新生儿窒息复苏新进展学习教案.pptx

会计学1新生儿窒息新生儿窒息(zhx)复苏新进展复苏新进展第一页，共66页。Lawn JE et al.Lancet 2005050100150Global mortality per 1000 births1960198020002020Year Reduce under-5 child deaths 2/3 from 1990 levels by 2015Millennium Development Goal 4Under-5 mortality rateLate neonatal mortalityEarly neonatal mortalityTarget for MDG-4第1页/共66页第二页，共66页。A Decade of Change for Child Survival,2012Contribution of neonatal deaths to under-5 mortality第2页/共66页第三页，共66页。中国新生儿死亡中国新生儿死亡(swng)情况情况n n假设每年出生数为假设每年出生数为假设每年出生数为假设每年出生数为15001500万，五岁以万，五岁以万，五岁以万，五岁以下儿童死亡率为下儿童死亡率为下儿童死亡率为下儿童死亡率为 22/1000 22/1000，婴儿死，婴儿死，婴儿死，婴儿死亡率为亡率为亡率为亡率为19/100019/1000，那么：，那么：，那么：，那么：n n每年中国的儿童死亡数约为每年中国的儿童死亡数约为每年中国的儿童死亡数约为每年中国的儿童死亡数约为3333万万万万,n n 其中婴儿期死亡数达其中婴儿期死亡数达其中婴儿期死亡数达其中婴儿期死亡数达28.528.5万万万万 (86.4%)(86.4%)n n20072007年妇幼卫生监测数据示年妇幼卫生监测数据示年妇幼卫生监测数据示年妇幼卫生监测数据示:59%:59%的的的的儿童死亡发生在新生儿期。儿童死亡发生在新生儿期。儿童死亡发生在新生儿期。儿童死亡发生在新生儿期。n n 因此因此因此因此19.4719.47万儿童死亡发生在出万儿童死亡发生在出万儿童死亡发生在出万儿童死亡发生在出生后生后生后生后2828天内天内天内天内n n（这还不包括由于产科原因造成（这还不包括由于产科原因造成（这还不包括由于产科原因造成（这还不包括由于产科原因造成(zo chn(zo chn)的死产。由于很多发的死产。由于很多发的死产。由于很多发的死产。由于很多发生在家中，因此这方面的数据非常生在家中，因此这方面的数据非常生在家中，因此这方面的数据非常生在家中，因此这方面的数据非常难收集。）难收集。）难收集。）难收集。）第3页/共66页第四页，共66页。中国每年19.47万新生儿死亡(swng)的原因多数情况也是可以避免的第4页/共66页第五页，共66页。全球开展新生儿复苏全球开展新生儿复苏(f s)项目项目 自自 1987 年开始，美国儿年开始，美国儿科学会（科学会（AAP）和美国心脏）和美国心脏协会协会(xihu)（AHA）开）开展了新生儿复苏项目展了新生儿复苏项目（NRP），逐渐向全球推），逐渐向全球推广。在循证医学研究的基础广。在循证医学研究的基础上，每上，每 5 年年 修订一次修订一次 新生新生儿复苏儿复苏 指南，指南，2010年为第年为第6版新指南，版新指南，2011年出版第年出版第6版新生儿复苏教程。版新生儿复苏教程。第5页/共66页第六页，共66页。NRP全球全球(qunqi)推推广及在我国进展广及在我国进展 2004年为了降低新生儿窒年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率息死亡率及伤残率,我国卫生我国卫生部部 与与AAP等协作开展此项目，等协作开展此项目，成立成立 中国新生儿窒息专家委中国新生儿窒息专家委员会，结合我国国情员会，结合我国国情 三次制三次制订和修订我国订和修订我国 新生儿复苏指新生儿复苏指南南(中华围产医学杂志中华围产医学杂志2011,14:415-419.)并大力开展培训并大力开展培训产、儿及麻产、儿及麻 醉科复苏人员醉科复苏人员 已已达达 11 余万人，其目的余万人，其目的 是要使是要使我国符合分娩我国符合分娩(fnmin)条件条件医院的医院的 每一个分娩每一个分娩(fnmin)都要有一个经过都要有一个经过 复苏严格培复苏严格培训技术熟练的医护人员在场！训技术熟练的医护人员在场！第6页/共66页第七页，共66页。