医学专题一外科营养详解.ppt

外科(wik)营养Surgicalnutrition济南市中心医院烧伤科副主任(zhrn)主任医师山东大学临床医学院教授硕士研究生导师张科验第一页，共七十二页。目的(md)要求熟悉(shx)人体基本的能量储备与需要熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需求掌握肠外营养的适应症、方法与并发症掌握肠内营养的适应症、方法与并发症第二页，共七十二页。机体的正常代谢及良好(lingho)的营养状态，是维护生命活动的重要保证。营养支持治疗已成为危重病人不可缺少的重要内容。营养支持分肠外及肠内。营养不良主要表现是功能和生化紊乱及躯体消耗.第三页，共七十二页。临床营养临床营养临床营养临床营养(yngyng)(yngyng)支持的必要性支持的必要性支持的必要性支持的必要性营养不良营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉肌肉(瘦体瘦体)组织减少组织减少 VO2增加增加呼吸呼吸(hx)功能障碍功能障碍(无力无力)CO2产生增加产生增加免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高伤口愈合不良伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩黏膜萎缩 血脂廓清障碍血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降组织蛋白质合成下降 不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节(tioji)不仅是支持,而且是治疗第四页，共七十二页。促进促进促进促进(cj(cjn)n)病人病人病人病人康复康复康复康复临床营养临床营养临床营养临床营养(yngyng)(yngyng)支持的目的支持的目的支持的目的支持的目的维维维维持持持持氮氮氮氮平平平平衡衡衡衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体(lean body mass)(lean body mass)维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构维维维维持持持持机机机机体体体体内内内内环环环环境境境境的的的的稳定（内稳态）稳定（内稳态）稳定（内稳态）稳定（内稳态）第五页，共七十二页。1968年，比Dudrick与Wilmore提出的“静脉高营养（IntravenousByperalimentation）”在临床实施后，外科(wik)营养出现了一个转折点。我国在20世纪70年代初即引进外科(wik)营养支持的方法应用于临床，但直至80年代后期始得以较广泛地在临床推广应用。第六页，共七十二页。更新陈旧(chnji)输血观念一、更新全血比较“全”的旧观念：不可能用一种(yzhn)保存液在4条件下对血液中各种有效成分都起保存作用。血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红细胞存活率超过70%的保存天数。二、更新新鲜血比保存血好的旧观念：新鲜血只是一种相对的概念。三、更新急性出血需要补充全血旧观念：当务之急是补充血容量。四、更新输血对病人好处多，害处少旧观念：第七页，共七十二页。更新输血对病人好处多，害处更新输血对病人好处多，害处(hi chu)少旧观念：少旧观念：(一）输全血起不到预防血细胞减少的作用：1、人体有维持血液生理平衡的功能；2、不相容的血液成分将迅速破坏。（二）输全血不能增强机体抵抗力：1、全血中的免疫球蛋白含量低；2、全血中的抗体含量少；3、静注丙球有增强抵抗力的作用。（三）输全血解决不了营养问题。（四）输全血或血浆不能促进伤口(shngku)愈合。第八页，共七十二页。（五）全血、血浆白蛋白不宜当营养品使用：1、白蛋白在体内半存留期太长；2、氨基酸释放缓慢；3、主要氨基酸（如色氨酸）含量低；口服食品或胃肠外营养疗法效果好；5、全血或血浆当营养品使用冒风险。（六）小量多次输血无刺激造血作用。（七）不宜输安慰血、“人情血”、“营养血”和“保险血”：1、输血传播肝炎和其它疾病时有发生；2、丙肝和爱滋病抗体产生前有窗口期“；3、同型输血实际上输的是异型血（血型复杂）；4、输血可产生同种免疫；5、输血不良反应十分常见；6、非那根和地塞米松预防输血反应的疗效(lioxio)未能证实；7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。第九页，共七十二页。第一节人体的基本营养(yngyng)代谢一、蛋白质及氨基酸代谢：氨基酸是蛋白质的基本(jbn)单位。分必需和非必需。非必需中的一些在体内合成率很低，机体需要时需体外补充条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸。谷氨酰胺：是肠黏膜细胞合成代谢提供底物，促进细胞增殖；参与抗氧化剂谷胱甘肽。