医学专题一刘家昌病史书写的内容和技巧(修改).ppt

病史采集(cij)(cij)的内容和技巧淮南市第一(dy)(dy)人民医院刘家昌第一页，共四十七页。医学是一门医学是一门(y mn)(y mn)需要博学的人道的职业需要博学的人道的职业 摘自西氏内科学扉页第二页，共四十七页。优秀(yuxi)(yuxi)临床医生应具备的基本素质良好的医德精湛(jngzhn)的医术行医的艺术第三页，共四十七页。医学模式医学模式(msh)(msh)的转变的转变 生物医学模式生物医学模式(msh)(msh)生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式第四页，共四十七页。问诊的重要性问诊的重要性（一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提“五指(wzh)理论”（二）问诊可为进一步检查提供线索。（三）问诊是了解病情的主要方法。（四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。第五页，共四十七页。通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集(cij)病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。第六页，共四十七页。记住1.患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。2.患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能(knng)是“主观的”。3.应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。第七页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)一、一般项目姓名 工作(gngzu)单位性别 职业年龄 入院日期民族 记录日期婚姻 病史陈诉者及可靠程度地址第八页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)二、主诉（相当于作文题目）指病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者(hunzh)本次就诊的主要原因，一般为患者(hunzh)首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。一般不使用诊断用语。第九页，共四十七页。如：“多食、多饮、多尿1年。”（）“糖尿病史1年。”（）“慢性咳嗽、咳痰、气喘(qchun)10年。”（）“慢性支气管炎病史10年。”（）第十页，共四十七页。对当前无症状表现，依断资料(zlio)和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”“白血病复发1周，要求入院化疗。”“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”第十一页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)（三）三）-现病史现病史 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治(zhnzh)经过的全过程。是病史的精华部分，也是最难写的部分。第十二页，共四十七页。现病史(bn sh)(bn sh)内容1 1、起病情况与患病时间起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；病缓急、起病到就诊或入院的时间；2 2、主要症状的特点主要症状的特点：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位(bwi)(bwi)、性质、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3 3、病因与诱因病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；：发病的有关病因及其诱因；4 4、病情的发展与演变病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；有无新症状出现；第十三页，共四十七页。现病史(bn sh)(bn sh)内容5 5、伴随症状伴随症状：在主要症状的基础：在主要症状的基础(jch)(jch)上有无同时出现上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；阴性症状；6 6、诊治经过诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；及效果等；开始时不要问之前的诊断；开始时不要问之前的诊断；7 7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、病程中的一般情况：起病后的精神状态、体力、饮体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。食、睡眠、体重、大小便等情况。第十四页，共四十七页。病历(bngl)(bngl)示范：COPD急性加重期主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1个月。现病史：患者近20年来反复咳嗽，咳白色黏痰，无咯血，偶有胸闷气短，冬季好发，经常口服阿莫西林。1个月前淋雨受凉后，咳嗽加重，痰量增加，为白色粘液痰，不易咳出，伴呼吸困难，无发热(f r)及下肢浮肿。到当地医院就诊，给予阿莫西林、头孢呋辛1周后气短加重，遂入住我院。病程中患者饮食、睡眠、体重、大小便大致正常。第十五页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)（四）四）-既往史1.过去健康状况及患过的疾病；过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；传染病史及传染病接触史；3.外伤外伤(wishng)及手术史；及手术史；4.预防接种史；预防接种史；5.过敏史。过敏史。第十六页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)(五)-系统回顾系统回顾 头颅五官头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈痛、牙龈(yyn)(yyn)出血、咽喉痛、声音嘶哑史；出血、咽喉痛、声音嘶哑史；呼吸系统呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；第十七页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)-系统回顾 循环系统循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥坐呼吸、血压增高、晕厥(ynju)(ynju)、下肢水肿史；、下肢水肿史；消化系统消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；便、腹痛、便秘、黄染史；泌尿系统泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；量改变、腰痛、水肿史；第十八页，共四十七页。