医学专题一TIA中西医结合防治策略进展.ppt

山东中西医结合医院神经科主任，主任医师，博士生导师国家优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，山东省应急事件中医专家，山东省中医保健专家，山东中医学会脑病专业(zhuny)委员会副主委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医学会神经内科专业委员会委员。第一页，共五十九页。目录u前言(qinyn)u概念u发病机制u临床评价与治疗决策第二页，共五十九页。目前(mqin)TIA认识u传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA后发生卒中的机率低于脑梗死复发u研究表明：TIA出现(chxin)脑卒中的风险高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内8%30天内10%90天内11%（1020%）脑梗死90天内4%（27%）第三页，共五十九页。目前(mqin)TIA认识uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强(jiqing)重视。第四页，共五十九页。我国TIA认识(rnshi)现状u目前我国TIA的诊治领域“低估、误判”现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出u鉴于此，国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念(ginin)、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。第五页，共五十九页。目录u前言u概念u发病机制u临床评价与治疗(zhlio)决策第六页，共五十九页。TIA的概念传统(chuntng)的2002年以前uTIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因(yunyn)，u理论基础基于“时间和临床”第七页，共五十九页。TIA的概念现代(xindi)的2002年以后uTIA新定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害(snhi)”24h内的TIA大部分患者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小，部分临床症状完全缓解者影像学已提示存在梗死。第八页，共五十九页。TIA新概念(ginin)的意义u把TIA的时间界限缩短为1h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。u同时新概念(ginin)也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。第九页，共五十九页。新旧TIA概念(ginin)的比较基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致第十页，共五十九页。专家共识(nsh)建议uTIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。u建议在有条件的医院，尽可能采用(ciyng)新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。第十一页，共五十九页。目录u前言(qinyn)u概念u发病机制u临床评价与治疗决策第十二页，共五十九页。发病(fbng)机制uTIA主要(zhyo)病因与发病机制常分为1.血流动力学型2.微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞第十三页，共五十九页。血流动力学型机制(jzh)uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压（灌注压）波动(bdng)导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。u在这种情况下，提高血压（灌注压）的治疗最重要第十四页，共五十九页。微栓塞型机制(jzh)-动脉-动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致(suzh)，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶或移动，即会出现TIA。u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。第十五页，共五十九页。微栓塞(shuns)型机制-心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础(jch)主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。第十六页，共五十九页。血流动力学型与微栓塞(shuns)型鉴别要点临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变第十七页，共五十九页。专家共识(nsh)建议uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断(zhndun)。u建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。第十八页，共五十九页。目录u前言u概念u发病机制u临床评价(pngji)与治疗决策第十九页，共五十九页。临床(lnchun)评价1.积极评价危险(wixin)分层（TIA的评估）2.高危患者尽早收入院（住院指征）3.新发TIA患者处理流程（临床路径）4.尽早完善各项相关检查（定性，机制）5.全面的检查及评估（六项评估）第二十页，共五十九页。TIA的风险(fngxin)评估uTIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒中的风险达8%,其中的50%发生于24小时内。u常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极(jj)进行干预来防止脑梗死的发生至关重要。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上。1.ABCD评分2.ABCD2评分3.ABCDI评分第二十一页，共五十九页。ABCD评分(pngfn)TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1D临床症状持续时间 60 min210-59 min 1最终最终(zu zhn)评分评分 0-6ReutersHealth2005.6.24第二十二页，共五十九页。ABCD评分(pngfn)的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10%9.10%5分11.10%12.10%6分23.80%31.40%ReutersHealth2005.6.24第二十三页，共五十九页。ABCD2评分(pngfn)TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间 60 min210-59 min 1D糖尿病有1评分评分(png fn)0-7：高危：67分；中危：45分；低危：03分第二十四页，共五十九页。