第第6版国际新指南版国际新指南(zhnn)的内容变化的内容变化 1 1 复苏时，正压通气（复苏时，正压通气（复苏时，正压通气（复苏时，正压通气（PPVPPV）、鼻塞持续气道正压给）、鼻塞持续气道正压给）、鼻塞持续气道正压给）、鼻塞持续气道正压给氧（氧（氧（氧（CPAPCPAP）及常压给氧均需经皮氧饱和度）及常压给氧均需经皮氧饱和度）及常压给氧均需经皮氧饱和度）及常压给氧均需经皮氧饱和度（SpO2SpO2）监测，）监测，）监测，）监测，并提出正常并提出正常并提出正常并提出正常(zhngchng)(zhngchng)新生新生新生新生儿儿儿儿 生后生后生后生后1 110min10min经皮氧饱和度标准值经皮氧饱和度标准值经皮氧饱和度标准值经皮氧饱和度标准值 （目标值）。（目标值）。（目标值）。（目标值）。2 2 氧浓度的合理应用。氧浓度的合理应用。氧浓度的合理应用。氧浓度的合理应用。3 3 复苏囊增加压力复苏囊增加压力复苏囊增加压力复苏囊增加压力 吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）、呼气末正压）、呼气末正压）、呼气末正压）、呼气末正压（PEEPPEEP）监测。监测。监测。监测。4 4 生后新生儿有胎粪污染，不做生后新生儿有胎粪污染，不做生后新生儿有胎粪污染，不做生后新生儿有胎粪污染，不做“有无活力评估有无活力评估有无活力评估有无活力评估”。也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪。也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪。也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪。也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪。第7页/共66页第八页，共66页。第第6版国际新指南的内版国际新指南的内容容(nirng)变化变化5 5 在使用胸外按压及肾上腺素前要加强面罩正压通气，在使用胸外按压及肾上腺素前要加强面罩正压通气，在使用胸外按压及肾上腺素前要加强面罩正压通气，在使用胸外按压及肾上腺素前要加强面罩正压通气，提出提出提出提出MRSOPAMRSOPA六步记忆法。六步记忆法。六步记忆法。六步记忆法。6 6 需要胸外按压前，要考虑先进行气管插管，以保证需要胸外按压前，要考虑先进行气管插管，以保证需要胸外按压前，要考虑先进行气管插管，以保证需要胸外按压前，要考虑先进行气管插管，以保证胸外按压与正压通气的默契配合及有效性。胸外按压与正压通气的默契配合及有效性。胸外按压与正压通气的默契配合及有效性。胸外按压与正压通气的默契配合及有效性。7 7 强调团队精神，复苏前要建立复苏小组，分工明确，强调团队精神，复苏前要建立复苏小组，分工明确，强调团队精神，复苏前要建立复苏小组，分工明确，强调团队精神，复苏前要建立复苏小组，分工明确，互相协作。互相协作。互相协作。互相协作。8 8 流程图改变，熟悉国际流程图改变，熟悉国际流程图改变，熟悉国际流程图改变，熟悉国际(guj)(guj)新老指南之间的区别，新老指南之间的区别，新老指南之间的区别，新老指南之间的区别，结合国情我国指南的特点。结合国情我国指南的特点。结合国情我国指南的特点。结合国情我国指南的特点。第8页/共66页第九页，共66页。2005指南指南(zhnn)2010指南指南(zhnn)第9页/共66页第十页，共66页。国际国际(guj)第第5、6版指版指南流程图的变化南流程图的变化 1 1 快速评估中去除快速评估中去除“羊水清？羊水清？”一项；不作胎粪污染时的一项；不作胎粪污染时的“有无活力评估有无活力评估”就不需要生后直接由气管插管经导管吸就不需要生后直接由气管插管经导管吸气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到“初步复初步复 苏苏”的清理气道时进行。的清理气道时进行。2 2 正压通气的指证：由正压通气的指证：由3 3个改变为个改变为2 2个，（个，（1 1）仅为呼和（）仅为呼和（2 2）心率，去除肤色。心率，去除肤色。3 3 正压通气时必须正压通气时必须 同时监测同时监测 经皮氧饱和度。在新生儿宫内经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由60%60%增加至增加至90%90%。现已证明现已证明(zhngmng)(zhngmng)，转变是一个逐渐的过程，连续监，转变是一个逐渐的过程，连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后 10min 10min才能才能使导管前血氧饱和度大于使导管前血氧饱和度大于 95%95%，出生近，出生近 1h 1h 导管后血氧饱导管后血氧饱和度大于和度大于9595。