问诊的内容-系统(xtng)(xtng)回顾 造血系统造血系统：有无头晕：有无头晕(tu yn)(tu yn)、乏力、皮肤出血点、瘀斑、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；淋巴结肿大、肝脾肿大史；内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、怕：有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；第十九页，共四十七页。问诊的内容-系统(xtng)(xtng)回顾 肌肉与骨关节系统：肌肉与骨关节系统：有无有无(yu w)(yu w)关节肿、痛、关节畸形、关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；神经系统神经系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。第二十页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)（六）-个人史个人史1.社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活(shnghu)及业余爱好；2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；第二十一页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)-个人史 3.习惯和嗜好习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；品、毒品等；4.4.冶游史冶游史：有无：有无(yu w)(yu w)不洁性交史、有无不洁性交史、有无(yu w)(yu w)患过淋病患过淋病性尿道炎等。性尿道炎等。第二十二页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)（七）七）-婚姻史婚姻史 包括是否包括是否(sh fu)结婚、结婚年龄、配偶健康状结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。况、性生活情况、夫妻关系。第二十三页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)（八）八）-月经史月经史月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。闭经日期、绝经年龄。记录记录(jl)(jl)格式格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）末次月经日期或绝经年龄末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）第二十四页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)（九）九）-生育史生育史 记录格式记录格式(g shi)：足：足-早早-留留-存存“足足”月分娩月分娩-“早早”产产-“留留”产产-“存存”活活第二十五页，共四十七页。问诊的内容(nirng)(nirng)（十）-家族史家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解(lioji)(lioji)非直系亲属有无类似病人。非直系亲属有无类似病人。第二十六页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项1 1、组织安排、组织安排 询问者应做到有目的、有顺序（询问者应做到有目的、有顺序（一般按照一般按照“入院入院记录记录”内容的顺序内容的顺序），医生应该能够主动的控制问诊），医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。的进程，把握全局。对于危重病人在做扼要的问诊和重评估(pn)之后，立即进行抢救，详细的病史与评估(pn)在病情好转后再作补充。第二十七页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项2、“现病史现病史(bn sh)”按照时间顺序问诊按照时间顺序问诊 按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。出现的先后顺序逐一问诊。第二十八页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项3、过渡语言、过渡语言 问诊时用于转换两问诊时用于转换两个话题个话题(hut)的语言，在的语言，在询问者转换话题询问者转换话题(hut)让让患者不易感觉到突然。患者不易感觉到突然。第二十九页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项4 4、注意倾听患者的叙述，不要轻易注意倾听患者的叙述，不要轻易(qng y)(qng y)打断患打断患者的谈话。者的谈话。如患者不停讨论与病情无关的问题时，询如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来病史线索上来。第三十页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项5、问题、问题(wnt)类型类型一般性问题一般性问题（开放性问题）：（开放性问题）：常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，“你感觉有什么你感觉有什么你感觉有什么你感觉有什么(shn me)(shn me)不适？不适？不适？不适？”特殊性问题特殊性问题（封闭性问题）（封闭性问题）（封闭性问题）（封闭性问题）用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，进一步询问或进一步询问或明确症状的特点，明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？”第三十一页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)！问诊开始阶段应多问“开放性的问题(wnt)”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。第三十二页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项5.应避免的提问(twn)方式诱导性提问：诱导性提问：诱导性提问：诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，的提问方式，的提问方式，的提问方式，“你的胸痛你的胸痛你的胸痛你的胸痛(xin(xin tn tn)放射到背部吗？放射到背部吗？