶体+基础需要量（60-200）12ml。其中基础需要量宜用1/5张液体（即5%葡萄糖4份和生理盐水1份）。第1个24小时的总量的一半应在8小时内输入（840ml)，第2个24小时的继续损失量应为第1天的半量，其代谢过程日需要量仍与第1天差不多。输液过程中严密观察心率、呼吸、血压和尿量，若患儿颜色恢复正常，心跳有力，血压升到90/60mmHg，尿量增多为休克恢复的标志。第十二页，共二十八页。三、感染(gnrn)(gnrn)关烧伤感染的危害性烧伤感染的危害性烧伤感染最常见(chn jin)的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染有关预防感染救治的主攻目标 第十三页，共二十八页。一、防治(fngzh)(fngzh)感染的总体方略（一）抓好三重点休克期复苏(f s)良好开端早期创面处理奠定治疗基础营养支持扶植内功抗力第十四页，共二十八页。（二）控制烧伤感染(gnrn)(gnrn)源头烧伤感染五途径创面(chungmin)胃肠系统呼吸系统静脉泌尿系统第十五页，共二十八页。1、烧伤创面(chungmin)(chungmin)处理烧伤治疗永恒的话题创面一日(y r)不除病人一日不宁治疗一日不停创面切痂“早”字当先第十六页，共二十八页。何时(h sh)(h sh)为早？传统观念：伤后4-5天现在观念(gunnin)：伤后48小时第十七页，共二十八页。剥痂与溶痂相结合剥痂创面植皮易成活成熟一块封闭一块肉芽水肿植皮 高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大(kud)原则：莫让供皮区闲置第十八页，共二十八页。合理(hl)(hl)使用抗生素抗生素是抗感染的重要手段，不是(b shi)唯一的，也不是(b shi)最重要的。烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合”综合治疗体系。不用抗生素不可思议过分强调抗生素的作用不足取抗生素不能“药到菌除”强调综合防治，合理使用第十九页，共二十八页。抗生素的应用(yngyng)(yngyng)原则掌握细菌生态学变化有针对性了解抗菌谱，敏感实验敢上敢停休克期、围手术期全身应用者不外用残余创面、单纯体温、白细胞略增高，毋需应用抗生素抗生素轮回使用，耐药性可能(knng)逆转第二十页，共二十八页。分离(fnl)(fnl)率最高的前三位细菌绿铜假单细胞金黄色葡萄球菌(p to qi jn)不动杆菌其中革兰阳性菌30.8%，革兰阴性菌69.2%第二十一页，共二十八页。如何(rh)(rh)合理使用抗生素基本原则：1、参考细菌(xjn)培养选择敏感抗生素2、清除感染病灶+敏感抗生素=合理有效3、预防用药对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌各一种抗生素G-杆菌：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶G+球菌：头孢硫脒4、入院后监测创面、痂下细菌、痰、血液、静脉导管培养第二十二页，共二十八页。5、选择抗生素优选单一品种多种细菌感染用广谱抗生素起用长期停用的抗生素-“奇兵”作用6、应用时机首次应用5-7天切痂前30分钟，4h追加1次术后2天可停药再次切痂用3天并发感染时根据(gnj)培养再应用7、伴有脓毒症时处理感染源换药、浸浴创面需“抢切”选最强有力的抗生素第二十三页，共二十八页。溺水(n shu)(n shu)一旦上岸应立即进行呼吸，循环状态评估。有心跳无呼吸者，立即清除(qngch)气道的泥沙污物，进行口对口或口对鼻人工呼吸。若呼吸心跳均已停止，应在进行口对口人工呼吸的同时做胸外心脏按压。在整个抢救过程中应注意保护颈部，可采用下颌前推法开放气道。不提倡首先倾水，因可能增加颈椎损害及反流，误吸的机会，延迟心肺复苏开始的时间，边抢救边转送附近医院。如在现场有急救人员，在进行气管插管后转送医院更好。第二十四页，共二十八页。动物(dngw)(dngw)咬伤 动物咬伤主要是犬，猫等动物的咬，抓伤。局部用双氧水或20%的肥皂水清洗后，碘酒，酒精消毒或者(huzh)用碘伏消毒。一般需要注射破伤风类血清或注射TAT。疑有狂犬病感染者应进行抗狂犬病预防注射。伤口局部应开放。第二十五页，共二十八页。外伤(wishng)(wishng)一：皮肤裂伤 、（手）、断指的处理二：骨折 三：头皮血肿四：异物 X线显影 （1）金属异物：铁钉、缝衣针和注射器针头、子弹、小刀等。（2）石英异物：玻璃，砂石等。X线不显影：（1）硬性异物：以竹木刺为主。（2）软性异物：以棉布类为主，感染性强。X线不显影异物有时通过红外线扫描(somio)或窦道造影可以证实。第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结外科简介。婴儿细胞外液量按体重比成人大1倍，因此(ync)婴儿烧伤后易发生低血容量性休克和酸碱平衡失调及电解质紊乱。部位深度面积。小的水泡让其自行吸收，水泡完整而较大者用无菌注射器在低位抽吸。用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌各一种抗生素。如在现场有急救人员，在进行气管插管后转送医院更好。谢谢第二十八页，共二十八页。