早产儿喂养不耐受的诊治柳国胜学习教案.pptx

会计学1早产儿喂养早产儿喂养(wiyng)不耐受的诊治柳国胜不耐受的诊治柳国胜第一页，共69页。早产儿早产儿 早产儿是一个特殊的群体，早产的发生与胎儿发育情况、母亲疾病发生、胎盘、胎膜、脐带的异常关系密切，由于其自身组织器官(qgun)发育的不成熟，机体基础情况差，出生后往往面临着严峻的生存挑战，出现多种早产儿并发症,提高其存活率和存活质量是围产工作的极其重要任务。第1页/共69页第二页，共69页。早产儿的发生率显著早产儿的发生率显著(xinzh)上升上升早产儿病死率占新生儿病死率的早产儿病死率占新生儿病死率的36365 5，早产儿的，早产儿的死亡死亡(s(swng)wng)风险是足月儿的风险是足月儿的3 3倍倍美国美国20052005年的早产儿发生率是年的早产儿发生率是12.7%12.7%，而，而19901990年只有年只有10.6%10.6%，上升了，上升了20%20%2005年年 中国中国(zhn u)早产儿发生早产儿发生率率7.76%GA32W喂养不耐喂养不耐受的发生率极高，受的发生率极高，62.4%发生在出生发生在出生后后2周内周内。第2页/共69页第三页，共69页。早产儿喂养不耐受至今无统一的早产儿喂养不耐受至今无统一的概念和诊断概念和诊断(zhndun)标准标准n n美国儿科医师协会美国儿科医师协会美国儿科医师协会美国儿科医师协会(2003)(2003)(2003)(2003)：胃潴留量是前：胃潴留量是前：胃潴留量是前：胃潴留量是前2 2 2 23 3 3 3次喂奶量次喂奶量次喂奶量次喂奶量1/41/41/41/41/2,1/2,1/2,1/2,胃内胃内胃内胃内胆汁潴留或呕吐胆汁潴留或呕吐胆汁潴留或呕吐胆汁潴留或呕吐,临床症状加重呼吸暂停临床症状加重呼吸暂停临床症状加重呼吸暂停临床症状加重呼吸暂停,心率心率心率心率(xn l),(xn l),(xn l),(xn l),血便血便血便血便,腹胀腹胀腹胀腹胀或腹部颜色变化或腹部颜色变化或腹部颜色变化或腹部颜色变化;n n中国大多数研究中国大多数研究中国大多数研究中国大多数研究(2000,(2000,(2000,(2000,邵肖梅邵肖梅邵肖梅邵肖梅)：频繁呕吐：频繁呕吐：频繁呕吐：频繁呕吐 3 3 3 3次次次次/d,/d,/d,/d,奶量不增或减少奶量不增或减少奶量不增或减少奶量不增或减少3d,3d,3d,3d,胃潴留量胃潴留量胃潴留量胃潴留量1/31/31/31/3前次奶量前次奶量前次奶量前次奶量;n nC.Costalos(C.Costalos(C.Costalos(C.Costalos(希腊，希腊，希腊，希腊，2001200120012001）:胃潴留量是前胃潴留量是前胃潴留量是前胃潴留量是前4 4 4 4小时喂奶量的小时喂奶量的小时喂奶量的小时喂奶量的1/2,1/2,1/2,1/2,或腹围或腹围或腹围或腹围2cm;2cm;2cm;2cm;n nCurry JI(2004,Curry JI(2004,Curry JI(2004,Curry JI(2004,英国）英国）英国）英国）:频繁呕吐频繁呕吐频繁呕吐频繁呕吐3 3 3 3次次次次/d/d/d/d以上以上以上以上,胃潴留量超过前次喂奶量胃潴留量超过前次喂奶量胃潴留量超过前次喂奶量胃潴留量超过前次喂奶量1/3,1/3,1/3,1/3,奶量增加困难或持续减少超过奶量增加困难或持续减少超过奶量增加困难或持续减少超过奶量增加困难或持续减少超过3d,3d,3d,3d,腹胀腹胀腹胀腹胀,腹围增加超过腹围增加超过腹围增加超过腹围增加超过3cm;3cm;3cm;3cm;n nH Aly(2007H Aly(2007H Aly(2007H Aly(2007美国美国美国美国)：胃潴留量：胃潴留量：胃潴留量：胃潴留量30%30%30%30%前前前前6h6h6h6h奶量。奶量。奶量。奶量。第3页/共69页第四页，共69页。