精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白合成。支链氨基酸：属必需。亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。BCAA可与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障;在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,补充BCAA与、有利于代谢.第十页，共七十二页。影响蛋白质合成的因素：氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等。影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等，许多细胞因子，如白介素-1及6、肿瘤坏死(huis)因子。提供热量对于蛋白质合成极为重要。应激、创伤蛋白质需要量增加。第十一页，共七十二页。二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源仓库(cngk)。机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE男：66.5+13.7W+5.0H-6.8A女：655.1+9.56W+1.85H-4.68AW体重(kg)H身高(cm)A年龄BEE扣去10%就是实际静息能量消耗REE机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水化合物和脂肪.在营养支持时,非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为100-150:1第十二页，共七十二页。现在(xinzi)外科营养1.营养支持(zhch);2.代谢支持;3.营养调理:生长激素.4.免疫营养:谷氨酰胺、精氨酸、n3脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纤维等。5.生态免疫营养:益生菌,乳酸杆菌、双歧菌，第十三页，共七十二页。三、营养状态的评定：1、体重变化：低于15%。反映营养状态,应排除脱水或水肿的影响。2、三头肌皮皱厚度：测定体脂储备的。连线中点处皮肤及皮下脂肪折叠厚度,以毫米示.3、上臂周径测定：反映全身肌肉及脂肪。肩峰(jinfn)和尺骨鹰嘴连线中点的上臂周径,以厘米示.4、三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量。5、内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白浓度测定。6、淋巴细胞记数：反映机体免疫状态。7、氮平衡试验：24小时总旦丧失量（g）=24小时尿内尿素氮（g）+3g（尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮）24小时摄入氮量=蛋白质摄入量（g）6.25。第十四页，共七十二页。四、外科病人的营养补充：补给途径：肠内和肠外。按下列选择。1、消化道功能正常，口服为主，必要时肠外补部分(bfen)热量、水和电解质；2、昏迷或不能进食，可管饲；3、口服或管饲困难或仍难提高营养，可肠外营养。第十五页，共七十二页。第二节饥饿、创伤(chungshng)后的代谢变化一、饥饿时的代谢变化：减少(jinsho)活动和降低基础代谢率。动用自身的营养储备。1、内分泌及的代谢变化：饥饿时血糖胰岛素，胰高糖素、生长激素加速糖原分解。饥饿延长促使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生，糖的生成；消耗机体蛋白质。饥饿时，体内脂肪水解，为最主要能源。2、机体组成的改变：水分丢失，大量脂肪分解。蛋白质不可避免分解，组织、器官重量减轻，功能下降。第十六页，共七十二页。二、创伤、感染后的代谢变化：1、神经、内分泌反应：外周刺激下丘脑神经、内分泌反应交感神经兴奋，胰岛素，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素。2、机体代谢变化：抗利尿激素及醛固酮作用，水钠潴留，以保存血容量。创伤糖的利用下降(xijing)，高血糖；蛋白质分解增加，负氮平衡；糖异生活跃，脂肪分解增加。第十七页，共七十二页。第三节肠内营养(yngyng)第十八页，共七十二页。肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)历史历史历史历史1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入(jnr)平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展第十九页，共七十二页。