医学专题一4-肠结核及结核性腹膜炎.ppt.ppt

腹部(f b)结核病 abdominal tuberculosis 第一页，共九十四页。1.1.肠结核肠结核intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis 是是结结核核杆杆侵侵犯犯肠肠道道引引起起的的慢慢性性特特异异性性感感染染(gnrn)(gnrn)。2.2.结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)(tuberculous peritonitis)是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性、弥弥漫漫性性腹腹膜膜感感染。染。第二页，共九十四页。病因和发病(f bng)机制 病原菌病原菌人型、人型、牛型结核杆菌牛型结核杆菌 感染途径感染途径(tjng)(tjng)：直接蔓延直接蔓延 血行播散血行播散：如粟粒型肺如粟粒型肺TBTB。胃肠道感染胃肠道感染 结核性结核性腹膜炎腹膜炎肠结核肠结核第三页，共九十四页。病因(bngyn)和发病机制易感性易感性 人体免疫功能低下人体免疫功能低下(dxi)(dxi)、肠道局、肠道局部抵抗力减部抵抗力减弱和结核杆菌数量多、毒力大相互作弱和结核杆菌数量多、毒力大相互作用的用的结果。结果。第四页，共九十四页。肠结核intestinal tuberculosis第五页，共九十四页。一、流行病学(li xn bn xu)epidemiology定义定义 definition 结核杆菌结核杆菌(ji h n jn)侵犯肠道引起的慢性特异性感染。侵犯肠道引起的慢性特异性感染。发病率发病率 incidence incidence 我国常见病之一我国常见病之一发病年龄发病年龄 age age 中青年多见中青年多见 20-40 20-40岁岁好发性别好发性别 sex sex 女男女男 31 31第六页，共九十四页。二、病因(bngyn)与发病机制 etiology and pathogenesis病原病原 pathogen pathogen 结核杆菌结核杆菌 tubercle bacillus tubercle bacillus 人型结核杆菌人型结核杆菌 90%90%以上以上(yshng)(yshng)牛型结核杆菌牛型结核杆菌感染途径感染途径 infectious path infectious path 经口感染经口感染 peroral infection peroral infection 主要主要 血行播散血行播散 hematogenous sowing hematogenous sowing 直接蔓延直接蔓延 direct extension direct extension第七页，共九十四页。三、病理(bngl)pathology好发部位好发部位 location location回盲部回盲部 ileocecal area ileocecal area原因原因肠内容物停留时间长肠内容物停留时间长有丰富有丰富(fngf)(fngf)的淋巴组织的淋巴组织 第八页，共九十四页。病理(bngl)分型 category 取决取决(qju)人体对细菌的免疫力和过敏反响人体对细菌的免疫力和过敏反响 溃疡型溃疡型 ulcerative type 60%增生型增生型 hyperplastic type10%混合型混合型 mixed type 30%第九页，共九十四页。溃疡(kuyng)型肠结核 ulcerative type病理特点：病理特点：溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)围绕肠周，边缘不规围绕肠周，边缘不规,深浅不一深浅不一 不易出血不易出血 易致肠腔狭窄易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘第十页，共九十四页。增生(zngshng)型肠结核 hyperplastic type 病变局限于盲肠病变局限于盲肠(mng chng)大量肉芽组织和纤维组织增生大量肉芽组织和纤维组织增生 肠壁增厚变硬肠壁增厚变硬肠腔内肿物肠腔内肿物肠腔狭窄肠腔狭窄肠梗阻肠梗阻第十一页，共九十四页。四、临床表现 clinical presentations 消化系统表现消化系统表现(bioxin)(bioxin)digestive digestive featuresfeatures 腹痛腹痛 abdominal pain abdominal pain 80%-90%80%-90%部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：隐痛或钝痛性质：隐痛或钝痛 规律：进食规律：进食-腹痛腹痛-便后缓解便后缓解第十二页，共九十四页。腹泻腹泻(fxi)(fxi)与便秘与便秘 diarrhea and constipation腹泻腹泻 溃疡型主要表现溃疡型主要表现 原因：炎症、溃疡原因：炎症、溃疡肠蠕动肠蠕动 性状：糊状便，性状：糊状便，2-42-4次次/d/d，无里急后重，无里急后重 便秘便秘(bin m)(bin m)增生型主要表现增生型主要表现腹泻便秘交替腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现肠功能紊乱表现 第十三页，共九十四页。