第10页/共66页第十一页，共66页。国际国际(guj)第第5、6版指版指南流程图的变化南流程图的变化4 4 新指南在流程图右下列出生后导管前新指南在流程图右下列出生后导管前新指南在流程图右下列出生后导管前新指南在流程图右下列出生后导管前 SpO2 SpO2标准值范围。标准值范围。标准值范围。标准值范围。5 5 当心率大于当心率大于当心率大于当心率大于 100 100 次次次次/min/min、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出持续紫绀，新指南提出持续紫绀，新指南提出持续紫绀，新指南提出(t ch)(t ch)先清理气道、监测先清理气道、监测先清理气道、监测先清理气道、监测SpO2 SpO2，可使用鼻塞，可使用鼻塞，可使用鼻塞，可使用鼻塞CPAPCPAP。6 6 在在在在ABCDABCD复苏步骤复苏步骤复苏步骤复苏步骤“B”“B”时，正压通气后评估心率小于时，正压通气后评估心率小于时，正压通气后评估心率小于时，正压通气后评估心率小于100100次次次次/min/min时，新流程图列出时，新流程图列出时，新流程图列出时，新流程图列出“矫正通气矫正通气矫正通气矫正通气”方框，强调方框，强调方框，强调方框，强调MRSOPA 6MRSOPA 6步记忆法。步记忆法。步记忆法。步记忆法。7 7 心率小于心率小于心率小于心率小于 60 60次次次次/min/min，需作胸外按压，新指南提出，需作胸外按压，新指南提出，需作胸外按压，新指南提出，需作胸外按压，新指南提出(t ch)(t ch)在胸外按压前考虑气管插管。在胸外按压前考虑气管插管。在胸外按压前考虑气管插管。在胸外按压前考虑气管插管。8 8 当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率为呼吸的比率为呼吸的比率为呼吸的比率为15:215:2甚至甚至甚至甚至30:230:2可能更有效。可能更有效。可能更有效。可能更有效。第11页/共66页第十二页，共66页。2011国内指南(zhnn)流程图。中华围产医学杂志2011,14:415-419第12页/共66页第十三页，共66页。符合国情的我国新生儿复苏符合国情的我国新生儿复苏(f s)指南指南 （2011流程图）与新指南流程图）与新指南不同点不同点 1 1 快速评估仍保留快速评估仍保留快速评估仍保留快速评估仍保留(b(b oli)“oli)“羊水清？羊水清？羊水清？羊水清？”。2 2 使用评估指导复苏：羊水清作使用评估指导复苏：羊水清作使用评估指导复苏：羊水清作使用评估指导复苏：羊水清作“快速评估快速评估快速评估快速评估”目的目的目的目的是否需要复苏；羊水胎粪污染作是否需要复苏；羊水胎粪污染作是否需要复苏；羊水胎粪污染作是否需要复苏；羊水胎粪污染作“有无活力评有无活力评有无活力评有无活力评估估估估”目的是否需要直接气管插管，气管导管接目的是否需要直接气管插管，气管导管接目的是否需要直接气管插管，气管导管接目的是否需要直接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。胎粪吸引管自气道内吸胎粪。胎粪吸引管自气道内吸胎粪。胎粪吸引管自气道内吸胎粪。3 3 新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞CPAPCPAP，国内指南增加了，国内指南增加了，国内指南增加了，国内指南增加了“常压给氧常压给氧常压给氧常压给氧”。第13页/共66页第十四页，共66页。符合国情的我国新生儿复苏符合国情的我国新生儿复苏(f s)指南指南 流程图与新指南不同点流程图与新指南不同点4 4 早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给40%40%氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除去除去除去除(q ch)(q ch)贮氧袋或管。贮氧袋或管。贮氧袋或管。贮氧袋或管。5“5“当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率压或按压和呼吸的比率压或按压和呼吸的比率压或按压和呼吸的比率15:215:2甚至甚至甚至甚至30:230:2可能更有效可能更有效可能更有效可能更有效”暂未写入我国的指南。暂未写入我国的指南。暂未写入我国的指南。暂未写入我国的指南。