医学专题一多重耐药菌监测.ppt

多重耐药菌监测(jin c)(jin c)及防控措施第一页，共六十七页。为什么对多重耐药菌进行(jnxng)(jnxng)监测?n n近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要(zhngyo)(zhngyo)病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离.第二页，共六十七页。多重耐药菌的流行(lixng)(lixng)状况 n n我国细菌耐药监测研究结果，我国细菌耐药监测研究结果，1998199919981999年我国年我国9 9个个地区地区1313家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）引起感染发）引起感染发生率分别生率分别(fnbi)(fnbi)为为27.55%27.55%和和15.67%15.67%。20012001年报道，年报道，社区感染和院内感染中由社区感染和院内感染中由MRSAMRSA引起的发生率分别为引起的发生率分别为21.84%21.84%和和81.82%.81.82%.而而MRSEMRSE引起的感染发生率分别引起的感染发生率分别为为15.57%15.57%和和41.67%41.67%。细菌耐药性流行的形势日趋。细菌耐药性流行的形势日趋严峻。严峻。第三页，共六十七页。什么(shn me)(shn me)是MDR？n nMDRMDR（多重耐药）（多重耐药）（多重耐药）（多重耐药）5/75/7n n指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的福平）等在内的福平）等在内的福平）等在内的7 7类抗生素中的至少类抗生素中的至少类抗生素中的至少类抗生素中的至少5 5类耐药。类耐药。类耐药。类耐药。n nPDRPDR（泛耐药）（泛耐药）（泛耐药）（泛耐药）7/77/7n n指细菌除对粘菌指细菌除对粘菌指细菌除对粘菌指细菌除对粘菌(zhn jn)(zhn jn)素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7 7类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，PDRPDR是是是是MDRMDR中的特殊类型。中的特殊类型。中的特殊类型。中的特殊类型。第四页，共六十七页。哪些细菌(xjn)(xjn)容易发生MDR？非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌大肠埃希大肠埃希菌菌MRSAMRSA第五页，共六十七页。过去过去(guq)(guq)(guq)(guq)近近7070年细菌耐药性的年细菌耐药性的三个变化趋势三个变化趋势n n19401960,青霉素时代青霉素时代：解决了链球：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药耐药n n70年代年代头孢菌素时代头孢菌素时代：革兰阴性菌，：革兰阴性菌，包括包括(boku)(boku)铜绿假单胞菌的耐药铜绿假单胞菌的耐药n n90年代年代万古霉素时代万古霉素时代：革兰阳性菌耐：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加萄球菌的感染增加第六页，共六十七页。面临面临(minlng)(minlng)(minlng)(minlng)三大耐药问三大耐药问题题n n革兰阴性杆菌中的革兰阴性杆菌中的-内酰胺酶问题，特别内酰胺酶问题，特别(tbi)(tbi)是是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题酶所致耐药问题n nMRSA的继续增加，并出现首先发生在肠的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题素问题n n其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药第七页，共六十七页。卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染(gnrn)(gnrn)控制工作的通知卫办医发 2008 130 号n n一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理n n二、建立和完善二、建立和完善(wnshn)(wnshn)对多重耐药菌的监测对多重耐药菌的监测 MRSAMRSA、VRE VRE、ESBLs ESBLs、多、多重耐药的鲍曼不动杆菌重耐药的鲍曼不动杆菌n n三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播n n（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生n n（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施n n（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程n n（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理n n四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用n n五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训n n六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管n n 二八年六月二十七日二八年六月二十七日第八页，共六十七页。耐药菌增加耐药菌增加(zngji)(zngji)的原因的原因n n耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变变(j yn t bin)(j yn t bin)及耐药基因转移的耐药菌进行了及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选筛选n n耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播播第九页，共六十七页。耐药是选择(xunz)(xunz)出来的敏感菌落中存在敏感菌落中存在着自着自发(zf)的突的突变菌株菌株药物治物治疗Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治予抗菌治疗后，后，因因为敏感菌株的敏感菌株的相相继死亡，突死亡，突变菌株被菌株被选择出来出来在治在治疗过程中程中耐耐药成成为临床床表表现耐耐药的克隆的克隆在在过去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生中生长第十页，共六十七页。