对肠功能对肠功能对肠功能对肠功能(gngnng)(gngnng)有重新认识有重新认识有重新认识有重新认识1980s Alexender 烧伤病人的肠源性感染(gnrn)Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterial translocation第二十页，共七十二页。一、适应症：凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者首选。1、胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者：昏迷、大面积烧伤。2、胃肠道功能不良者：消化道瘘、短肠综合征。3、胃肠道功能基本(jbn)正常但其他脏器功能不良者：糖尿病、肝肾衰竭。第二十一页，共七十二页。二、肠内营养的优点：1、符合生理；2、肝可发挥解毒作用；3、保护肠屏障功能；4、有利于其代谢(dixi)及增生；5、无严重并发症。第二十二页，共七十二页。三、肠内营养制剂：粉剂及溶剂。最终浓度24%，可供能量1kcal/kg。1、以整蛋白为主的：洛蛋白或大豆蛋白。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的：适合胃肠道消化(xiohu)、吸收不良者。四、肠内营养的实施：需导管输入，最常用鼻饲。输入应缓慢、匀速，常用输液泵控制。避免一次大量推注。适当加温。第二十三页，共七十二页。经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食(shnsh)(shnsh)的分类的分类的分类的分类要素(yos)膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳第二十四页，共七十二页。非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）整蛋白(dnbi)为氮源的非要素膳 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方匀浆膳经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食(shnsh)(shnsh)的分类的分类的分类的分类第二十五页，共七十二页。组件(z jin)膳(module diet)蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食(shnsh)(shnsh)的分类的分类的分类的分类第二十六页，共七十二页。特殊应用特殊应用特殊应用特殊应用(yngyng)(yngyng)膳食膳食膳食膳食(Medicalfood,disease-specificproducts)婴儿用膳食肝功能障碍用膳食肺疾患(jhun)用膳食创伤用膳食第二十七页，共七十二页。特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)应用膳食应用膳食应用膳食应用膳食先天性氨基酸代谢缺陷(quxin)症专用膳治疗苯丙酮尿症治疗槭糖尿症治疗组氨酸血症治疗酪氨酸血症治疗高胱氨酸尿症第二十八页，共七十二页。肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)应用准则应用准则应用准则应用准则“When the gut works,and can be used safely,use it”第二十九页，共七十二页。肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的重要性的重要性的重要性的重要性“当肠道有功能时，就应当当肠道有功能时，就应当(yngdng)利用利用它它”第三十页，共七十二页。经肠营养经肠营养经肠营养经肠营养(yngyng)(yngyng)用膳食的性质用膳食的性质用膳食的性质用膳食的性质渗透压等渗 550pH值4-7 3.5 延缓胃排空(pi kn)，降低胃蠕动溶解度氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪 溶液溶液多聚体、可溶性淀粉、高脂肪多聚体、可溶性淀粉、高脂肪 混悬液混悬液第三十一页，共七十二页。鼻肠管喂养鼻肠管喂养鼻肠管喂养鼻肠管喂养(wiyng)(wiyng)方案方案方案方案营养营养(yngyng)(yngyng)评定评定维持维持(wich)(wich)治疗治疗补充治疗补充治疗胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用经肠营养经肠营养可可 以以不不 能能肠外营养肠外营养第三十二页，共七十二页。经肠营养经肠营养经肠营养经肠营养(yngyng)(yngyng)用膳食选择标准用膳食选择标准用膳食选择标准用膳食选择标准病人年龄 1年 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类(水解蛋白)为氮源的配方显著(xinzh)低下 结晶氨基酸为氮源的配方第三十三页，共七十二页。