腹部腹部(f b)(f b)肿块肿块 abdominal mass原因原因 主见增生型肠结核主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结肿大的肠系膜淋巴结部位部位 右下腹右下腹性质性质 炎性：质中、固定炎性：质中、固定(gdng)(gdng)、压痛、压痛第十四页，共九十四页。全身(qun shn)病症 general manifestation结核毒血症结核毒血症 tuberculous toxinemia tuberculous toxinemia 午后发热午后发热(f r)(f r)fever fever 盗盗 汗汗 night sweat night sweat 乏乏 力力 fatigue fatigue 食欲不振食欲不振 anorexia anorexia营养不良营养不良 malnutrition malnutrition 消瘦消瘦emaciationemaciation、贫血、贫血anemiaanemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema edema第十五页，共九十四页。肠外表现(bioxin)extraintestional manifestation活动性肺结核活动性肺结核 pulmanery tuberculosis pulmanery tuberculosis 肠系膜淋巴结核肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitis tuberculous mesenteric lymphadenitis结核性腹膜炎结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis tuberculous peritonitis第十六页，共九十四页。五、并发症 complications 肠梗阻肠梗阻 obstruction obstruction 最常见，主见增生型最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩溃疡瘢痕收缩 肠肠 管管 粘粘 连连 肠出血肠出血 bleeding bleeding 少见少见 肠穿孔肠穿孔 perforation perforation 急性少，慢性急性少，慢性(mn xng)(mn xng)多多腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘第十七页，共九十四页。六、实验室和其他(qt)检查 laboratory studies实验室检查实验室检查 laboratory test laboratory test血常规：血常规：贫血，贫血，WBCWBC正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞血沉血沉ESRESR：明显：明显结核菌素试验：强阳性结核菌素试验：强阳性粪便检查粪便检查 stool test stool test 常规：糊状、少量常规：糊状、少量(sholing)WBC(sholing)WBC、RBCRBC 病原：结核杆菌病原：结核杆菌+TB-PCRTB-PCR检查检查 +第十八页，共九十四页。X线检查(jinch)roentgenology 钡餐透视钡餐透视 首选首选 钡剂灌肠钡剂灌肠溃疡型：激惹征象溃疡型：激惹征象(zhngxing)跳跃征跳跃征stierlin sign 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型：肠腔狭窄增生型：肠腔狭窄 肠段收缩变形肠段收缩变形 局限盲肠局限盲肠 充充 盈盈 缺缺 损损第十九页，共九十四页。第二十页，共九十四页。第二十一页，共九十四页。结肠镜检查(jinch)colonscopy 临床意义：有重要诊断价值临床意义：有重要诊断价值镜下表现：肠粘膜充血、水肿镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡边缘呈鼠咬状、环绕肠周溃疡边缘呈鼠咬状、炎性息肉炎性息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄组织学检查：干酪组织学检查：干酪(gnlo)(gnlo)性肉芽肿性肉芽肿 结核杆菌结核杆菌第二十二页，共九十四页。盲肠结核盲肠结核(jih)(jih):粘膜水肿，多发性溃疡。粘膜水肿，多发性溃疡。回盲部结核回盲部结核:回盲瓣受累，溃疡回盲瓣受累，溃疡形成形成(xngchng)(xngchng)，瓣口狭窄。，瓣口狭窄。回盲瓣回盲瓣第二十三页，共九十四页。升结肠结核升结肠结核(jih)溃疡型溃疡型溃疡溃疡第二十四页，共九十四页。回盲部结核回盲部结核(jih)：溃疡为：溃疡为主主溃疡溃疡回盲瓣回盲瓣第二十五页，共九十四页。末端末端(m dun)回肠结核：肉回肠结核：肉芽肿芽肿肉芽肿肉芽肿 第二十六页，共九十四页。