全球细菌耐药面临(minlng)(minlng)的难题（一）n n G+球菌球菌n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n MRSA MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）n n MRSEMRSE (耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌)n n MRCNSMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）n n GISAGISA株株(VISA)(VISA)(万古霉素中度万古霉素中度(zhn d)(zhn d)敏感的金葡菌敏感的金葡菌)n n GRSPGRSP株株(VRSA)(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）n n 目前国内尚未发现目前国内尚未发现VRSAVRSA或或VISAVISAn n肺炎链球菌肺炎链球菌n n PRSP PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）n n肠球菌肠球菌n n VRE VRE （耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）n n 第十一页，共六十七页。ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院医院(yyun)感染耐感染耐药变迁：革迁：革兰阳性球菌阳性球菌第十二页，共六十七页。n n G 杆菌杆菌l l 肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL 超广谱超广谱超广谱超广谱(un p)(un p)-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）l l AmpCAmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导I I型型型型 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）l l 非发酵菌属：非发酵菌属：非发酵菌属：非发酵菌属：多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌菌菌菌(MDR),(MDR),对对3 3种以上不同种以上不同种以上不同种以上不同类类抗菌抗菌抗菌抗菌l l 药药物耐物耐物耐物耐药药l l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l l 鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属l l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌全球细菌(xjn)(xjn)耐药面临的难题（二）耐药面临的难题（二）第十三页，共六十七页。ICU Patients Non-ICU Patients医院医院(yyun)(yyun)感染耐药变迁：革兰阴性杆菌感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.第十四页，共六十七页。n n铜绿几乎铜绿几乎铜绿几乎铜绿几乎(jh)(jh)对全部抗菌药对全部抗菌药对全部抗菌药对全部抗菌药物敏感率低于物敏感率低于物敏感率低于物敏感率低于8080界线值；界线值；界线值；界线值；n n甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡MRSAMRSA比比比比例在全球例在全球例在全球例在全球“名列前茅名列前茅名列前茅名列前茅”；n n产产产产ESBLESBL的肺克和大肠高达的肺克和大肠高达的肺克和大肠高达的肺克和大肠高达30305050；7070大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；对氟喹诺酮耐药；对氟喹诺酮耐药；对氟喹诺酮耐药；n nICUICU经常出现全耐药鲍曼不动经常出现全耐药鲍曼不动经常出现全耐药鲍曼不动经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；杆菌和铜绿；杆菌和铜绿；杆菌和铜绿；n n部分县医院和内地城市耐药部分县医院和内地城市耐药部分县医院和内地城市耐药部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料率之高出乎意料率之高出乎意料率之高出乎意料第十五页，共六十七页。细菌细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)的主要耐药机制的主要耐药机制第十六页，共六十七页。什么是抗菌药物(yow)(yow)附加损害?n n抗菌药物附加损害:抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择(xu(xunz)nz)出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。第十七页，共六十七页。多重耐药菌与抗菌药物附加(fji)(fji)损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿(tngl)假单胞菌MDR不动杆菌(gnjn)难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关第十八页，共六十七页。多重耐药菌株监测(jin c)(jin c)的目标 n n1、MRSA（耐甲氧西林(x ln)(x ln)金葡菌）n n2、VRE（耐万古肠球菌）n n3、PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）n n4、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科 第十九页，共六十七页。什么(shn me)(shn me)是耐甲氧西林金葡菌（MRSA)?n n19611961年英国首次报道甲氧西林耐药金葡菌（年英国首次报道甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）后，世界各国大多数地区均有许多报道，当时没有使用后，世界各国大多数地区均有许多报道，当时没有使用(sh(shyng)yng)甲氧西林的国家也有同样报道，所以推测此基因甲氧西林的国家也有同样报道，所以推测此基因天然就存在于天然就存在于MRSAMRSA中或还有某种因素可以筛选出中或还有某种因素可以筛选出MRSA.MRSAMRSA.MRSA是多重耐药株，早期就发现它对青霉素、是多重耐药株，早期就发现它对青霉素、四环素、链霉素、红霉素、林可霉素及氨基糖甙类等耐四环素、链霉素、红霉素、林可霉素及氨基糖甙类等耐药。药。