20112011实用实用(shyng)(shyng)新生儿学新生儿学n n大量胃的残留、腹胀和大量胃的残留、腹胀和NECNEC的前驱症状，但的前驱症状，但是缺乏普遍一致的诊断标准是缺乏普遍一致的诊断标准n n临床评估临床评估-体格检查：腹胀、触痛、肠鸣体格检查：腹胀、触痛、肠鸣音是否存在与性质；音是否存在与性质；n n临床评估临床评估-每次喂奶前抽出的为残留液的每次喂奶前抽出的为残留液的量和性质、呕吐和大便性状的改变量和性质、呕吐和大便性状的改变n n临床评估临床评估-反复的呼吸反复的呼吸(hx)(hx)暂停和心动暂停和心动过缓、经皮氧饱和度降低和精神萎靡等过缓、经皮氧饱和度降低和精神萎靡等第4页/共69页第五页，共69页。20042004美国美国(mi u)(mi u)UCSF Medical CenterUCSF Medical Center喂养不耐受喂养不耐受(nai shu)(nai shu)的信号包括：的信号包括：胃潴留或呕吐胃潴留或呕吐 腹胀腹胀血便（潜血）血便（潜血）稀便或腹泻稀便或腹泻代谢性酸中毒代谢性酸中毒 体温不稳定体温不稳定呼吸暂停反复发作呼吸暂停反复发作 高血糖症高血糖症第5页/共69页第六页，共69页。喂养(wiyng)不耐受的发病率：胎 龄喂养(wiyng)不耐受发生率30W55.5%32W50.3%34W37W23.9%13.9%第6页/共69页第七页，共69页。喂养(wiyng)不耐受的发病率体 重喂养(wiyng)不耐受发病率1000g1500 个2000g2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上数据表明，胎龄越小，喂养不耐受的发生率越高，NICU的大部分极低出生体重儿的体重增长明显落后于相应胎龄出生的新生儿，即发生宫外生长(shngzhng)延迟。第7页/共69页第八页，共69页。喂养不耐受喂养不耐受(nai shu)与宫外发与宫外发育落后育落后 n n直接导致早产儿营养不良n n不利于早产儿近期疾病的转归n n生后恢复出生体重时间延迟n n同时(tngsh)也对远期的生长发育产生不良影响，表现为大脑重量降低、脑细胞数量减少、运动协调能力降低，关键期的营养不良可造成大脑结构和功能的永久性损害n n新生儿出生后早期营养和生长发育状况与某些成年人疾病显著相关第8页/共69页第九页，共69页。喂养喂养(wiyng)不耐受的因素不耐受的因素第9页/共69页第十页，共69页。神经调节神经调节不成熟不成熟解剖结构优先发育解剖结构优先发育消化吸收功能消化吸收功能不成熟不成熟胃肠激素胃肠激素分泌不足分泌不足胃肠道动力胃肠道动力不足不足早产儿胃肠道功能发育(fy)不成熟喂养不耐受喂养不耐受(nai shu)的病因的病因第10页/共69页第十一页，共69页。早产儿胃肠道解剖结构发育早产儿胃肠道解剖结构发育(fy)不完善不完善 胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官，同时也要完成胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官，同时也要完成许多内分泌、神经、免疫功能许多内分泌、神经、免疫功能胚胎胚胎4 4周时，消化道开始分化形成原始消化管，原始消化管分为前周时，消化道开始分化形成原始消化管，原始消化管分为前肠、中肠、后肠肠、中肠、后肠随着发育过程不断进展，前肠分化为咽、食管、胃、总胆管开口随着发育过程不断进展，前肠分化为咽、食管、胃、总胆管开口(ki k(ki k u)u)以上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化为以上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化为总胆管开口总胆管开口(ki k(ki k u)u)以下的小肠以及盲肠、阑尾、升结肠和右以下的小肠以及盲肠、阑尾、升结肠和右2/32/3横结肠。后肠分化为左横结肠。