七、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)diagnosis and differential diagnosis 诊断依据诊断依据 diagnosis 病史病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现临床表现 病症病症(zhngzhung)：腹痛、腹泻、发热、盗汗等：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X线钡餐检查线钡餐检查 激惹征像激惹征像 回盲部回盲部 充盈缺损充盈缺损 肠腔狭窄等肠腔狭窄等 疑诊患者疑诊患者 抗结核试验治疗抗结核试验治疗 剖剖 腹腹 探探 查查第二十七页，共九十四页。鉴别(jinbi)诊断 differential diagnosis Crohn Crohn病病 右侧右侧(yu c)(yu c)结肠癌结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等其他：肠道恶性淋巴瘤等第二十八页，共九十四页。Crohn病 Crohns disease肠结核Crohn病肠外结核多有多无病程长更长粪TB菌+-X线回盲部回肠未段连续性分布节段性分布激惹征线样征肠瘘、梗阻(gngz)常见更常见抗TB治疗有效无效病理检查干酪坏死性肉芽肿非干酪性肉芽肿第二十九页，共九十四页。右侧(yu c)结肠癌carcinoma of colon 肠结核肠结核 右侧结肠癌右侧结肠癌年龄年龄 4040岁以下岁以下 40 40岁以上岁以上病程病程 较长较长 短，进行性短，进行性肠外结核肠外结核 多有多有 多无多无TBTB毒血症毒血症 有有 无无血血 便便 少见少见 多见多见腹腹 块块 质中质中、固定固定、压痛压痛 坚硬坚硬、结节结节、无压痛无压痛粪粪TBTB菌菌 阳性阳性 阴性阴性X X 线线 可累及回肠可累及回肠 不累及回肠不累及回肠结肠镜结肠镜 干酪干酪(gnlo)(gnlo)样坏死样坏死 癌细胞癌细胞第三十页，共九十四页。阿米巴或血吸虫病(xu x chn bn)性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis 肠结核肠结核 阿米巴、血吸虫病阿米巴、血吸虫病感染史感染史 无无 有有脓血便脓血便 少见少见 多见多见粪病原粪病原(bngyun)(bngyun)TB TB菌菌 虫卵、包囊、滋养虫卵、包囊、滋养体体抗抗TBTB治疗治疗 有效有效 无效无效第三十一页，共九十四页。溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 肠结核肠结核 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎部部 位位 回盲部回盲部 直、乙状结肠直、乙状结肠表表 现现 右下腹痛、糊状便右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重无里急后重 伴里急后重伴里急后重 肠外结核肠外结核 有有 无无粪粪TBTB菌菌 阳性阳性 阴性阴性X X 线线 激惹征、充盈缺损激惹征、充盈缺损 铅管征铅管征结肠镜结肠镜 环状溃疡环状溃疡 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡 充盈缺损充盈缺损 弥漫弥漫(mmn)(mmn)颗粒状、脆、易出血颗粒状、脆、易出血病理学病理学 干酪样坏死干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿抗抗TBTB治疗治疗 有效有效 无效无效第三十二页，共九十四页。八、治 疗 treatment目的目的 消除消除(xioch)(xioch)病症、促进愈合、防止并发症病症、促进愈合、防止并发症一般治疗一般治疗general treatmentgeneral treatment 休息：活动性者：卧床休息休息：活动性者：卧床休息 饮食：高营养、富含维生素、易消化饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养不能进食者：静脉高营养 支持治疗支持治疗第三十三页，共九十四页。抗结核药物(yow)治疗antituberculosis chemotherapy药量要足、疗程要长药量要足、疗程要长联合用药联合用药(yn yo)：三或四联：三或四联用药方法：同肺用药方法：同肺TB第三十四页，共九十四页。对症(du zhng)治疗 expetant treatment腹痛腹痛腹泻腹泻(fxi)水电解质紊乱水电解质紊乱不全性肠梗阻不全性肠梗阻第三十五页，共九十四页。手术(shush)治疗 surgery完全性肠梗阻完全性肠梗阻急性肠穿孔急性肠穿孔肠瘘内科治疗未能闭合者肠瘘内科治疗未能闭合者大量出血积极抢救大量出血积极抢救(qingji)不能止血者不能止血者第三十六页，共九十四页。病例(bngl)讨论女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC5109/L。X线钡餐检查：回盲部可见(kjin)钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规那么。最可能诊断是Crohn病溃疡性结肠炎溃疡型肠结核阿米巴性结肠炎第三十七页，共九十四页。结核性腹膜炎tuberculous peritonitis第三十八页，共九十四页。