6 6 气管插管指证中仍保留：气管插管指证中仍保留：气管插管指证中仍保留：气管插管指证中仍保留：“经气管注入药物时经气管注入药物时经气管注入药物时经气管注入药物时”。7 7 其他部分与国际新指南相同。其他部分与国际新指南相同。其他部分与国际新指南相同。其他部分与国际新指南相同。第14页/共66页第十五页，共66页。新6版窒息(zhx)复苏流程图2010 脉搏(mib)氧测定是重点能在生后90秒内精确显示心率和 SpO2，这一发现连同严格控制氧气应用，使脉搏(mib)氧定量法得到强烈推荐，尤其对早产儿。NeoReviews,2010,11:e 673-e680.第15页/共66页第十六页，共66页。2005新生儿复苏指南新生儿复苏指南改变改变(gibin)依据依据n n已证明新生儿由宫内到宫已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后足月健康新生儿在生后10分钟才能使导管分钟才能使导管(dogun)前血氧饱和度前血氧饱和度95%,近近1小时可达到导小时可达到导管管(dogun)后血氧饱和后血氧饱和度度95。n nTothBetal.ArchGynecoln nObstet,2002,266:105-107.第16页/共66页第十七页，共66页。生后动脉导管生后动脉导管(dogun)前氧饱和度前氧饱和度标准标准 见流程图右下见流程图右下 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10 min 85%95%Kattwinkel J,et al.NeoReviews,2010,e673-e680.第17页/共66页第十八页，共66页。出生复苏出生复苏(f s)应达到应达到的氧饱和值的氧饱和值新新6版指南指出：版指南指出：n n达到这个目标的步骤是：开始达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿复苏用空气或混合氧（早产儿用用30%氧）氧）,用脉搏氧饱和度用脉搏氧饱和度仪仪 测氧饱和度，用空氧混合测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果达到上述目标值。如果 没有没有空氧混合器，开始复苏用空气。空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用如果应用(yngyng)低浓度氧低浓度氧复苏复苏90sec后新生儿心动过缓后新生儿心动过缓（心率（心率100次/min 措施 决策 决定是否需要(xyo)复苏 决定是否需要(xyo)气管内 正压通气 吸引胎粪 氧饱和度监测 新6版更改 （2010）第21页/共66页第二十二页，共66页。2.用氧浓度用氧浓度(nngd)新新6版版2011指南指出：指南指出：n n开始复苏开始复苏开始复苏开始复苏 用空气或混合氧（早产儿用用空气或混合氧（早产儿用用空气或混合氧（早产儿用用空气或混合氧（早产儿用 30%30%氧）氧）氧）氧）,用用用用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度浓度，使氧饱和度浓度，使氧饱和度浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果达到上述目标值。如果达到上述目标值。如果达到上述目标值。如果 没有没有没有没有(mi(mi y y u)u)空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏氧复苏氧复苏氧复苏 90sec 90sec 后新生儿后新生儿后新生儿后新生儿n n 心动过缓（心率心动过缓（心率心动过缓（心率心动过缓（心率60/min100 100次次次次/min,/min,图图图图2 2 胎粪吸引胎粪吸引胎粪吸引胎粪吸引第26页/共66页第二十七页，共66页。2005新生儿复苏指南新生儿复苏指南(zhnn)改变依据改变依据n n 分娩时口腔吸引预防分娩时口腔吸引预防MAS?n n 随机对照试验比较对羊水胎随机对照试验比较对羊水胎粪粪 污染的胎儿是否采取污染的胎儿是否采取(ciq)口腔吸引的效果（口腔吸引的效果（1 类）类）n n 2514名婴儿名婴儿n n MAS发生率未见明显差异发生率未见明显差异（抽吸组（抽吸组:3.6%；不抽吸组；不抽吸组:3.5%）n n 对人工呼吸需求或病死率、对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异治疗周期方面未见差异n n 结论：可取消口腔吸引结论：可取消口腔吸引n n Vain NE,et al.Lancet,2004,364:597.