后肠分化为左1/31/3横结肠、降结肠、乙状结肠、直横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上段肠和肛管上段在胎龄在胎龄1515周时，肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约周时，肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约275cm275cm左左右右胎龄胎龄1616周时，微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮，小肠表面的吸收面积周时，微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮，小肠表面的吸收面积迅速增大到约迅速增大到约2.0105cm2,2.0105cm2,相当于网球场的大小相当于网球场的大小第11页/共69页第十二页，共69页。早产儿胃肠道运动早产儿胃肠道运动(yndng)发发育不完善育不完善 n n单发吞咽动作在胚胎发育的第单发吞咽动作在胚胎发育的第单发吞咽动作在胚胎发育的第单发吞咽动作在胚胎发育的第11111111周就已经出现周就已经出现周就已经出现周就已经出现n n胎龄胎龄胎龄胎龄20202020周的胎儿已出现非营养性吸吮动作周的胎儿已出现非营养性吸吮动作周的胎儿已出现非营养性吸吮动作周的胎儿已出现非营养性吸吮动作n n有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立n n胎儿的吞咽主要以胎儿的吞咽主要以胎儿的吞咽主要以胎儿的吞咽主要以“活动活动活动活动静息静息静息静息”方式进行，在活动阶段方式进行，在活动阶段方式进行，在活动阶段方式进行，在活动阶段(jidun)(jidun)(jidun)(jidun)吞咽吞咽吞咽吞咽相关肌肉的收缩频率达到相关肌肉的收缩频率达到相关肌肉的收缩频率达到相关肌肉的收缩频率达到2 2 2 24 4 4 4次次次次/s/s/s/s，使食物进入食管；在静息阶段，使食物进入食管；在静息阶段，使食物进入食管；在静息阶段，使食物进入食管；在静息阶段(jidun)(jidun)(jidun)(jidun)，主要是食管中、下段肌肉的收缩，使食物进入胃腔，主要是食管中、下段肌肉的收缩，使食物进入胃腔，主要是食管中、下段肌肉的收缩，使食物进入胃腔，主要是食管中、下段肌肉的收缩，使食物进入胃腔n n小于小于小于小于32323232周的小早产儿，与周的小早产儿，与周的小早产儿，与周的小早产儿，与34343434周以上的早产儿或足月儿相比吸吮力弱，吞周以上的早产儿或足月儿相比吸吮力弱，吞周以上的早产儿或足月儿相比吸吮力弱，吞周以上的早产儿或足月儿相比吸吮力弱，吞咽不协调咽不协调咽不协调咽不协调第12页/共69页第十三页，共69页。早产儿胃肠道运动早产儿胃肠道运动(yndng)发发育不完善育不完善n n早产儿的食管括约肌的传导速度早产儿的食管括约肌的传导速度早产儿的食管括约肌的传导速度早产儿的食管括约肌的传导速度(sd)(sd)(sd)(sd)比足月儿要慢，食管下段括约比足月儿要慢，食管下段括约比足月儿要慢，食管下段括约比足月儿要慢，食管下段括约肌压力也是比较低的，表现为非蠕动性的食管运动，不能有效地将食肌压力也是比较低的，表现为非蠕动性的食管运动，不能有效地将食肌压力也是比较低的，表现为非蠕动性的食管运动，不能有效地将食肌压力也是比较低的，表现为非蠕动性的食管运动，不能有效地将食物推进物推进物推进物推进n n早产儿食管下段括约肌的静止压力只有早产儿食管下段括约肌的静止压力只有早产儿食管下段括约肌的静止压力只有早产儿食管下段括约肌的静止压力只有4mmhg,4mmhg,4mmhg,4mmhg,足月儿是足月儿是足月儿是足月儿是18mmhg,18mmhg,18mmhg,18mmhg,增增增增加腹压，易发生胃食道返流（加腹压，易发生胃食道返流（加腹压，易发生胃食道返流（加腹压，易发生胃食道返流（GERGERGERGER），反射性引起呼吸暂停），反射性引起呼吸暂停），反射性引起呼吸暂停），反射性引起呼吸暂停n n早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到2020202025252525周开始出现，到周开始出现，到周开始出现，到周开始出现，到3030303031313131周开始有胃的排空，早产儿胃的排空速度周开始有胃的排空，早产儿胃的排空速度周开始有胃的排空，早产儿胃的排空速度周开始有胃的排空，早产儿胃的排空速度(sd)(sd)(sd)(sd)与足月儿相比与足月儿相比与足月儿相比与足月儿相比要慢许多，容易出现胃内容物的潴留要慢许多，容易出现胃内容物的潴留要慢许多，容易出现胃内容物的潴留要慢许多，容易出现胃内容物的潴留n n胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面也与胃内液体的渗透胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面也与胃内液体的渗透胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面也与胃内液体的渗透胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面也与胃内液体的渗透压、浓度有关压、浓度有关压、浓度有关压、浓度有关第13页/共69页第十四页，共69页。早产儿胃肠道运动发育早产儿胃肠道运动发育(fy)不不完善完善n n发育到第发育到第发育到第发育到第11111111周时就已经开始小肠的收缩，有效的肠蠕动开始于胚胎周时就已经开始小肠的收缩，有效的肠蠕动开始于胚胎周时就已经开始小肠的收缩，有效的肠蠕动开始于胚胎周时就已经开始小肠的收缩，有效的肠蠕动开始于胚胎发育中期发育中期发育中期发育中期n n胎龄胎龄胎龄胎龄28282828周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，2727272730303030周胎龄时蠕动是无周胎龄时蠕动是无周胎龄时蠕动是无周胎龄时蠕动是无序的混乱的序的混乱的序的混乱的序的混乱的n n胎龄胎龄胎龄胎龄3333333334343434周代表胃肠运动功能逐渐周代表胃肠运动功能逐渐周代表胃肠运动功能逐渐周代表胃肠运动功能逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)成熟的消化间期移成熟的消化间期移成熟的消化间期移成熟的消化间期移行运动复合波（行运动复合波（行运动复合波（行运动复合波（MMCMMCMMCMMC）出现）出现）出现）出现n n随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间逐渐随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间逐渐随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间逐渐随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)增增增增加，出现向前推进的活动加，出现向前推进的活动加，出现向前推进的活动加，出现向前推进的活动n n足月时才可测得清晰的足月时才可测得清晰的足月时才可测得清晰的足月时才可测得清晰的、时相的移动性的运动复合波时相的移动性的运动复合波时相的移动性的运动复合波时相的移动性的运动复合波,标标标标志着胃肠运动功能逐渐志着胃肠运动功能逐渐志着胃肠运动功能逐渐志着胃肠运动功能逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)成熟成熟成熟成熟第14页/共69页第十五页，共69页。早产儿消化吸收功能早产儿消化吸收功能(gngnng)发育不完善发育不完善 n n壁细胞壁细胞(xbo)(xbo)出现于第出现于第1111周的胚胎周的胚胎n n盐酸的分泌直到盐酸的分泌直到3232周末才开始周末才开始n n小于小于3232周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的，周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的，生后生后242448h 48h 胃内的胃内的PH PH 大概是大概是5.55.57.07.0，（而足月儿胃内的（而足月儿胃内的PHPH是是 2.0 2.03.03.0）n n早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸被认的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线 第15页/共69页第十六页，共69页。