一、概述(ish)是是由由于于结结核核(jih(jih)分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性弥弥漫漫性性腹腹膜膜感感染染，见见于于任任何何年年龄龄，青青壮壮年年多多见见，女女性性 男男性性。男男女比例为女比例为1 1：2 2。第三十九页，共九十四页。二、病因和发病(fbng)机制继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起结核分枝杆菌感染腹膜。结核分枝杆菌感染腹膜。感染途径感染途径(tjng)(tjng)：1.1.直接蔓延：是主要感染途径，约占直接蔓延：是主要感染途径，约占5/65/6。2.2.血行播散。血行播散。第四十页，共九十四页。三、病理(bngl)本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次(qc)为黏连型。在本病的开展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。第四十一页，共九十四页。一渗出型：一渗出型：腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样渗出液纤维蛋白渗出物，呈草绿色，少数呈血渗出液纤维蛋白渗出物，呈草绿色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水性，偶见乳糜性腹水(fshu)(fshu)。腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。厚。三、病理(bngl)第四十二页，共九十四页。二粘连型：二粘连型：常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚明显。腹膜、肠系膜增厚明显。可由渗出型在腹水可由渗出型在腹水(fshu)(fshu)吸收后逐渐形成；亦可吸收后逐渐形成；亦可起病起病隐匿，病变缓慢开展，以黏连为主。隐匿，病变缓慢开展，以黏连为主。三、病理(bngl)第四十三页，共九十四页。三干酪型：干酪样坏死三干酪型：干酪样坏死 腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘粘连连形形成成许许多多小小房房，小小房房内内充充满满(chngmn)(chngmn)浑浑浊浊或或脓脓性性渗出渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管。形成瘘管。多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。三、病理(bngl)第四十四页，共九十四页。因原发病灶(bngzo)与感染途径不同，及病理类型及机体反响性的不同，发病急缓不一，病症轻重不同。一般起病缓慢，早期病症轻微，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无明显病症，有时腹腔手术或尸解时才发现。四、临床表现第四十五页，共九十四页。一病症：一病症：1.1.全身病症：结核中毒病症全身病症：结核中毒病症 发热和盗汗。低热发热和盗汗。低热(dr)(dr)或中度发热为主，或中度发热为主，1/31/3可有驰张可有驰张热，少数稽留热。热，少数稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者。者。后期营养不良消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、后期营养不良消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等。口角炎等。四、临床表现第四十六页，共九十四页。一病症：一病症：2.2.腹部病症：腹部病症：腹痛腹痛 早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现。发性绞痛，少数也可无腹痛出现。部位在脐周、下腹，有时部位在脐周、下腹，有时全腹。全腹。腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻时。结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻时。偶偶可可表表现现为为急急腹腹症症，系系因因肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结结结核核或或腹腹腔腔(fqing)(fqing)内其他内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。四、临床表现第四十七页，共九十四页。一病症：一病症：3.3.腹泻：腹泻：3 34 4次次/日日.原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有的的溃溃疡疡型型肠肠结结核核或或干干酪酪样样坏坏死死病病变变引引起起(ynq)(ynq)的的肠肠管内瘘管内瘘有关。有腹泻及便秘交替，可伴有腹胀，有关。