医学专题一H型高血压研究新进展.ppt
关注指南(zhnn)新亮点 H H型高血压危害与治疗型高血压危害与治疗中国人民解放军第三中国人民解放军第三中国人民解放军第三中国人民解放军第三(d sn)(d sn)0 0三医院三医院三医院三医院赵子粼赵子粼赵子粼赵子粼第一页，共三十五页。提提 要要lH型高血压的危害型高血压的危害(wihi)lH型高血压优化防治方案型高血压优化防治方案第二页，共三十五页。H型高血压型高血压H-type Hypertension伴有伴有血浆同型半胱氨酸血浆同型半胱氨酸升高升高(shn o)(10umol/L)的原发性高的原发性高血压定义为血压定义为H型高血压型高血压Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as H-type hypertension.中华内科中华内科(nik)杂志杂志 2008,47(12)：976-7 胡大一胡大一 徐希平徐希平第三页，共三十五页。卒中继卒中继19931993年成为年成为(chngwi)(chngwi)我国致残率最高的疾病之后，我国致残率最高的疾病之后，20052005年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病第四页，共三十五页。第五页，共三十五页。Asian Pacific Region Stroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140日本日本(r bn)韩国韩国(hn u)越南越南(yu nn)缅甸缅甸老挝老挝印度尼西亚印度尼西亚美国美国柬埔寨柬埔寨马来西亚马来西亚新加坡新加坡泰泰 国国菲律宾菲律宾Incidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J&Mensah G.2004.Geneva.WHO Figures(not adjusted for age).2002中国的卒中死亡已是美国的两倍以上中国的卒中死亡已是美国的两倍以上中国中国第六页，共三十五页。对对比比观观察察美国美国中国中国脑卒中年发病(死亡)率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约约1-2：1约约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血血浆浆HcyHcy水平水平约约10-12 mol/L约约15 mol/LSOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学；北京大学(bi jn d xu)学学报(医学版医学版)2007(39)冠心病和脑卒中高危因素冠心病和脑卒中高危因素(yn s)(yn s)的中美比较的中美比较高血压与高同型半胱氨酸血症（Hcy）第七页，共三十五页。l同型半胱氨酸的危害日益凸显，与脑卒中发生关系紧密同型半胱氨酸的危害日益凸显，与脑卒中发生关系紧密(jnm)，临床医生必须：，临床医生必须：重新认识同型半胱氨酸第八页，共三十五页。第九页，共三十五页。环境遗传遗传MTHFRMTHFRMTHFRMTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要是同型半胱氨酸通路中一重要是同型半胱氨酸通路中一重要是同型半胱氨酸通路中一重要(zhngyo)(zhngyo)(zhngyo)(zhngyo)代谢酶，代谢酶，代谢酶，代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平MTHFR C677TMTHFR C677TMTHFR C677TMTHFR C677T位点位点位点位点（CC CT CC CT TTTT）的遗传变异属于常染色体隐性突变带有的遗传变异属于常染色体隐性突变带有的遗传变异属于常染色体隐性突变带有的遗传变异属于常染色体隐性突变带有677T677T677T677TTTTTTTTT突变基因型突变基因型突变基因型突变基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现个体，特别在叶酸缺乏时，呈现个体，特别在叶酸缺乏时，呈现个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平异常高的同型半胱氨酸水平异常高的同型半胱氨酸水平异常高的同型半胱氨酸水平第十页，共三十五页。MTHFR C677T MTHFR C677T 变异率存在巨大变异率存在巨大(jd)(jd)的地区差异性的地区差异性lMTHFR TTMTHFR TT突变基因型病人尤其突变基因型病人尤其同时叶酸缺乏时会呈现异常高同时叶酸缺乏时会呈现异常高的同型半胱氨酸水平的同型半胱氨酸水平。l我国人群我国人群MTHFRMTHFR突变突变TTTT基因型变基因型变异率非常异率非常(fichng)(fichng)高，高，占到高占到高血压人群的血压人群的25%25%，是全球变异是全球变异率最高的国家。