早产儿消化吸收功能发育早产儿消化吸收功能发育(fy)不完善不完善n n胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，早在胚胎第胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，早在胚胎第胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，早在胚胎第胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，早在胚胎第8 8 8 89 9 9 9周周周周胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质，而且发现粘膜上皮细胞和杯状胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质，而且发现粘膜上皮细胞和杯状胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质，而且发现粘膜上皮细胞和杯状胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质，而且发现粘膜上皮细胞和杯状细胞也能够分泌胃蛋白酶原细胞也能够分泌胃蛋白酶原细胞也能够分泌胃蛋白酶原细胞也能够分泌胃蛋白酶原n n胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用n n蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)远端肠道内的不远端肠道内的不远端肠道内的不远端肠道内的不同的蛋白酶进一步分解代谢同的蛋白酶进一步分解代谢同的蛋白酶进一步分解代谢同的蛋白酶进一步分解代谢n n与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄24242424周已经可以检测到肠激酶，但是周已经可以检测到肠激酶，但是周已经可以检测到肠激酶，但是周已经可以检测到肠激酶，但是活性仅相当于足月儿的活性仅相当于足月儿的活性仅相当于足月儿的活性仅相当于足月儿的25%25%25%25%，由此限制了蛋白质的消化，由此限制了蛋白质的消化，由此限制了蛋白质的消化，由此限制了蛋白质的消化第16页/共69页第十七页，共69页。早产儿消化吸收功能早产儿消化吸收功能(gngnng)发育不完善发育不完善n n早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄24242424周就已周就已周就已周就已出现，且具有完整出现，且具有完整出现，且具有完整出现，且具有完整(wnzhng)(wnzhng)(wnzhng)(wnzhng)的功能的功能的功能的功能n nMihatsch Mihatsch Mihatsch Mihatsch 等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生 第17页/共69页第十八页，共69页。早产儿消化吸收功能早产儿消化吸收功能(gngnng)发育不完善发育不完善n n早产儿特别是极低出生体重儿，由于肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁早产儿特别是极低出生体重儿，由于肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁早产儿特别是极低出生体重儿，由于肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁早产儿特别是极低出生体重儿，由于肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪的吸收的吸收的吸收的吸收n