ABCD2评分(pngfn)的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（67分）8.1%中危（45分）4.1%低危（30分）1.0%Lancet2007,369(9558):283第二十五页，共五十九页。住院指征下列TIA在发病(f bng)2448h内必须住院1.初发TIA患者(hunzh)2.进展型TIA患者3.症状持续时间1h4.症状性颈内动脉狭窄505.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态7.ABCD评分或ABCD2评分高危者第二十六页，共五十九页。新发TIA患者(hunzh)处理流程确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症1.定期生命体征检查，尤其注意血压和心律2.头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；3.全身和神经科检查4.实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR5.头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是第二十七页，共五十九页。尽早(jnzo)完善各项相关检查u怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。u若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当(shdng)延长直到7d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。第二十八页，共五十九页。全面的检查(jinch)及评估1.一般检查2.血管检查3.侧支循环代偿及脑血流储备评估4.不稳定斑块的检查5.心脏(xnzng)评估6.根据病史做其他进一步检查第二十九页，共五十九页。一般(ybn)检查1.心电图2.全血细胞计数(jsh)3.血电解质4.肾功能5.快速血糖6.血脂测定第三十页，共五十九页。血管(xugun)检查u应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。u颈动脉影像脑血管造影(zoyng)（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。第三十一页，共五十九页。侧支循环代偿及脑血流储备(chbi)评估u通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于(duy)鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要1.DSA2.CTP3.TCD第三十二页，共五十九页。不稳定(wndng)斑块的检查u不稳定斑块是动脉(dngmi)栓子的重要来源。1.颈部血管超声2.颈部血管内超声3.颈部血管MRI4.TCD微栓子监测u上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价第三十三页，共五十九页。心脏(xnzng)评估u心脏评估指征1.怀疑心源性栓塞机制时，2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者u心脏检查方法1.经胸壁超声心动图（TTE）2.经食管超声心动图（TEE）u可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子(shunz)的来源。第三十四页，共五十九页。特殊病史可疑TIA患者(hunzh)的评价 病史 提示 检查产后或脱水状态下头痛 静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体 发 热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤第三十五页，共五十九页。特殊病史可疑TIA患者(hunzh)的评价病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图第三十六页，共五十九页。特殊病史可疑(ky)TIA患者的评价病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血（PCI）考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 第三十七页，共五十九页。特殊病史可疑TIA患者(hunzh)的评价病史提示检查脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术 无明显卒中 危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查第三十八页，共五十九页。治疗(zhlio)决策u治疗原则：针对不同病因进行分层，采用(ciyng)不同的治疗决策u治疗方法：l内科治疗心源性栓塞性TIA抗凝动脉-动脉栓塞性TIAPAS血流动力学性TIA管理血压+PAS中医药干预调整阴阳，调和气血（疏其血气，令其调达，而致和平）l外科手术及血管内治疗手术适应症手术方式：CEA或CAS第三十九页，共五十九页。TIA病因(bngyn)分层与临床决策流程图TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2006ASA指南否是心脏评估确定心房颤动或心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板禁忌症颅内外血管评估ASA或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄第四十页，共五十九页。TIA病因分层与临床(lnchun)决策流程图颅内外血管评估颅内外血管评估有狭窄有狭窄血流储备/脑灌注检查不稳定斑块评价/栓子监测/血管内超声最佳药物治疗：最佳药物治疗：1.血压管理血压管理/停用降压停用降压药药/必要时扩容必要时扩容2.ASA或氯吡格雷或氯吡格雷3.他汀类降脂他汀类降脂4.其他危险因素控制其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性PAS疗法疗法第四十一页，共五十九页。TIA病因分层与临床(lnchun)决策流程图颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄7099%5069%50%70%7099%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是第四十二页，共五十九页。心源性栓塞(shuns)性TIAu持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令(flng)抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.03.0)。u对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75mg/d)。u窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF20%第四十三页，共五十九页。非心源性栓塞(shuns)性TIAu不推荐使用口服抗凝药物，应建议(jiny)其进行长期的抗血小板治疗。u常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿司匹林更有效。