9090年代后，全世界各个国家年代后，全世界各个国家MRSAMRSA已上升为已上升为62%.62%.而且在耐药谱方面新的而且在耐药谱方面新的MRSAMRSA更为广泛，包括了广谱、更为广泛，包括了广谱、超广谱超广谱-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类等，最近有文献证明三代头孢菌素及氟喹诺酮类的烯类等，最近有文献证明三代头孢菌素及氟喹诺酮类的使用是选择使用是选择MRSAMRSA株的重要原因。株的重要原因。第二十页，共六十七页。HA-MRSA HA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史(bn(bn shsh)n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触n n长期住院长期住院长期住院长期住院n n生活在护理院生活在护理院生活在护理院生活在护理院n n侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗n n透析透析透析透析n n插管插管插管插管n n肠道营养肠道营养肠道营养肠道营养n n 近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素CA-MRSA CA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSA感染感染感染感染(g(g nrnr n)n)或定植病史或定植病史或定植病史或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 n n 群聚群聚群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式n n监狱监狱监狱监狱n n军营军营军营军营n n 免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下n n 某些体育运动某些体育运动某些体育运动某些体育运动n n 共用器械共用器械共用器械共用器械/毛巾毛巾毛巾毛巾n n 吸毒吸毒吸毒吸毒1.MRSA Infection.MayoC 2007.Availabe at:http:/ EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.3.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.4.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA 感染的危险(wixin)(wixin)因素第二十一页，共六十七页。MRSA感染(gnrn)(gnrn)部位n n皮肤和软组织感染n n脓包和疖n n溃疡和肿痛（sores）n n蜂窝织炎和外科病房感染n n静脉灌注(gunzh)(gunzh)点n n尿道感染n n骨骼和关节感染n n菌血症和心内膜炎n n呼吸道感染n n眼睛和中枢神经系统感染第二十二页，共六十七页。MRSA临床表现n nMRSA MRSA 多发生于多发生于皮肤感染皮肤感染，所以伤口，所以伤口(shngk(shngku)u)感染标本（如活感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。n n对于持续、反复发生的对于持续、反复发生的抗生素治疗失败抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，染尤应引起注意，是否为是否为 MRSA MRSA 感染。感染。n n多数多数 MRSA MRSA 所致皮肤感染所致皮肤感染通过引流通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。MRSA MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。携带者（如医护人员）不需治疗。n n金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎心内膜炎，胃肠炎 第二十三页，共六十七页。10409株金黄色葡萄球菌对常用(chn yn)(chn yn)抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林(x ln)头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素第二十四页，共六十七页。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，对哪种药物(yow)(yow)敏感 n n选项选项:A.苯唑西林(x ln)(x ln)B.红霉素C.林可霉素D.万古霉素E.青霉素 答案:D第二十五页，共六十七页。耐万古霉素的肠球菌(qijn)(qijn)（VRE）n n19911991年美国统计肠球菌在菌血症中已占第三位，并且年美国统计肠球菌在菌血症中已占第三位，并且还在不断增长。目前，肠球菌耐药谱愈来愈广泛，表现还在不断增长。目前，肠球菌耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多。过去屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多。过去(guq)(guq)治疗肠球菌治疗肠球菌感染，特别是心内膜炎，用庆大霉素加青霉素或氨苄青感染，特别是心内膜炎，用庆大霉素加青霉素或氨苄青霉素，协同效果很好，自从出现对这两类药物高水平耐霉素，协同效果很好，自从出现对这两类药物高水平耐药后，不得不改用万古霉素。药后，不得不改用万古霉素。19861986年首次报道了耐万年首次报道了耐万古霉素株（古霉素株（VREVRE），在菌血症中），在菌血症中VREVRE感染死亡率高达感染死亡率高达20%20%100%.100%.第二十六页，共六十七页。VREn n肠球菌可产生低亲和力的肠球菌可产生低亲和力的PBPPBP（青霉素结合蛋白），使对青霉素（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏。头孢菌素药敏。n n万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-D-丙氨酸丙氨酸-D-D-丙氨丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。n n但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-D-丙氨酸丙氨酸-D-D-乳酸盐，万古霉素即失去乳酸盐，万古霉素即失去(shq)(shq)与之结合能力，肠球菌可照常与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VREVRE。第二十七页，共六十七页。