有腹泻及便秘交替，可伴有腹胀，腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症或腹膜腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症或腹膜炎伴有的肠功能紊乱造成。炎伴有的肠功能紊乱造成。营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大。营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大。四、临床表现第四十八页，共九十四页。二体征：1.腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；2.腹部柔韧感是结核性腹膜炎的常见体征。腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症(ynzhng)的一种表现。四、临床表现第四十九页，共九十四页。二体征：二体征：3.3.腹部包块腹部包块 多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可见于其它部位。见于其它部位。肿块肿块(zhn kui)(zhn kui)以增厚的大网膜、肿大的以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、肠系膜淋巴结、黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大大小不一，边缘不整，外表不平，有时呈结节感，小不一，边缘不整，外表不平，有时呈结节感，活活动度小。动度小。四、临床表现第五十页，共九十四页。二体征：4.腹水少量(sholing)或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在1000ml以上。四、临床表现第五十一页，共九十四页。五、并发症肠瘘、肠穿孔、肠瘘、肠穿孔、肠梗阻肠梗阻 第五十二页，共九十四页。六、实验室及辅助(fzh)检查一血液检查：一血液检查：血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。病程病程(bngchng)(bngchng)长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降，长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降，贫血。贫血。血沉升快，提示病变活动。血沉升快，提示病变活动。PPD PPD试验强阳性有助于本病诊断。试验强阳性有助于本病诊断。第五十三页，共九十四页。二腹水二腹水(fshu)(fshu)检查：检查：草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。性，偶见乳糜性。细胞数增高，细胞数增高，以淋巴细胞为主，以淋巴细胞为主，腹水葡萄糖腹水葡萄糖3.4mmol/L3.4mmol/L，PHPH7.357.35提示细菌感染提示细菌感染 腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎。腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎。腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。六、实验室及辅助(fzh)检查第五十四页，共九十四页。三三X X线检查：线检查：发发现现肠肠粘粘连连、肠肠瘘瘘、肠肠外外肿肿块块、腹腹水水(fshu)(fshu)等。等。胸片可发现肺结核、胸膜炎等。胸片可发现肺结核、胸膜炎等。腹平片可见到钙化影。腹平片可见到钙化影。四腹部四腹部B B型超声：型超声：可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。六、实验室及辅助(fzh)检查第五十五页，共九十四页。五腹腔镜：腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网膜、内脏外表有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查(jinch)病理可确诊。广泛粘连者禁用腹腔镜检查(jinch)PPD皮肤试验阳性。六、实验室及辅助(fzh)检查第五十六页，共九十四页。七、诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)一诊断：一诊断：1.1.青年女性青年女性 2.2.结核中毒病症结核中毒病症 3.3.腹痛、腹胀、腹泻腹痛、腹胀、腹泻 4.4.腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、腹部肿块腹部肿块 5.X-RAY 5.X-RAY：肠结核、肠粘连征象。：肠结核、肠粘连征象。6.6.腹水为渗出液、细菌腹水为渗出液、细菌(xjn)(xjn)培养或动物接种阴性培养或动物接种阴性第五十七页，共九十四页。二鉴别(jinbi)诊断1.1.