n给予极低出生体重儿少量的肠内喂养给予极低出生体重儿少量的肠内喂养给予极低出生体重儿少量的肠内喂养给予极低出生体重儿少量的肠内喂养(wiyng)(wiyng)(wiyng)(wiyng)或静脉营养，脂肪酸或静脉营养，脂肪酸或静脉营养，脂肪酸或静脉营养，脂肪酸摄入不足，尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足，在神经组织的形成、炎摄入不足，尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足，在神经组织的形成、炎摄入不足，尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足，在神经组织的形成、炎摄入不足，尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足，在神经组织的形成、炎症反应方面往往造成潜在的严重后果症反应方面往往造成潜在的严重后果症反应方面往往造成潜在的严重后果症反应方面往往造成潜在的严重后果n n早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，而乳糖酶的活性在生后而乳糖酶的活性在生后而乳糖酶的活性在生后而乳糖酶的活性在生后2424242440404040周迅速升高，接受早期肠内喂养周迅速升高，接受早期肠内喂养周迅速升高，接受早期肠内喂养周迅速升高，接受早期肠内喂养(wiyng)(wiyng)(wiyng)(wiyng)的早产儿生后的早产儿生后的早产儿生后的早产儿生后10101010天、天、天、天、28282828天，乳糖酶的活性分别提高天，乳糖酶的活性分别提高天，乳糖酶的活性分别提高天，乳糖酶的活性分别提高60%60%60%60%和和和和100%100%100%100%第18页/共69页第十九页，共69页。早产儿胃肠道神经系统发育早产儿胃肠道神经系统发育(fy)不完善不完善n n胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄4 4 4 4周许周许周许周许n n8 8 8 89 9 9 9周时已经形成了肌层神经丛，周时已经形成了肌层神经丛，周时已经形成了肌层神经丛，周时已经形成了肌层神经丛，2 2 2 23 3 3 3周后形成粘膜下神经丛，到胎龄周后形成粘膜下神经丛，到胎龄周后形成粘膜下神经丛，到胎龄周后形成粘膜下神经丛，到胎龄1212121214141414周时直肠内神经丛发育完成周时直肠内神经丛发育完成周时直肠内神经丛发育完成周时直肠内神经丛发育完成n n大多数的肠内神经递质和胃肠激素如大多数的肠内神经递质和胃肠激素如大多数的肠内神经递质和胃肠激素如大多数的肠内神经递质和胃肠激素如5-TH5-TH5-TH5-TH、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管生长抑素、胃动素、血管生长抑素、胃动素、血管生长抑素、胃动素、血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)活性肠肽等至胎龄活性肠肽等至胎龄活性肠肽等至胎龄活性肠肽等至胎龄24242424周时已经能够检测周时已经能够检测周时已经能够检测周时已经能够检测到到到到n n胎龄胎龄胎龄胎龄25252525周时才能检测到胃肠运动的信号周时才能检测到胃肠运动的信号周时才能检测到胃肠运动的信号周时才能检测到胃肠运动的信号n n肠内神经与效应器的联系到肠内神经与效应器的联系到肠内神经与效应器的联系到肠内神经与效应器的联系到26262626周时完成周时完成周时完成周时完成n n随后肠内神经细胞继续分化直至随后肠内神经细胞继续分化直至随后肠内神经细胞继续分化直至随后肠内神经细胞继续分化直至2 2 2 2岁时完成岁时完成岁时完成岁时完成第19页/共69页第二十页，共69页。调节调节(tioji)其他激素其他激素释放释放消化腺的消化腺的分泌分泌(fnm)和消化道和消化道运动运动营养营养(yngyng)作用作用胃胃肠肠激激素素由肠道内分泌细胞分泌，与神经系统一起共同调节消化道的运动、分泌、和吸收。第20页/共69页第二十一页，共69页。