-内酰胺酶内酰胺酶-最主要最主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)的灭活的灭活酶酶1.到目前已发现到目前已发现400多种；多种；2.新的种类新的种类(zh(zhngli)ngli)不断发现；不断发现；3.对对-内酰胺抗生素造成威胁。内酰胺抗生素造成威胁。第二十八页，共六十七页。易产易产ESBL的细菌的细菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎肺炎(fiyn)克雷伯菌克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属沙门菌属沙门菌属肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌第二十九页，共六十七页。院内易感产院内易感产ESBLESBL菌株的危险菌株的危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素因素*长期住院长期住院长期住院长期住院(zh yun)(zh yun)(zh yun)(zh yun)*ICUICUICUICU*在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院*侵入性操作侵入性操作侵入性操作侵入性操作*使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢*长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史*中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者第三十页，共六十七页。铜绿(tngl)(tngl)假单胞菌n n铜绿假单胞菌是医院感染的重要病原菌。n n近年来临床上出现了对所有内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗(zhlio)(zhlio)的极大困难。第三十一页，共六十七页。连续连续7 7年度分离年度分离(fnl)(fnl)(fnl)(fnl)的最常见的革兰阴性菌的最常见的革兰阴性菌（株数）（株数）中国中国NPRSNPRS数据数据菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949总菌株总菌株第三十二页，共六十七页。n n铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。n n在人体定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。n n医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等)、呼吸器等医疗器械或淋浴(ln y)(ln y)头等亦可有该菌污染。第三十三页，共六十七页。铜绿(tngl)(tngl)假单胞菌耐药机制 1.ESBL、AmpC、碳青霉烯酶等 2.外膜通透性下降 3.主动(zh(zhdng)dng)外排机制 4.生物被膜第三十四页，共六十七页。13720株铜绿(tngl)(tngl)假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第三十五页，共六十七页。不动杆菌不动杆菌(gnjn)(gnjn)(gnjn)(gnjn)n n院内肺炎常见病因n n环境中普遍存在n n对抗菌素耐药严重n n耐受肥皂n n医务工作者手上(sh(shu shnu shn)最常分离到的G第三十六页，共六十七页。不动杆菌不动杆菌(gnjn)(gnjn)感染感染 n n不动杆菌是一群不动杆菌是一群(y qn)(y qn)不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。性杆菌，广泛存在与自然界。n n作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。n n不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（是呼吸机相关肺炎（VAPVAP），麻疹肺炎等。），麻疹肺炎等。第三十七页，共六十七页。不动杆菌属的抵抗力n n鲍曼不动杆菌抵抗力强，在干燥的物体表面的的存活时间时间，远远超过其他革兰阴性杆菌。n n在干燥环境中,本菌可生存9天(铜绿假单胞菌仅存活1天)。高浓度不动杆菌至少在干燥环境中可存活16周（Hospi epid and Infet Hospi epid and Infet control 2rd.P.431control 2rd.P.431）！n n常用消毒剂只能抑制不动杆菌生长,并不能杀灭它(朱旭慧等朱旭慧等,中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志,2005,2005年年,第第6 6期第期第342342页页)。n n此类感染的病原治疗(zhlio)(zhlio)遇到了空前的困难第三十八页，共六十七页。n n抗菌药物耐药性研究与预防(yfng)(yfng)国际网，即INSPEAR(the International Network for the Study and Prevention of the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial ResistanceEmerging Antimicrobial Resistance)将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株,称之为全球性的标志性事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干预n n也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,称为革兰阴性杆菌中的MRSA.第三十九页，共六十七页。7613株鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第四十页，共六十七页。鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)引起的医院感染n nICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒(xio d)(xio d)不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；n n呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。第四十一页，共六十七页。预防预防(yfng)传播传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制遏制(zh)(zh)医务工作者传播医务工作者传播11 11 隔离隔离(gl)(gl)患者患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！