率最高的国家。Am J Epidemiol.2000;151:862877北京大学北京大学(bi jn d xu)(bi jn d xu)学报（医学版）学报（医学版）20072007；(39)614-618(39)614-618第十一页，共三十五页。HHcyH2S 氧化应激氧化应激ACE血管血管(xugun)紧张素原紧张素原血管血管(xugun)紧张素紧张素AT1受体受体血管血管(xugun)收缩收缩高血压高血压纤维化纤维化胶原蛋白胶原蛋白HcyHcy致高血压路径致高血压路径Cell Biochem Biophys.2010 ;57:4958Hcy可直接导致高血压的发生与发展可直接导致高血压的发生与发展路径路径1路径路径2第十二页，共三十五页。Hcy水平水平(shupng)与冠心病患者生存率密切相关与冠心病患者生存率密切相关第十三页，共三十五页。冠冠动动脉造影脉造影例数例数年年龄龄血血浆浆HcyP值值正常正常1652.12.610.590.430.02单单支病支病变变2947.11.615.21.81=0.16双支病双支病变变3554.71.617.412.030.053支病支病变变3755.91.419.491.9810umol/LHcy10umol/L为高同型半胱氨酸血症为高同型半胱氨酸血症 （1999年年 标准标准15umol/L）第十五页，共三十五页。Hcy 脑卒中的独立脑卒中的独立(dl)(dl)危险因素危险因素-欧美卒中防治指南总结性强调-第十六页，共三十五页。第十七页，共三十五页。我国卒中防治我国卒中防治(fngzh)(fngzh)新策新策略：略：略：略：从从从从H H H H型高血压入手型高血压入手型高血压入手型高血压入手中国高血压75%H型高血压（伴有HCY升高的高血压）脑卒中为主要(zhyo)受累器官欧美地区主要 C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）冠心病为主要受累器官Go in Front Fight for Stroke and Heart Attack!第十八页，共三十五页。我国我国75%75%的高血压患者的高血压患者(hunzh)(hunzh)为为H H型高血压型高血压91%60%75%北京大学北京大学(bi jn d xu)学报（医学版）学报（医学版）2007；(39)614-618北京北京(bi jn)、上海、南京、西安、哈尔滨、沈阳、上海、南京、西安、哈尔滨、沈阳第十九页，共三十五页。HH型高血压显著增加心脑血管事件型高血压显著增加心脑血管事件型高血压显著增加心脑血管事件型高血压显著增加心脑血管事件(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)风险与风险与风险与风险与正常人群相比正常人群相比正常人群相比正常人群相比28282828倍。倍。倍。倍。051015202530对照组对照组胆固醇胆固醇吸烟吸烟高血压高血压 正常的正常的HCY水平水平 高高HCY水平水平常见危险因素常见危险因素 JAMA.1997;277:1775-1781.心心脑脑血血管管疾疾病病(jbng)相相对对危危险险倍倍数数HH型高血压型高血压型高血压型高血压第二十页，共三十五页。提提 要要lH型高血压的危害型高血压的危害lH型高血压优化防治型高血压优化防治(fngzh)方案方案第二十一页，共三十五页。降低降低(jingd)(jingd)HcyHcy 降低降低(jingd)血压血压 国家国家I类新药类新药(xn yo)全国医保品种全国医保品种二十年专利二十年专利首创组方：降压药首创组方：降压药+叶酸叶酸 首创剂量首创剂量:0.8mg/:0.8mg/天叶酸降天叶酸降hcyhcy高效安全高效安全防治卒中防治卒中 依那普利叶酸片依那普利叶酸片第二十二页，共三十五页。依叶临床三大特性依叶临床三大特性 依从性依从性 协同协同(xitng)性性 基因导向性基因导向性第二十三页，共三十五页。Hcy参与肾素参与肾素-血管血管(xugun)紧张素系紧张素系统统HHcy硫化氢硫化氢 氧化应激氧化应激ACE血管血管(xugun)紧张素原紧张素原血管血管(xugun)紧张素紧张素 AT1受体受体血管收缩血管收缩高血压高血压纤维化纤维化胶原蛋白胶原蛋白Cell Biochem Biophys.2010 ;57:4958依叶复方同时相调控依叶复方同时相调控HCY及及ACEHcy升高不仅直接造成动脉粥样硬化，并且升高不仅直接造成动脉粥样硬化，并且通过减少通过减少h2s这一扩血管物质导致这一扩血管物质导致ACE升升高，从而引起高血压，依叶复方同时相控高，从而引起高血压，依叶复方同时相控制制HCY和和ACE,利于内部机制优化，协同增利于内部机制优化，协同增效。效。依叶复方优势依叶复方优势第二十四页，共三十五页。依叶复方依叶复方(ffng)优势优势第二十五页，共三十五页。