经肠营养用膳食选择经肠营养用膳食选择经肠营养用膳食选择经肠营养用膳食选择(xunz)(xunz)标准标准标准标准蛋白质变应性对牛奶有变应性 大豆蛋白为氮源的配方对牛奶、大豆有变应性牛心肌蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性 氨基酸或肽类为氮源的配方脂肪吸收情况脂肪泻 以MCT为脂肪来源(liyun)注意FFA、酮体第三十四页，共七十二页。对糖耐受的情况乳糖不耐受无乳糖、玉米淀粉(dinfn)蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖单糖不耐受低聚糖病人疾病状况 根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食经肠营养用膳食(shnsh)(shnsh)选择标准选择标准选择标准选择标准第三十五页，共七十二页。营养支持开始营养支持开始营养支持开始营养支持开始(kish)(kish)的时间的时间的时间的时间早期(zoq)营养？应应应应 激激激激水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定营养支持营养支持营养支持营养支持24 48h24 48h第三十六页，共七十二页。肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)投给方法投给方法投给方法投给方法口服(kuf)分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）第三十七页，共七十二页。管饲途径管饲途径管饲途径管饲途径(tjng)(tjng)鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口手术手术(shush)(shush)，经皮胃镜造口，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)(PEJ)腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口第三十八页，共七十二页。经肠营养经肠营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)肠吸收肠吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)状况状况较差较差良好良好(li(li(li(li ngho)ngho)ngho)ngho)要素膳要素膳整蛋白膳整蛋白膳管饲管饲 6w肠造口肠造口是是否否鼻肠管鼻肠管第三十九页，共七十二页。管饲喂养管饲喂养(wiyng)误食可能误食可能(knng)有有否否鼻十二指肠鼻十二指肠(sh rzhchng)管管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适量营养供给是否适量继继 续续可可 以以不不 足足加肠外营养加肠外营养第四十页，共七十二页。影响影响影响影响(yngxing)(yngxing)肠内营养耐受性的因肠内营养耐受性的因肠内营养耐受性的因肠内营养耐受性的因素素素素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪(zhfng)或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌第四十一页，共七十二页。肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)方法方法方法方法口服鼻胃管鼻空肠管空肠(kngchng)穿刺造口术空肠置管造口术PEG经瘘口置管肠内营养第四十二页，共七十二页。为实施(shsh)肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持方支持方支持方支持方法法法法第四十三页，共七十二页。肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持方法支持方法支持方法支持方法肠内营养无法满足(mnz)身体营养需要量时，可用肠外营养进行补充第四十四页，共七十二页。五、并发症的防治：1、误吸：吸入性肺炎。预防：30半卧位，胃潴留暂停(zntn)。2、腹胀、腹泻：与输入速度及溶液浓度有关。第四十五页，共七十二页。第四节肠外营养(yngyng)第四十六页，共七十二页。肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)(parenteral(parenteral nutrition)nutrition)1968年以前，肠外营养不能满足临床病人 的营养需要1968年 Dudrick,Wilmore 倡导了“Intravenous Hyperalimentation”1970s 肠外营养狂热期1980s 肠外营养疑惑(yhu)期 并发症1990s 肠外营养进入合理使用第四十七页，共七十二页。一、适应症：不能或不宜经口摄食(shsh)超过5-7天的病人。1、不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短。