第四十四页，共五十九页。动脉(dngmi)-动脉(dngmi)栓塞性TIA1.抗血小板聚集(jj)2.稳定斑块3.强化降脂治疗4.化浊通络和血u建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)1.阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）2.他汀类药物（不设立目标值）3.普罗布考（0.25-0.5gbid）第四十五页，共五十九页。血流动力学性TIA1.抗血小板聚集、降脂治疗2.血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要(byo)时给以扩容治疗3.有条件可以考虑血管内或外科治疗4.在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下第四十六页，共五十九页。其他(qt)u血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物u尽管TIA症状迅速恢复，但预后并不良，且tPA溶栓后症状性出血(chxi)的风险较小（2%），溶栓总体获益并不低于中重度卒中。因此，对于TIA（包括小卒中）患者不应轻易的将其作为tPA溶栓的排除人群，需要进一步研究。u加强对TIA各种危险因素的控制第四十七页，共五十九页。颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术(shush)治疗u手术适应症1.新发TIA（6个月内）2.同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）3.年龄在4075岁（预期寿命5年）4.有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件(shjin)发生率6%）u建议行CEA或CAS第四十八页，共五十九页。颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术(shush)治疗u手术相对适应症1.新发缺血性卒中或TIA2.同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）3.发作时症状严重或最佳(zuji)内科治疗无效者4.其具体情况（年龄、性别、合并疾病）u建议行CEA或CAS。颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架术(CAS)孰优孰劣？第四十九页，共五十九页。颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术(shush)治疗1.TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行2.症状性颈动脉闭塞患者(hunzh)，不常规推荐颅内外搭桥手术3.狭窄程度70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄3.有条件的医院u可考虑行CAS第五十一页，共五十九页。TIA与缺血性脑卒中不同部位的TIA患者预后不同：1、大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70%预后不佳，2年内发生卒中的几率(jl)是40%。2、椎基底动脉系统的TIA发生脑梗死的比例相对较少。第五十二页，共五十九页。TIA发作持续时间与后继发作持续时间与后继(huj)脑梗死预脑梗死预后有一定关系后有一定关系TIA持续时间在10-20分钟的脑梗死患者与无TIA的脑梗死患者的预后有显著性差异；在每一机制的范畴内，TIA的持续时间越长，预示再发脑梗死的风险越大TIA患者潜在的发病(fbng)机制是比症状的持续时间更关键的预后决定因素，第五十三页，共五十九页。TIA具有神经(shnjng)保护作用TIA具有神经保护作用，可改善后继脑梗死患者预后，表现为后继脑梗死患者神经功能缺损程度轻，恢复易，死亡率低。TIA发作次数(csh)与神经保护作用具有一定关系，有过2次或3次TIA发作史的患者较只有1次或超过3次TIA的预后要好。TIA的神经保护作用可以通过调和阴阳，疏涤气血，化瘀通络的中药来调控。第五十四页，共五十九页。55中医认识(rnshi)血管病变与络病一致气候变化异常-外感六淫社会(shhu)心理应激-内伤七情 环境污染影响-毒损脉络生活起居异常-劳逸失度代谢产物蓄积-痰浊瘀毒 络气郁滞(y zh)（或虚滞）脉络瘀阻 脉络绌急 脉络瘀塞络息成积 热毒滞络 脉络损伤 络虚不荣 基本病机与证候类型 第五十五页，共五十九页。56通心络组方原则通心络组方原则(yunz)(yunz)“络以通为用络以通为用”络络以以通通为为用用血液血液(xuy)(xuy)保护保护血管血管(xugun)(xugun)保保护护脑保护脑保护祛除络病之因祛除络病之因 （络病外延）（络病外延）直接通络直接通络（络病内涵）（络病内涵）修复络病继发修复络病继发病理改变病理改变（络病外延）（络病外延）调整气络调整气络-NEI-NEI网络、基因、蛋白、代谢网络以及信号转导途径等网络、基因、蛋白、代谢网络以及信号转导途径等内皮功能障碍内皮功能障碍（复旦大学中山医院）（复旦大学中山医院）动脉粥样硬化动脉粥样硬化（第二军医大学）（第二军医大学）血管痉挛血管痉挛（中国医科大学）（中国医科大学）微血管损伤微血管损伤治则“病络生而络病成病络生而络病成”急性心梗急性心梗再灌注微血管保护再灌注微血管保护实现心肌有效再灌注的关键实现心肌有效再灌注的关键（北京阜外心血管病医院）（北京阜外心血管病医院）急性脑梗急性脑梗缺血区微血管保护缺血区微血管保护脑梗死治疗新靶点脑梗死治疗新靶点（北京中医药大学）（北京中医药大学）糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变治疗治疗（第二军医大学）（第二军医大学）第五十六页，共五十九页。通心络通心络“治疗治疗(zhlio)(zhlio)预防预防”脑血管病脑血管病高血脂高血脂高血压高血压糖尿病糖尿病血液血液(xuy)(xuy)保护保护(boh)(boh)内内皮皮一级预防一级预防解除解除动脉痉挛动脉痉挛抑制稳定斑块抑制稳定斑块预防再狭窄预防再狭窄预防再发预防再发二级预防二级预防既病防变既病防变减少事件减少事件抗氧化抗氧化抗炎抗炎保护缺血再灌注保护缺血再灌注微血管及心脑组微血管及心脑组织织减少高危因素减少高危因素对血管内皮损伤对血管内皮损伤通心络通心络整合整合调节调节降脂降脂抗凝抗凝第五十七页，共五十九页。缩脉络(milu)绌急/血管痉挛窄脉络(milu)瘀阻/动脉硬化闭脉络瘀塞/血管(xugun)堵塞营卫交感异常与内皮-中膜-外膜相互影响通络药物的药效物质、作用机制及临床研究系统构建脉络学说 通心络胶囊通心络通补结合治疗血管病变通心络通补结合治疗血管病变第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结山东中西医结合医院神经科主任，主任医师，博士生导师。山东医师协会中西医结合医师分会常委，。住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院。若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备(chbi)，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要。血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤第五十九页，共五十九页。