腹水腹水(fshu)(fshu)鉴别：鉴别：肝硬化腹水肝硬化腹水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 腹膜转移瘤腹膜转移瘤 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 第五十八页，共九十四页。2.2.腹痛鉴别：腹痛鉴别：.急性腹痛急性腹痛 急急性性腹腹痛痛患患者者起起病病急急骤骤，疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)剧剧烈烈，病病情情重重进进展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重后果。后果。二鉴别(jinbi)诊断第五十九页，共九十四页。急性(jxng)腹痛鉴别l胃肠穿孔：好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史。突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩展致全腹。体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状腹，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线透视隔下有游离气体，腹腔(fqing)穿刺为炎性渗出液。第六十页，共九十四页。(2急性阑尾炎：大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心。体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立。假设急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎开展为坏疽性阑尾炎。假设在右下腹们及边缘模糊的肿块，那么已形成(xngchng)阑尾周围脓肿。急性(jxng)腹痛鉴别第六十一页，共九十四页。(3)急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，突然发作中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热。上腹或左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。假设腹痛加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至发现腹水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部(yob)皮肤出现蓝一绿一棕色斑，并迅速出现休克，那么提示为出血坏死性胰腺炎。血清淀粉酶常于病症发作后212h升高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示预后凶险。急性(jxng)腹痛鉴别第六十二页，共九十四页。4急性胆囊炎、胆石症：好发于肥胖、中青年妇女。常在脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛，伴黄疽、发热，并可有寒战、高热。右上腹明显压痛、肌紧张，Mwh征阳性，实验室检查白细胞总数(zngsh)及中性粒细胞明显增高。超声检查、X线检查有助于诊断。急性腹痛(ftn)鉴别第六十三页，共九十四页。急性(jxng)腹痛鉴别5 5急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：6 6腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂(pli)(pli)：脾破裂：脾破裂(pli)(pli)、肝癌结、肝癌结节自发破裂节自发破裂(pli)(pli)、宫外孕自发破裂等，宫外孕自发破裂等，7 7输尿管结石：输尿管结石：8 8肠梗阻：肠梗阻：9 9肠系膜动脉急性阻塞：肠系膜动脉急性阻塞：1010急性心肌堵塞：急性心肌堵塞：1111急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫病。铅中急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫病。铅中毒、血叶琳病等，比较少见。毒、血叶琳病等，比较少见。第六十四页，共九十四页。.慢性(mnxng)腹痛慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂。慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂。同时，慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉，同时，慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉，常造成诊断上的困难。下面分述几种常造成诊断上的困难。下面分述几种(j zhn)常见的慢性腹常见的慢性腹痛。痛。二鉴别(jinbi)诊断第六十五页，共九十四页。