两种常见两种常见(chn jin)胃胃肠激素的研究进展肠激素的研究进展n n血血 管管(xugun)活活 性性 肠肠 肽肽（VIP）的研究进展）的研究进展n n胃动素（胃动素（MOT）的研究进展）的研究进展第21页/共69页第二十二页，共69页。19721972年，由年，由SaidSaid和和MuttMutt首先将其从猪小肠首先将其从猪小肠(xiochng)(xiochng)中分中分离出来离出来 1967196719671967年，年，年，年，SaidSaidSaidSaid等首先等首先等首先等首先(shuxin)(shuxin)(shuxin)(shuxin)发现猪肺的提发现猪肺的提发现猪肺的提发现猪肺的提取物含有很强的血管活性取物含有很强的血管活性取物含有很强的血管活性取物含有很强的血管活性物质物质物质物质VIP VIP 的发现的发现(fxin)(fxin)和分离和分离第22页/共69页第二十三页，共69页。VIPVIP在体内在体内(t ni)(t ni)分布分布VIPVIP在体内在体内(t ni)(t ni)分布极其广泛，分布于胃、肠、胰、呼吸道、分布极其广泛，分布于胃、肠、胰、呼吸道、肺、肾上腺、泌尿生殖系、神经系统、内分泌系统以及免疫系统肺、肾上腺、泌尿生殖系、神经系统、内分泌系统以及免疫系统但以神经系统和胃肠道浓度最高。但以神经系统和胃肠道浓度最高。胃胃 底底十二指肠十二指肠(sh rzhchng)食食 管管胰胰 腺腺少量分布少量分布空空 肠肠回回 肠肠直直 肠肠大量分布大量分布第23页/共69页第二十四页，共69页。主要活性成分主要活性成分主要活性成分主要活性成分(chng fn)(chng fn)(chng fn)(chng fn)为为为为V7-28V7-28V7-28V7-28，是一种代谢不稳定多肽，是一种代谢不稳定多肽，是一种代谢不稳定多肽，是一种代谢不稳定多肽与垂体腺苷酸环化酶激活肽（与垂体腺苷酸环化酶激活肽（PACAP）结构）结构(jigu)很相似很相似 VIPVIP及其受体的及其受体的cDNAcDNA基因基因(jyn)(jyn)已经被克隆并表达已经被克隆并表达 VIPVIP受体（受体（受体（受体（VIP-RVIP-R）是一种与）是一种与）是一种与）是一种与GG蛋白偶联蛋白偶联蛋白偶联蛋白偶联7 7次的跨膜糖蛋白次的跨膜糖蛋白次的跨膜糖蛋白次的跨膜糖蛋白 4123VIPVIP活性结构和受活性结构和受体体国际药理学协会对国际药理学协会对VIPVIP的受体进行了的受体进行了同一命名，分别同一命名，分别VPAC1VPAC1、VPAC2VPAC2、PAC1PAC1。VIPVIP与与VPAC1VPAC1和和VPAC2VPAC2的亲和力较高，而与的亲和力较高，而与PAC1PAC1则没有明显的亲和力则没有明显的亲和力 第24页/共69页第二十五页，共69页。VIP分泌分泌(fnm)机制及机制及其调节其调节n n VIP分泌(fnm)机制及其调节结肠直肠结肠直肠肌间神经肌间神经(shnjng)细胞分泌细胞分泌VIP高渗氯化钠高渗氯化钠 食物的机械性刺激食物的机械性刺激 副交感神经使副交感神经使静脉血中静脉血中VIPVIP水平和水平和颌下腺分泌颌下腺分泌液中液中VIPVIP含量含量升高升高 第25页/共69页第二十六页，共69页。血管血管血管血管(xugu(xugu n)n)活性肠肽在消化道的生理作活性肠肽在消化道的生理作活性肠肽在消化道的生理作活性肠肽在消化道的生理作用用用用4.促进促进(cjn)胰胰液素、胰高血液素、胰高血糖素、生长抑糖素、生长抑素释放素释放5.胚胎期促进消化道胚胎期促进消化道上皮生长，肠管上皮生长，肠管(chnggun)淋巴组织淋巴组织的发育和成熟。的发育和成熟。1.降低食管下端括约降低食管下端括约肌压力；肌压力；2.抑制胃收缩抑制胃收缩 促进胃的受容促进胃的受容性扩张性扩张3.抑制水和氨基酸的抑制水和氨基酸的吸收，调节肠道粘膜吸收，调节肠道粘膜的渗透性抑制直肠平的渗透性抑制直肠平滑肌的紧张性收缩滑肌的紧张性收缩VIP 有营养肠道有营养肠道 的作用的作用VIP第26页/共69页第二十七页，共69页。