第四十二页，共六十七页。WHO关于关于(guny)(guny)手卫生的六个指征手卫生的六个指征n n接触病人前后接触病人前后接触病人前后接触病人前后(qinhu)(qinhu)n n摘除手套后摘除手套后摘除手套后摘除手套后n n进行侵入性操作前进行侵入性操作前进行侵入性操作前进行侵入性操作前n n接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后伤口敷料后伤口敷料后伤口敷料后n n从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位n n直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后后后后第四十三页，共六十七页。洗手洗手(x shu)(x shu)、洗手、洗手(x shu)(x shu)，再洗手，再洗手(x shu)(x shu)n n对患者对患者(hunzh)(hunzh)实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。循手卫生规范。n n直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。部位实施操作时，都应当实施手卫生。n n手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。以使用速干手消毒剂进行手部消毒。第四十四页，共六十七页。诊断(zhndun)(zhndun)n n以临床表现为基础,在标本中找到病原菌为确诊(quzhn)(quzhn)依据第四十五页，共六十七页。做正确(zhngqu)(zhngqu)的事：隔离n n对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管(qgu(qgun)n)插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。第四十六页，共六十七页。隔离：最好(zu ho)(zu ho)防护n n医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套n n必要时使用隔离衣。n n完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须(bx)(bx)及时脱去手套和隔离衣。第四十七页，共六十七页。保持(boch)(boch)环境清洁n n应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备(shbi)(shbi)设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。第四十八页，共六十七页。接触(jich)(jich)病源的预防措施n n专室、专区进行隔离n n及时戴手套、穿隔离衣,注意环境的清洁与消毒n n进行可能产生气溶胶的操作(cozu)(cozu)(支纤镜、吸痰或雾化治疗)时必须戴标准外科口罩及眼罩n n脱去手套后必须洗手n n每天严格进行病室的环境消毒第四十九页，共六十七页。对超级细菌对超级细菌(xjn)(xjn)MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括积极隔离：包括(boku)疑似病例的疑似病例的隔离隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒第五十页，共六十七页。多重耐药菌的目标性监测多重耐药菌的目标性监测(jin c)(jin c)和报告和报告 临床科室：临床科室：临床科室：临床科室：n n接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于2424小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。n n医院感染突发事件：医院感染突发事件：医院感染突发事件：医院感染突发事件：短时间发生短时间发生短时间发生短时间发生5 5例以上特殊病原体或例以上特殊病原体或例以上特殊病原体或例以上特殊病原体或者新发病原体者新发病原体者新发病原体者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的可能造成重大公共影响或者严重后果的可能造成重大公共影响或者严重后果的可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话医院感染，应立即电话医院感染，应立即电话医院感染，应立即电话(dinhu)(dinhu)报告医务科、院感科，节报告医务科、院感科，节报告医务科、院感科，节报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。上级相关部门报告。上级相关部门报告。上级相关部门报告。第五十一页，共六十七页。检验科检验科 n n 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（、耐万古霉素肠球菌（VRE），），产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的细菌和多的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记并登记多重耐药菌监测报告表多重耐药菌监测报告表每天报医每天报医院院(yyun)(yyun)感染管理科。感染管理科。第五十二页，共六十七页。医院感染管理科医院感染管理科 n n院感专职人员每天到微生物实验室了解院感专职人员每天到微生物实验室了解(li(lioji)oji)多重耐药菌监测情况；多重耐药菌监测情况；n n到科室指导接触隔离工作。到科室指导接触隔离工作。第五十三页，共六十七页。预防和控制预防和控制(kngzh)(kngzh)多重耐药菌的传播多重耐药菌的传播患者的隔离预防患者的隔离预防患者的隔离预防患者的隔离预防 ：n n首选首选首选首选单间隔离，单间隔离，单间隔离，单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定也可以将同类多重耐药菌感染者或定也可以将同类多重耐药菌感染者或定也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一植者安置在同一植者安置在同一植者安置在同一(tngy)(tngy)房间。房间。房间。房间。n n隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。置在同一房间。置在同一房间。置在同一房间。n n当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。n n进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以