2、癌肿术前后、放化疗胃肠道反应过重。3、严重烧伤和严重感染。4、消化道需要休息或消化不良：溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻。5、特殊病人：坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭。第四十八页，共七十二页。二、肠外营养制剂：（一）葡萄糖：已不单一用。优点：1、来源丰富、价格低廉；2、方便-监测血尿糖。缺点：1、高渗对血管刺激大；2、机体利用有限，过快或过量致高血糖；3、多余的糖转化为脂肪沉积在器官。（二）脂肪乳剂(rj)：安全无毒。输注要慢。分长链及短链甘油三酯。第四十九页，共七十二页。脂肪制剂(zhj)的发展1.长链腹肪乳剂含1218个碳原子的长链甘油三酯（LCT）。其优点：含能量高，氧化1g脂肪提供37.62KJ（9kcal）能量，输入较少水分的情况下就可供给较多的能量。提供人体必需脂肪酸和甘油三酣，维持人体脂肪组织的恒定，防止单用糖类进行(jnxng)肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏症。等渗液体，可用于周围静脉营养。作为脂溶性维生素的溶剂和载体。无利尿作用，亦不自尿和粪中排出。第五十页，共七十二页。2.中、长链脂肪乳剂中链甘油三酯（MCT）含810个破原子，易氧化，较少沉积在脂肪组织中，进入线粒体不需要生物氧化酶系统携带，易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶和肝内脂酶水解。由于MCT不含必需脂肪酸，MCT在临床应用中应与LCT同时输注，以满足机体对必需脂肪酸的需要。目前临床应用的MCTLCT乳剂的比值多为1：1，系MCT与LCT的物理混合剂。从严格意义上说，此物理混合乳剂涉及两种不同脂肪的代谢，两种成分的代谢中有相互作用的干扰，且有MCT的优先水解，致乳化颗粒在脂肪分解过程中富含LCT，进而MCT对LCT的氧化有阻碍作用。3.结构脂肪乳剂为了优化肠外及肠内营养中的脂肪模式，特别是有利于危重病人的蛋白质合成而不影响肝和肺的功能，同时不损害机体的防御功能，近年来开始进行结构脂肪（StructuredLipid，SL）的研究。SL由结合于同一甘油骨架上不同脂肪酸组成，其产生首先为纯MC他和LCT的混合。在催化剂条件下加热水解为游离脂肪酸（FFA），随后FFA随机再酯化成混合的甘油三酯分子。现有资料表明，这些含MCT、LCT的结构脂肪乳剂与物理混合的乳剂相比，对烧伤及创伤动物模型的代谢应激更为有益。目前已有将SL用于术后病人的耐受报告(bogo)。为了将甘油三酯的节氮作用与鱼油的抗炎作用结合，已有将不同比例MCT、LCT和鱼油酯化产生的结构脂肪用于肠外及肠内营养的动物实验及临床应用报道。第五十一页，共七十二页。4.短链脂肪酸制剂短链脂肪酸（SCFA）由结肠内食物碳水化台物和非纤维多糖经细菌发酵产生。SCFA的83由乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐组成，三者问恒定的摩尔比例为6D：25：15。由大肠吸收的SCFA部分由粘摸细胞代谢，SCFA对大、小肠粘膜有营养作用，特别是丁酸盐被认为是结肠细胞的主要氧化能源。在SCFA的作用机制中，提供能量亦是途径之一，乙酸供能14.2KJg（3.4kcalg），丙酸20.9KJg（5kcalg），丁酸25.1KJg（6kcaJg）。目前SCFA尚处于动物实验(shyn)和临床试用阶段，在动物实验(shyn)中多用其钠盐，临床上系通过提供可溶性纤维，经肠道内细菌代谢产生SCFA。5.n3、n6脂肪酸制剂聚不饱和脂肪酸（PUFA）可分为n3和n6两类。亚油酸是n6PUFA的一种，而亚麻酸属于n3PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可贮存于脂肪酸或进一步去饱和，延长为各种长链PUFA，选择性进入细胞。一些与休克、感染及器官衰竭有关的炎症介质包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是n6PUFA的代谢产物。n3PUFA经去饱和及延长成廿烷五烯酸（EPA），EPA是合成另一类效能不高的花生酸系（前列腺素系列3和白三烯系列5）的前体，这些生化介质有对抗和阻止由n6PUFA产生花生酸的作用。因此，增加外源性n3PUFA如鱼油，可更好地调节花生酸的产生，有促进免疫功能，减弱急、慢性炎症反应的作用。第五十二页，共七十二页。（三）复合氨基酸溶液：唯一氮源。1、平衡氨基酸：含EAA8种，NEAA8-12种。2、特殊氨基酸：专用(zhunyng)不同疾病。第五十三页，共七十二页。氨基酸制剂(zhj)的发展1.平衡型氨基酸以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当，称之为平衡型氨基酸液。在临床应用时，应考虑氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足病人的需要，混合液中必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，各种必需氨基酸之间的量应符合国际公认的模式。