第27页/共66页第二十八页，共66页。胎粪吸引胎粪吸引(xyn)管管第28页/共66页第二十九页，共66页。胎粪吸引胎粪吸引(xyn)Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.第29页/共66页第三十页，共66页。4 4 通气策略：通气策略：通气策略：通气策略：（1 1）早产儿应特殊考虑）早产儿应特殊考虑）早产儿应特殊考虑）早产儿应特殊考虑(kol)(kol)呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）的作用或）的作用或）的作用或）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧 （CPAPCPAP）。）。）。）。（2 2）应用呼气末压力）应用呼气末压力）应用呼气末压力）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤可保护对抗肺损伤可保护对抗肺损伤可保护对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和并改善肺的顺应性和并改善肺的顺应性和并改善肺的顺应性和气体交换气体交换气体交换气体交换 ，PEEP PEEP常用常用常用常用 5cmH2O 5cmH2O。（3 3）绝大多数呼吸暂停）绝大多数呼吸暂停）绝大多数呼吸暂停）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用早产儿可用早产儿可用早产儿可用202025cmH2O25cmH2O压力行最初压力行最初压力行最初压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力高的压力。足月儿初始的压力高的压力。足月儿初始的压力高的压力。足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O PIP 20cmH2O即有效，而即有效，而即有效，而即有效，而3040cmH2O3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。常用于某些足月的新生儿。常用于某些足月的新生儿。常用于某些足月的新生儿。Circulation,2005,112:188-195.Circulation,2005,112:188-195.第30页/共66页第三十一页，共66页。2005新生儿复苏新生儿复苏(f s)指南指南 T-T-组合（组合（组合（组合（T-Picec T-Picec）复苏器）复苏器）复苏器）复苏器 一种一种一种一种(y zhn)(y zhn)可调节压力的机械装置可调节压力的机械装置可调节压力的机械装置可调节压力的机械装置 ，用，用，用，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好术者的手指控制气流及限制压力，提供更好术者的手指控制气流及限制压力，提供更好术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的的的的PEEPPEEP及及及及 PIP PIP 维持功能残气量，更适合早维持功能残气量，更适合早维持功能残气量，更适合早维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的产儿复苏时的产儿复苏时的产儿复苏时的 人工通气的需要人工通气的需要人工通气的需要人工通气的需要 T T形形形形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生组合复苏器人工装置设备，可用于新生组合复苏器人工装置设备，可用于新生组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩儿面罩儿面罩儿面罩-气囊或气管导管正压通气。气囊或气管导管正压通气。气囊或气管导管正压通气。气囊或气管导管正压通气。Hussey SG.Arch Dis Child,2004,89:F490.Hussey SG.Arch Dis Child,2004,89:F490.第31页/共66页第三十二页，共66页。T-组合组合(zh)（T-Picec）复苏器）复苏器n n 气道压力计n n 吸气压力控制钮n n 最大压力释放(shfng)控制钮n n 氧气出口到婴儿 PEEP调节(tioji)钮手控口第32页/共66页第三十三页，共66页。