慢性(mnxng)腹痛鉴别1 1消化性溃疡：消化性溃疡：青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等病症，十二指肠溃疡痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等病症，十二指肠溃疡疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于(du y)(du y)上腹部上腹部偏有，偏有，胃溃疡疼痛多发生于餐后胃溃疡疼痛多发生于餐后1 1小时左右，压痛部位于上腹正中小时左右，压痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸药物疼痛可以缓解，及偏左，服用制酸药物疼痛可以缓解，X X线钡餐造影、胃镜线钡餐造影、胃镜检查可以明确诊断检查可以明确诊断第六十六页，共九十四页。2 2胃癌：胃癌：中中老老年年多多发发(du(du f)f)，中中上上腹腹不不适适或或疼疼痛痛，无无明明显显节节律律性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦和性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦和粪便隐血试验持续阳性，粪便隐血试验持续阳性，X X线钡餐造影、胃镜和活组线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查可确立诊断。织病理检查可确立诊断。慢性腹痛(ftn)鉴别第六十七页，共九十四页。3慢性(mnxng)胆囊炎：持续性右上腹钝痛或不适感，疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹饱胀、暖气等病症，体检右上腹压痛、肝脾不大，一般触不到胆囊。B超、CT、胆囊造影助于诊断。慢性(mnxng)腹痛鉴别第六十八页，共九十四页。4慢性慢性(mn xng)胰腺炎胰腺炎5胰腺癌胰腺癌6溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎7克隆病克隆病慢性腹痛(ftn)鉴别第六十九页，共九十四页。3.3.腹部肿块：腹部肿块：与腹腔肿大脏器鉴别与腹腔肿大脏器鉴别(jinbi)(jinbi)。右上腹肿块：右上腹肿块：l l病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厌油、病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厌油、腹胀等，肝在右肋缘下腹胀等，肝在右肋缘下l l3cm3cm，质中等，有压痛和叩痛，部，质中等，有压痛和叩痛，部分患者伴有黄疽。分患者伴有黄疽。2 2肝癌：大多隐袭起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，肝癌：大多隐袭起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，触诊肝脏质地较硬，触诊肝脏质地较硬，B B超、超、CTCT和血清学检查有助于迅速确和血清学检查有助于迅速确诊。诊。二鉴别(jinbi)诊断第七十页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-右上腹肿块：右上腹肿块：3 3急性胆囊炎：患者有右上腹痛、发热急性胆囊炎：患者有右上腹痛、发热(f r)(f r)、恶心、呕吐等、恶心、呕吐等病症，胆囊多肿大，可在右助缘下触知梨形肿大的胆囊；胆病症，胆囊多肿大，可在右助缘下触知梨形肿大的胆囊；胆囊管结石嵌顿，有积液、积脓也致胆囊肿大。囊管结石嵌顿，有积液、积脓也致胆囊肿大。4 4结肠肝曲癌：可在右上腹触知坚实的条索状肿块，可结肠肝曲癌：可在右上腹触知坚实的条索状肿块，可做结肠镜及活检确诊，不能耐受者可作钡灌肠检查。做结肠镜及活检确诊，不能耐受者可作钡灌肠检查。二鉴别(jinbi)诊断第七十一页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-中上腹部肿块：中上腹部肿块：1 1胃癌：早期不能被触知，假设能扪及多属晚期，内镜、胃癌：早期不能被触知，假设能扪及多属晚期，内镜、X X线钡餐造影是重要的检查手段线钡餐造影是重要的检查手段(shudun)(shudun)。2 2肝硬化：多数患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病肝硬化：多数患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病史，近年来，酒精亦成为重要病因，患者肝右叶缩小，而左史，近年来，酒精亦成为重要病因，患者肝右叶缩小，而左叶肿大，质中等硬度，常伴有脾肿大、黄疽、腹水等，并有叶肿大，质中等硬度，常伴有脾肿大、黄疽、腹水等，并有门脉高压现象。门脉高压现象。二鉴别(jinbi)诊断第七十二页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-中上腹部肿块：中上腹部肿块：3 3幽门梗阻：可见胃型，且有振水音，由于这类患者往幽门梗阻：可见胃型，且有振水音，由于这类患者往往比较往比较(bjio)(bjio)消瘦，故易触及质地较硬的包块，并可有逆行蠕动消瘦，故易触及质地较硬的包块，并可有逆行蠕动波。波。