随着对机体氨基酸代谢的研究深入，非必需氨基酸的重要性亦日益被认识。氨基酸制剂的组分已由仅含8种必需氨基酸、2种半必需氨基酸及1种价格便宜的作为合成非必需氨基酸氮源的甘氨酸等11种制剂，增加至含14、17、18和20种氨基酸的制剂。氨基酸成分的增加，可使血液中游离氨基酸水平降低，尿中排出更少，即转化(zhunhu)利用更充分。目前，国产的营养型氨基酸制剂比较多，氨基酸的浓度有3、5、7、8.5、10和12等。较广范围的浓度选择，使营养制剂混合后输入适合病人的个体需要。高浓度制剂适用于需要大量氨基酸补给及需要限制液体摄入量的病人。第五十四页，共七十二页。2.非平衡型氨基酸（1）创伤、感染支链氨基酸（BCAA）和谷氨酰胺（Gln）均被认为应在机体分解代谢时应用。给应激病人输注含较高BCAA的复方氨基酸制剂有下述优点：补充外源性BCAA，减少肌肉的分解。促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体从手术创伤中恢复。BCAA能在肝外组织中代谢供能，既有节氮的效应，又不增加肝脏负担。由于平衡型氨基酸制剂中已有高达23的BCAA，通常能较好地满足应激病人的需要，但对于合并有肝功能不全的病人，应用的氨基酸制剂则宜在平衡的基础上增加BCAA的比例。目前认为，含45BCAA的复方氨基酸液对这类病人有较好的节氮与蛋白质合成的效果。Gln对免疫系统的各个组成部分均有作用。血浆Gln除来源于小肠对食物蛋白的吸收，体内很多组织能够合成。释放Gln，其中最重要的是骨伤肌。严重创伤、大手术、脓毒症时，机体蛋白质分解产物除了为糖异生和肝合成蛋白质提供前体外，还通过维持肌肉内的有效氨基酸池，为肌肉合成Gln提供氮源。在应激状态下，单纯改善机体的氮平衡，而不维持血浆Gln浓度，可能(knng)是没有价值的，甚至可能(knng)损害机体的免疫系统，不利于病人的康复。通过特殊的营养支持以增加肌肉和血浆Gln的浓度，改善机体应激时的免疫抑制状态，是免疫营养的重要内容。第五十五页，共七十二页。（2）肿瘤营养支持是肿瘤围手术期、放疗及化疗时的重要辅助疗法之一。但营养支持提供给机体营养物质的同时，也可能促进肿瘤细胞的生长。近年的研究证实，缺乏甲硫氨酸的营养支持可抑制肿瘤生长，将不含甲硫氨酸的营养物质用于肝细胞肿瘤模型大鼠，结果发现，无甲硫氨酸营养可通过促进肿瘤蛋白质分解而达到抑制肿瘤生长的作用。缺乏甲硫氨酸的氨基酸液AO90和5氟脲嘧啶对荷瘤鼠和临床胃肠道肿瘤病人有抗肿瘤协同作用。（3）肾脏疾病大部分肾哀病人有肌肉消耗、负氮平衡和蛋白质代谢紊乱，需要营养支持。以往多供给以含必需氨基酸为主的氨基酸液，随着对机体蛋白合成代谢的研究及血液透析技术的发展，现在认为对肾衰病人进行营养支持，应由含必需及非必需氨基酸的平衡氨基酸液作为氮源，每日蛋白质供给量为1.01.5gkg，尿毒症影响蛋白质合成，因此氮的输入应在尿毒症症状适当控制后开始。（4）小儿用氨基酸制剂婴幼儿营养贮存量少，机体代谢旺盛，对营养需要量大，而体内酶系统尚未完全成熟，营养支持不仅要满足(mnz)能量及细胞组织更新的需要，而且要供给身体发育的需要。因此，除了成人的8种必需氨基酸外，精氨酸、酪氨酸、组氨酸、赖氨酸及胱氨酸对儿童也是必需氨基酸。小儿用的制剂要求氨基酸种类齐全、量大、必需氨基酸量高（40）。目前国内外均有小儿用氨基酸制剂。第五十六页，共七十二页。（四）电解质：Na、K、Cl、Ga、Mg。（五）维生素：水溶性及脂溶性。（六）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘等。（七）生长激素(shnchnjs)：促合成。第五十七页，共七十二页。三、全肠外营养所用的营养液要求：1、一般每日供氮0.2-0.24g/kg体重，热量40-45kcal/kg。2、氮（g）和热量之比为1：150-200kcal。3、含有适量的电解质、维生素和微量元素。4、钾与氮比例5mmol：1g，镁与氮比例1mol：1g，磷量为每1000kcal供5-8mol。5、氨基酸和葡萄糖同时滴注。保证充分利用。6、定期补充(bchng)脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。7、补充胰岛素以防高血糖。胰岛素：糖1u：8-10g.8、必需和非必需氨基酸1：2。9、各种营养素3L袋内混合-输注最合理。配制要无菌。第五十八页，共七十二页。第五十九页，共七十二页。全营养混合液的基本(jbn)组成全量配方mlkcalN(g)25%葡萄糖1000100020%脂肪乳剂25050010%葡萄糖5002005%糖盐水500100复方氨基酸10009.4合计325018009.4第六十页，共七十二页。