提供恒定(hngdng)一致的 PIP 及 PEEP第33页/共66页第三十四页，共66页。PIP 及 PEEP 的调节(tioji)第34页/共66页第三十五页，共66页。n n T-组合(zh)（T-Picec）复苏器第35页/共66页第三十六页，共66页。IN SURE 技术技术(jsh)2007 2007年版年版年版年版 “欧洲新生儿欧洲新生儿欧洲新生儿欧洲新生儿 RDS RDS 防治指防治指防治指防治指南南南南”提出提出提出提出 对复苏后需要对复苏后需要对复苏后需要对复苏后需要 肺泡表面活性肺泡表面活性肺泡表面活性肺泡表面活性物质（物质（物质（物质（PSPS）的极或超低出生体重儿）的极或超低出生体重儿）的极或超低出生体重儿）的极或超低出生体重儿,可通可通可通可通过过过过“INSURE”“INSURE”技术技术技术技术 “气管插管气管插管气管插管气管插管-PS-PS-拔拔拔拔管后鼻塞管后鼻塞管后鼻塞管后鼻塞 CPAP ”CPAP ”部分患儿可避免机械部分患儿可避免机械部分患儿可避免机械部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用通气，此技术已得到临床应用通气，此技术已得到临床应用通气，此技术已得到临床应用(yngyng)(yngyng)。J Perinat Med,2007,35:175-186.J Perinat Med,2007,35:175-186.我院已发表我院已发表我院已发表我院已发表 INSURE INSURE 技术在极低和超低技术在极低和超低技术在极低和超低技术在极低和超低出生体重儿呼吸支持中的应用出生体重儿呼吸支持中的应用出生体重儿呼吸支持中的应用出生体重儿呼吸支持中的应用(yngyng)(yngyng)价值价值价值价值8383例临床分析例临床分析例临床分析例临床分析 徐小静，虞人杰徐小静，虞人杰徐小静，虞人杰徐小静，虞人杰.中华围产医学杂志中华围产医学杂志中华围产医学杂志中华围产医学杂志,2013,16,2013,16：30-34.30-34.第36页/共66页第三十七页，共66页。2005新生儿复苏新生儿复苏(f s)共识观点共识观点 推推荐荐喉喉罩罩气气道道：在在新新生生儿儿复复苏苏时时如如气气囊囊面面罩罩通通气气无无效效，气气管管插插管管失失败败或或不不可可行行时时喉喉罩罩气气道道能能提提供供有有效效的的通通气气。当当需需胸胸外外按按压压时时，或或气气管管内内给给药药时时，尚尚无无充充分分足足够够的的理理由由推推荐荐使使用用(shyng)喉喉罩罩气气道道及及做做为为新新生生儿儿复复苏苏时时及及处处理理羊羊水水胎胎粪粪污污染染时时基基本本设设备。备。第37页/共66页第三十八页，共66页。2005新生儿复苏新生儿复苏(f s)指南指南喉罩气道Laryngeal mask airway第38页/共66页第三十九页，共66页。第39页/共66页第四十页，共66页。喉罩气道插管方法喉罩气道插管方法喉罩气道插管方法喉罩气道插管方法(fngf(fngf)n n 第40页/共66页第四十一页，共66页。喉罩气道正压人工呼吸喉罩气道正压人工呼吸喉罩气道正压人工呼吸喉罩气道正压人工呼吸(rngnghx)(rngnghx)国内学者朱小瑜已在国外Resuscitation,2011,82:1405-1409.发表(fbio)有关治疗新生儿窒息复苏疗效的论文。第41页/共66页第四十二页，共66页。5早产儿保温早产儿保温(bown)干燥、温暖的床单干燥、温暖的床单干燥、温暖的床单干燥、温暖的床单 化学保温装置化学保温装置化学保温装置化学保温装置 袋鼠法保温袋鼠法保温袋鼠法保温袋鼠法保温 用塑料包裹法用塑料包裹法用塑料包裹法用塑料包裹法早产儿（不足早产儿（不足早产儿（不足早产儿（不足3232周），如采取以下措施周），如采取以下措施周），如采取以下措施周），如采取以下措施(cush)(cush)可降低发生可降低发生可降低发生可降低发生体温过低的风险体温过低的风险体温过低的风险体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中从脚趾到肩部放入一个塑料袋中从脚趾到肩部放入一个塑料袋中从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干立即装入无须擦干立即装入无须擦干立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上置于辐射加热装置上置于辐射加热装置上置于辐射加热装置上 Laptook AR,et al.Pediatr Res 2005.Laptook AR,et al.Pediatr Res 2005.