4 4消化性溃疡：假设为慢性穿透性溃疡，那么因周围组织粘消化性溃疡：假设为慢性穿透性溃疡，那么因周围组织粘连而形成边缘不清的包块。连而形成边缘不清的包块。二鉴别(jinbi)诊断第七十三页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-左上腹肿块：左上腹肿块：1 1脾肿大：肝硬化、门脉高压脾肿大：肝硬化、门脉高压(goy)(goy)是引起脾肿大最常见的是引起脾肿大最常见的原因之一，急性、慢性感染、血液病、结缔组织病、疟疾等原因之一，急性、慢性感染、血液病、结缔组织病、疟疾等也是引起脾肿大的常见原因。也是引起脾肿大的常见原因。2 2结肠牌曲癌：可在左上腹触及坚实的条索状肿块，结肠牌曲癌：可在左上腹触及坚实的条索状肿块，可活动，由于位置关系，较易早期发现，因而预后较好。可活动，由于位置关系，较易早期发现，因而预后较好。二鉴别(jinbi)诊断第七十四页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-左上腹肿块：左上腹肿块：3 3胰腺肿瘤：触及胰腺已示肿瘤不能切除，有腹痛并胰腺肿瘤：触及胰腺已示肿瘤不能切除，有腹痛并放放射射到到左左肩肩背背的的病病症症，夜夜间间疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)加加重重，前前倾倾、屈屈曲曲体体位位可可使使疼痛缓解；胰腺假性囊肿、脓肿多有胰腺炎的病史疼痛缓解；胰腺假性囊肿、脓肿多有胰腺炎的病史二鉴别(jinbi)诊断第七十五页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-右下腹肿块：右下腹肿块：l l阑尾周围脓肿：有急性阑尾炎病史，包块呈钝圆形，阑尾周围脓肿：有急性阑尾炎病史，包块呈钝圆形，边缘不清，有明显压痛，直肠指诊、边缘不清，有明显压痛，直肠指诊、B B超有助于确诊。超有助于确诊。2 2回盲部结核：有慢性腹泻及消瘦病史，多隐袭起病，回盲部结核：有慢性腹泻及消瘦病史，多隐袭起病，肿块中等硬度，轻度压痛，局部肿块中等硬度，轻度压痛，局部(b fen)(b fen)患者同时有肺结核及或患者同时有肺结核及或结核性腹膜炎。结核性腹膜炎。二鉴别(jinbi)诊断第七十六页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-右下腹肿块：右下腹肿块：3 3盲盲肠肠癌癌：右右下下腹腹部部肿肿块块常常是是本本病病的的首首发发病病症症，而而发发现现(fxin)(fxin)时往往病变已进入晚期，时往往病变已进入晚期，X X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有助于确诊。助于确诊。4 4回盲部回盲部CrohnCrohn病：有腹痛、腹泻病史，病：有腹痛、腹泻病史，X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠常示有内瘘、腹壁瘘、肛瘘及肛周脓肿。常示有内瘘、腹壁瘘、肛瘘及肛周脓肿。二鉴别(jinbi)诊断第七十七页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-右下腹肿块：右下腹肿块：5 5回盲部阿米巴性肉芽肿：已少见，从粪便中查见溶组回盲部阿米巴性肉芽肿：已少见，从粪便中查见溶组织织阿阿米米巴巴原原虫虫和和经经抗抗阿阿米米巴巴治治疗疗(zhlio)(zhlio)后后肿肿块块显显著著缩缩小小或或消消失失，有有助于鉴别诊断。助于鉴别诊断。6 6右侧卵巢囊肿：妇科检查及右侧卵巢囊肿：妇科检查及B B超容易诊断。超容易诊断。二鉴别(jinbi)诊断第七十八页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-中下腹部肿块：中下腹部肿块：1 1子宫肌瘤：常有月经失调、痛经等，肌瘤长大子宫肌瘤：常有月经失调、痛经等，肌瘤长大(chn d)(chn d)后产生后产生对周围组织压迫病症，行阴道检查可以确诊。对周围组织压迫病症，行阴道检查可以确诊。2 2直肠癌：多见于老年人，常伴有大便性质改变，直肠直肠癌：多见于老年人，常伴有大便性质改变，直肠指诊、直肠镜或结肠镜加活检确诊。指诊、直肠镜或结肠镜加活检确诊。3 3膀胱肿瘤：无痛性血尿，应作膀胱镜及膀胱肿瘤：无痛性血尿，应作膀胱镜及B B超检查，尿液超检查，尿液脱落细胞检查确诊。脱落细胞检查确诊。二鉴别(jinbi)诊断第七十九页，共九十四页。3.3.腹部肿块腹部肿块-左下腹肿块：左下腹肿块：1 1乙状结肠癌：有便血乙状结肠癌：有便血(bin xi)(bin xi)、肠梗阻史，依赖结肠镜及活检、肠梗阻史，依赖结肠镜及活检病理诊断。病理诊断。2 2老年人结肠粪块老年人结肠粪块 按之软而且容易变形，排便前后有按之软而且容易变形，排便前后有变化。变化。3 3左侧卵巢囊肿、输卵管囊肿左侧卵巢囊肿、输卵管囊肿 盆腔盆腔B B超或附有助于诊超或附有助于诊断。断。二鉴别(jinbi)诊断第八十页，共九十四页。4.4.发热鉴别：发热鉴别：伤寒、败血症、淋巴瘤、恶性伤寒、败血症、淋巴瘤、恶性(xng)(xng)组织细胞病、红组织细胞病、红斑狼疮等。斑狼疮等。二鉴别(jinbi)诊断第八十一页，共九十四页。八、治疗(zhlio)一一 一般治疗：休息营养一般治