放射到背部吗？放射到背部吗？”。连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。不容患者逐一回答问题。责难性提问：责难性提问：责难性提问：责难性提问：可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理的提问方式，的提问方式，的提问方式，的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？”。第三十三页，共四十七页。您大便您大便(dbin)(dbin)发黑吗？发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是您大便是(bin sh)什么颜色的？什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？第三十四页，共四十七页。问诊的技巧及注意事项6、重复(chngf)(chngf)提问无计划、无目的的重复提无计划、无目的的重复提问问(twn)可能延误采集病史可能延误采集病史的时间，也会使患者反感；的时间，也会使患者反感；为核实患者提供的重要为核实患者提供的重要(zhngyo)病史资料，病史资料，允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问。必要时可采取反问或解释等必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问。第三十五页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项7 7、避免医学术语、避免医学术语 必须根据患者必须根据患者(hunzh)(hunzh)的的文化程度及理解水平，使文化程度及理解水平，使用患者用患者(hunzh)(hunzh)易懂的语言进易懂的语言进行提问和交流。行提问和交流。第三十六页，共四十七页。问诊的技巧(jqio)(jqio)及注意事项8、仪表和礼节9、友善的言语(yny)、举止10、鼓励与“共情”第三十七页，共四十七页。问诊示范(shfn)第三十八页，共四十七页。医生：您哪儿不舒服？患者：发烧(f sho)（感染？肿瘤？风湿病？功能热？药物热？）医生：发烧多长时间了？患者：3天（病毒感染？）或1个月了（基本排除病毒感染）医生：体温最高多少度？患者：39度（急性感染？）或37.5度（功能热或结核菌感染）第三十九页，共四十七页。医生：发热前感到怕冷、发抖吗？患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？）医生：还有哪儿不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黄痰多（肺部感染？）医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题(wnt)）患者：没有了。医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题）患者：手关节疼（风湿病？）第四十页，共四十七页。医生：以前做过什么检查吗？患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统 肿瘤？）医生：治疗过吗？患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能性 小？今后抗炎治疗避免使用以上药物）医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？）有药物过敏吗？（必问）饮食怎样？（消化系统(xiohu xtng)疾病？加强营养支持）.第四十一页，共四十七页。临床诊断思维的基本临床诊断思维的基本(jbn)(jbn)原则原则“一元论一元论”原则原则先考虑常见病，后考虑少见病。先考虑常见病，后考虑少见病。首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则“Step by step”新型临床思维新型临床思维(swi)模式模式第四十二页，共四十七页。复习思考题复习思考题 1 什么叫主诉？什么叫主诉？2 现病史包括现病史包括(boku)哪些内容？哪些内容？3 问诊的主要内容有哪些？问诊的主要内容有哪些？4 既往史包括哪些内容？既往史包括哪些内容？第四十三页，共四十七页。一、一、A A型题型题1 1、下列哪项属现病史内容（）、下列哪项属现病史内容（）A A、社会经历、社会经历B B、职业及工作条件、职业及工作条件 C C、习惯、嗜好、习惯、嗜好D D、生育、生育 E E、诊疗经过、诊疗经过2 2、下列哪项属于既往史（）、下列哪项属于既往史（）A A、病因、病因(bngyn)(bngyn)与诱因与诱因 B B、预防注射、预防注射 C C、诊疗经过、诊疗经过 D D、工业毒物接触史、工业毒物接触史 E E、生活习惯、生活习惯3 3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（）、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（）A A、患者感受最主要的痛苦、患者感受最主要的痛苦 B B、最明显的症状或体征、最明显的症状或体征 C C、本次就诊最主要的原因、本次就诊最主要的原因 D D、主要症状加其持续时间、主要症状加其持续时间 E E、医生对患者的诊断用语、医生对患者的诊断用语第四十四页，共四十七页。二、二、X X型题型题4 4、下列哪些属现病史内容（）、下列哪些属现病史内容（）A A、预防接种史、预防接种史B B、起病的情况与患病的时间、起病的情况与患病的时间C C、主要症状的特点、主要症状的特点D D、病因与诱因、病因与诱因 E E、手术外伤史、手术外伤史5 5、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（）、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（）A A、咽痛、发热、咽痛、发热2 2天天 B B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力(f l)(f l)3 3天天C C、活动后心悸、气促、活动后心悸、气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1010天天D D、患糖尿病、患糖尿病1 1年，多饮多尿多食，消瘦明显年，多饮多尿多食，消瘦明显2 2个月个月E E、头昏头痛、头昏头痛3 3年，右侧肢体无力年，右侧肢体无力1 1小时小时第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结病史采集的内容和技巧。生物心理社会医学模式。患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。3、病因与诱因：发病的有关(yugun)病因及其诱因。4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。或37.5度（功能热或结核菌感染）。先考虑常见病，后考虑少见病第四十七页，共四十七页。