第42页/共66页第四十三页，共66页。n n MathewMathew等等等等比比比比较较较较超超超超低低低低出出出出生生生生体体体体重重重重儿儿儿儿（2828w w）常常常常规规规规和和和和塑塑塑塑料料料料袋袋袋袋保保保保温温温温的的的的效效效效果果果果，塑塑塑塑料料料料袋袋袋袋组组组组1414例例例例，分分分分娩娩娩娩后后后后不不不不擦擦擦擦干干干干；常常常常规规规规组组组组包包包包括括括括(boku)(boku)置置置置于于于于辐辐辐辐射射射射保保保保暖暖暖暖台台台台并并并并擦擦擦擦干干干干。自自自自住住住住院院院院入入入入NICUNICU记记记记录录录录腋腋腋腋下下下下温温温温度度度度。结结结结果果果果：塑塑塑塑料料料料袋袋袋袋组组组组平平平平均均均均温温温温度度度度高高高高于于于于常常常常规规规规组组组组（35.90.13C35.90.13C比比比比 34.90.24C,34.90.24C,P=0.002P=0.002）;出出出出生生生生 首首首首 6 6小小小小 时时时时 常常常常 规规规规 组组组组 的的的的 pHpH明明明明 显显显显 低低低低（分分分分 别别别别 为为为为7.320.227.320.22及及及及7.220.24,7.220.24,P=0.03P=0.03）;常常常常规规规规组组组组在在在在生生生生后后后后2424小小小小时时时时用用用用氧氧氧氧的的的的需需需需求求求求大大大大为为为为增增增增加加加加，为为为为82.9%82.9%，而而而而塑塑塑塑料料料料袋袋袋袋组组组组仅仅仅仅为为为为43.3%43.3%,P=0.0004P=0.0004。作作作作者者者者认认认认为为为为塑塑塑塑料料料料袋袋袋袋保保保保温温温温可可可可预预预预防防防防热热热热丢丢丢丢失失失失，是是是是产产产产房房房房中中中中预预预预防防防防低低低低体体体体温温温温及及及及早早早早产产产产儿儿儿儿早早早早期期期期酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒一一一一个个个个简简简简单单单单而而而而有有有有效效效效的的的的干干干干预措施。预措施。预措施。预措施。n nIndianJPediatr,2007,74(3):249-253.IndianJPediatr,2007,74(3):249-253.第43页/共66页第四十四页，共66页。6 胸外按压胸外按压(ny)与人与人工通气配合工通气配合n n 一个儿童的研究一个儿童的研究(ynji)指出，心肺复苏时当心跳停止指出，心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是人工通气的比率是 3:1，是因，是因为通气的损害为通气的损害 几乎总是首要几乎总是首要的原因，但是，如果呼吸停止的原因，但是，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如当考虑用较高的比率（如15:2）。）。n n Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.第44页/共66页第四十五页，共66页。思考思考(sko)与提高与提高n n当前当前NRP指南中推荐指南中推荐,在新生在新生儿儿 CPR 过程中，每三次过程中，每三次 胸外胸外按压的按压的 间隙间隙 给予一次正压通给予一次正压通气气(tng q)（即大约（即大约 1分钟内分钟内 90次次 胸外按压和胸外按压和 30次次 通气通气(tng q)）不能很好的维持舒）不能很好的维持舒张压。张压。有必要制定有必要制定 新的策略新的策略 来减少来减少“手离开的时间手离开的时间”以以维持复苏时新生儿维持复苏时新生儿 最低限度最低限度的舒张压。根据成人研究结果的舒张压。根据成人研究结果提示，提示，舒张期血压的临界值舒张期血压的临界值大约为大约为15 到到 20 mmHg。频繁。频繁反复的胸外按压的暂停反复的胸外按压的暂停 会降会降低低 胸外按压产生的舒张压。胸外按压产生的舒张压。n n NeoReviews,2010,11:e123-129.n n 第45页/共66页第四十六页，共66页。酸中毒和窒息(zhx)的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张压 NeoReviews,2010,11:e123-129.第46页/共66页第四十七页，共66页。