依叶拥有治疗依叶拥有治疗依叶拥有治疗依叶拥有治疗H HH H型高血压的最佳安全有效型高血压的最佳安全有效型高血压的最佳安全有效型高血压的最佳安全有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)剂量剂量剂量剂量l叶酸剂量增加(zngji)（1mg/d），无额外获益l叶酸0.8mg/依那普利10mg组合是最佳配比剂量Arch Intern Med.2001;161:695-700BMJ.1998;316;894-898依叶复方依叶复方(ffng)优势优势第二十六页，共三十五页。依叶依叶 针对针对TTTT基因修饰配对基因修饰配对(pi du)(pi du)疗效疗效更佳更佳P=0.35P=0.006 Huo et al.2010(paper under review)依那普利叶酸片在突变依那普利叶酸片在突变TT基因型病人基因型病人(bngrn)中疗效显著优于野中疗效显著优于野生生CC型病人，有效率达型病人，有效率达81.3%依叶复方依叶复方(ffng)优势优势第二十七页，共三十五页。循证证实：循证证实：依叶固定依叶固定依叶固定依叶固定(gdng)(gdng)复方治疗复方治疗复方治疗复方治疗H H型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了22.3%22.3%孙宁玲等孙宁玲等.中国新药中国新药(xn yo)杂志杂志,2009,18(17):1635-40依叶复方依叶复方(ffng)优势优势第二十八页，共三十五页。依叶的临床依叶的临床(ln chun)(ln chun)应用应用适应症适应症lH H型高血压型高血压（伴有同型半胱氨酸升高的原发性高血压）（伴有同型半胱氨酸升高的原发性高血压）适用人群：适用人群：l检测检测hcyhcy高于高于10umol/l10umol/l的高血压患者的高血压患者l经验经验(jngyn)(jngyn)用药：有卒中家族史用药：有卒中家族史l 4040岁以上的男性高血压患者岁以上的男性高血压患者l 中高危高血压患者中高危高血压患者l 伴有各种并发症的高血压患者伴有各种并发症的高血压患者Z Kardiol 93:439453(2004)第二十九页，共三十五页。依叶的临床依叶的临床(ln chun)(ln chun)应用应用l口服，每日半片口服，每日半片-1-1片片l血压控制不理想者与其他降压药物联用，首选噻嗪类利尿血压控制不理想者与其他降压药物联用，首选噻嗪类利尿剂、剂、CCBCCBl服用服用(f yn)(f yn)3-43-4个月有明显效果。个月有明显效果。l建议终身服用建议终身服用利尿剂ARB钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂2007年欧洲高血压指南降压年欧洲高血压指南降压(jin y)药物组合药物组合第三十页，共三十五页。-卫生部脑卒中筛查与防控项目组卫生部脑卒中筛查与防控项目组第三十一页，共三十五页。重视重视(zhngsh)(zhngsh)中国高血压中国高血压特点特点（H H型高血压）型高血压）HHCY是脑卒中的独立危险因素，指导高血压高危分层管理HHCY检测具有临床诊断(zhndun)、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L采用多效固定复方制剂采用多效固定复方制剂“依那普依那普利利/叶酸片（依叶）叶酸片（依叶）”，治疗伴有同型，治疗伴有同型半胱氨酸升高的（半胱氨酸升高的（10mol/L10mol/L ）高）高血压，发挥依叶同时降压降同型半胱血压，发挥依叶同时降压降同型半胱氨酸的特点，进而突显依叶降低心脑氨酸的特点，进而突显依叶降低心脑血管事件风险的优效性，提高患者长血管事件风险的优效性，提高患者长期防治的依从性期防治的依从性第三十二页，共三十五页。小小 结结脑卒中是我国居民第一位死因脑卒中是我国居民第一位死因H型高血压型高血压增加(zngji)脑卒中风险28倍我国约75%的高血压患者为H型高血压依那普利叶酸片依那普利叶酸片H型高血压优化防治方案型高血压优化防治方案第三十三页，共三十五页。谢谢(xi xie)(xi xie)！请请控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)H H型高血压型高血压第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结关注指南新亮点。约1-2：1。北京大学学报(医学版)2007(39)。同型半胱氨酸的危害日益凸显，与脑卒中发生关系紧密，临床医生必须：。TT突变基因型个体(gt)，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平。刘海波、惠汝太等，中华内科杂志 1999,38（12）:821。-欧美卒中防治指南总结性强调-。欧美地区主要 C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）冠心病为主要受累器官。北京、上海、南京、西安、哈尔滨、沈阳第三十五页，共三十五页。