四、肠外营养(yngyng)的输入途径 一、周围静脉一、周围静脉一、周围静脉一、周围静脉:适于用量小，不超过2周简便简便安全安全静脉炎静脉炎反复穿刺反复穿刺流量小流量小二、经周围静脉中心静脉插管二、经周围静脉中心静脉插管二、经周围静脉中心静脉插管二、经周围静脉中心静脉插管（PICCPICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用(x yn)输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症第六十一页，共七十二页。五、并发症：（一）技术性：1、穿刺（1）肺损伤；（2）血管(xugun)损伤；（3）神经或胸导管损伤。2、空气栓塞：最严重。可穿刺过程、液体走空或导管接头脱开。第六十二页，共七十二页。（二）代谢性：1、补充不足所致：（1）血清电解质紊乱；（2）微量元素缺乏；（3）必需脂肪酸缺乏。2、糖代谢紊乱所致：（1）低血糖及高血糖；（2）肝功能损害(snhi)：主要葡萄糖的超负荷脂肪变。3、肠外营养本身引起的并发症：（1）胆囊内胆泥和结石形成：消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩等肠激素分泌减少。预防早进食。（2）胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、全肠外营养（TPN）缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗，肠屏障受损细菌移位。（3）肠屏障功能减退：缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏。第六十三页，共七十二页。肠外营养(yngyng)支持营养(yngyng)基质胃肠激素(js)、生长因子消化液分泌胃肠粘膜萎缩肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持对胃肠粘膜的影响第六十四页，共七十二页。长期(chngq)禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血症等肠萎缩肠萎缩肠萎缩肠萎缩(wi su)(wi su)和屏障功能障碍和屏障功能障碍和屏障功能障碍和屏障功能障碍第六十五页，共七十二页。肠屏障肠屏障肠屏障肠屏障(pngzhng)(pngzhng)功能功能功能功能(Gutbarrierfunction)(Gutbarrierfunction)化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer细胞机械(jxi)屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌第六十六页，共七十二页。（三）感染性并发症：主要是导管性脓毒症。预防措施：1、放置严格(yng)无菌；2、避免中心静脉多用途使用；3、全封闭输液系统；4、定期导管护理。第六十七页，共七十二页。六、肠外营养的监测：1、全身情况：2、血清电解质、血糖及血气分析3、肝肾功能(gngnng)测定4、营养指标第六十八页，共七十二页。合理的营养支持方法的选择(xunz)原则1.PN（肠外）与EN(肠内）两者之间应优先(yuxin)选用EN；.经周围静脉与中心静脉PN两者之间应优先选用经周围静脉PN；.EN不足时可用PN加强；.营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用PN；.需较长时间营养支持者应设法用PN第六十九页，共七十二页。、新世纪趋势(qsh)临床营养向肠内营养支持(zhch)方式转化。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到药物治疗的作用，而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的作用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养支持。第七十页，共七十二页。展望(zhnwng)营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩大。营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要治疗措施之一。疾病的代谢紊乱将得到重视并进入分子(fnz)水平的研究。代谢调理的措施将得到进一步的深入研究。细胞代谢的维护将是营养支持的重点。第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结外科营养Surgical nutrition。维持机体内环境的稳定（内稳态）。不可能用一种保存液在4条件下对血液中各种有效成分都起保存作用。血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红细胞存活率超过70%的保存天数。饥饿时血糖胰岛素，胰高糖素、生长激素加速糖原分解。1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）。3、严重烧伤和严重感染。营养支持(zhch)在临床治疗学应用范围将进一步扩大第七十二页，共七十二页。