CPR中胸外按压中胸外按压(ny)及及肾上腺素的作用肾上腺素的作用 Wyckoff MH.NeoReviews,2010,11:e123-e129.刘淑芳,虞人杰.中国(zhn u)新生儿科杂志，2010,26（1）：65-67.第47页/共66页第四十八页，共66页。新新6版指南版指南(zhnn)及及NRPSC指指出：出：n n呼吸、心率和氧合应当定期再呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应评估，胸外按压与正压通气应继续配合进行，直到心率继续配合进行，直到心率60次次/min。然而，应避免胸外按压。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害全的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。身灌注和冠状动脉血流的维持。n n Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.n nNRPSC 增加了从每增加了从每30秒到至秒到至少少(zhsho)每每4560秒停止心秒停止心脏按压的时间来评估心率。这脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于一改变基于动物实验，大于30秒再继续胸外按压是再建立有秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的。效冠状动脉灌注压所必须的。n n NeoReviews,2010,11:e673-680.第48页/共66页第四十九页，共66页。7 复苏复苏(f s)药物药物肾肾上上腺腺素素：当当充充分分通通气气已已建建立立及及实实施施了了胸胸外外按按压压30s后后,心心率率仍仍60次次/min，应应用用(yngyng)肾肾上上腺腺素素是是合合理理的的。气气管管内内用用药药不不是是首首选选途途径径，一一旦旦建建立立了了静静脉脉通通路路，就就应应当当使使用用静静脉脉途途径径给给药药。推推荐荐静静脉脉剂剂量量0.010.03mg/kg；此此量量气气管管内内给给药药可可能能无无效效。在在脐脐静静脉脉导导管管插插管管过过程程中中如如需需要要,可可气气管管内内 给给 药药 一一 次次 0.050.1mg/kg。静脉内不要给大剂量肾上腺素。静脉内不要给大剂量肾上腺素。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.第49页/共66页第五十页，共66页。7 Apgar评分评分(png fn)Apgar评分描述了新生儿出生后即刻的状况，如应用得当则为记录胎儿(ti r)向新生儿的转变过程提供了标准化的机制。复苏手段会改变 Apgar 评分的要素,因此 评分时应用的复苏措施也应同时记录。建议在产房内填写的表格如下所示：第50页/共66页第五十一页，共66页。ApgarApgar评分评分评分评分(pngfn)(pngfn)孕周孕周孕周孕周周周周周体征体征体征体征0120121min5min10min15min1min5min10min15min20min20min肤色肤色肤色肤色紫绀或苍白紫绀或苍白紫绀或苍白紫绀或苍白四肢青紫四肢青紫四肢青紫四肢青紫全身红润全身红润全身红润全身红润心率心率心率心率无无无无100100/min100次次次次/min/min反射反射反射反射无反应无反应无反应无反应痛苦表情痛苦表情痛苦表情痛苦表情 哭哭哭哭,反应灵敏反应灵敏反应灵敏反应灵敏肌张力肌张力肌张力肌张力松软松软松软松软有些弯曲有些弯曲有些弯曲有些弯曲动作灵活动作灵活动作灵活动作灵活呼吸呼吸呼吸呼吸无无无无微弱微弱微弱微弱,不规则不规则不规则不规则良好良好良好良好(lingho),(lingho),哭哭哭哭总分总分总分总分备注备注备注备注复苏复苏复苏复苏分钟分钟分钟分钟1510151510152020给氧给氧给氧给氧PPV/NCPAPPPV/NCPAP气管插管气管插管气管插管气管插管胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素AAP/AHA.NeonatalResuscitationTEXTBOOK.5ed.2006.1-28.AAP/AHA.NeonatalResuscitationTEXTBOOK.5ed.2006.1-28.第51页/共66页第五十二页，共66页。复苏复苏(f s)后监护后监护 新生儿复苏后要密切监护和管理新生儿复苏后要密切监护和管理新生儿复苏后要密切监护和管理新生儿复苏后要密切监护和管理:指南重点提出指南