血管血管(xugun)活性肠肽活性肠肽的产生的产生n nVIPVIP开始出现于第开始出现于第1010周的人的胚周的人的胚胎胎 n nVIPVIP的分泌最早是在肌间神经丛的分泌最早是在肌间神经丛n n妊娠第妊娠第25253030周时则主要由粘周时则主要由粘膜下神经丛分泌，此时分泌的膜下神经丛分泌，此时分泌的激素可能调节位于粘膜下层腺激素可能调节位于粘膜下层腺细胞的分泌细胞的分泌n n在以后的发育过程中逐渐升高在以后的发育过程中逐渐升高(shn o)(shn o)，出生时已达成人，出生时已达成人水平。水平。第27页/共69页第二十八页，共69页。动物试验证动物试验证动物试验证动物试验证实小肠粘膜实小肠粘膜实小肠粘膜实小肠粘膜内内内内VIPVIPVIPVIP受体受体受体受体数量与场内数量与场内数量与场内数量与场内摄入奶量呈摄入奶量呈摄入奶量呈摄入奶量呈正相关正相关正相关正相关VIPVIPVIPVIP喂养不耐受喂养不耐受(nai shu)(nai shu)与血管活性肠肽的关系与血管活性肠肽的关系？喂养喂养(wiyng)不耐受的动物模型不耐受的动物模型早产儿喂养早产儿喂养(wiyng)不耐受的研究不耐受的研究第28页/共69页第二十九页，共69页。胃动素（胃动素（MOT）的发现）的发现(fxin)和和分离分离n n胃动素首次由胃动素首次由J.C.Brown J.C.Brown 于于19701970年在狗的十二指肠提取液年在狗的十二指肠提取液中发现。中发现。n n胃动素结构胃动素结构(jigu)(jigu)是在是在Victor Mutt Victor Mutt 实验室在纯化一实验室在纯化一段猪小肠中的胆囊收缩索段猪小肠中的胆囊收缩索（CCKCCK）的时候确定。）的时候确定。n n 第29页/共69页第三十页，共69页。由小肠上皮内的是细胞嗜铬产由小肠上皮内的是细胞嗜铬产生的，由生的，由2222个氨基酸残基组成。个氨基酸残基组成。研究发现研究发现8-118-11周的小胎儿已经周的小胎儿已经可以检测到胃动素细胞，可以检测到胃动素细胞，12-1512-15周胎龄的胎儿胃动素的分布与周胎龄的胎儿胃动素的分布与成人是相似成人是相似(xin s)(xin s)的。的。胃动素受体在十二指肠和胃中胃动素受体在十二指肠和胃中的肠内神经、平滑肌、消化道的肠内神经、平滑肌、消化道迷走神经末端均有较高的浓度。迷走神经末端均有较高的浓度。胃胃 动动 素（素（MOT）第30页/共69页第三十一页，共69页。胃动素的分泌机制胃动素的分泌机制(jzh)及其调节及其调节 n n胃动素是唯一的一个在消化间期周期性释放的胃肠激胃动素是唯一的一个在消化间期周期性释放的胃肠激胃动素是唯一的一个在消化间期周期性释放的胃肠激胃动素是唯一的一个在消化间期周期性释放的胃肠激素素素素n n在空腹状态下，胃动素每在空腹状态下，胃动素每在空腹状态下，胃动素每在空腹状态下，胃动素每80808080120120120120分钟周期性分泌，分钟周期性分泌，分钟周期性分泌，分钟周期性分泌，介导从胃到小肠的移行复合运动第三期介导从胃到小肠的移行复合运动第三期介导从胃到小肠的移行复合运动第三期介导从胃到小肠的移行复合运动第三期n n进餐后经进餐后经进餐后经进餐后经2 2 2 28 8 8 8小时小时小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)（由进食的量和性质决（由进食的量和性质决（由进食的量和性质决（由进食的量和性质决定）其分泌高峰逐渐降为正常，同时消化道转为进餐定）其分泌高峰逐渐降为正常，同时消化道转为进餐定）其分泌高峰逐渐降为正常，同时消化道转为进餐定）其分泌高峰逐渐降为正常，同时消化道转为进餐后运动模式后运动模式后运动模式后运动模式n n胃动素细胞根据生物钟的信号特点周期性的释放胃动胃动素细胞根据生物钟的信号特点周期性的释放胃动胃动素细胞根据生物钟的信号特点周期性的释放胃动胃动素细胞根据生物钟的信号特点周期性的释放胃动素多肽进入机体循环中。素多肽进入机体循环中。素多肽进入机体循环中。素多肽进入机体循环中。第31页/共69页第三十二页，共69页。胃动素的生理胃动素的生理(shngl)作用作用促进胃蛋白酶促进胃蛋白酶(wi dn bi mi)和胰液的分泌和胰液的分泌作为中枢神经递质作为中枢神经递质参与参与(cny)长期的能量调节长期的能量调节增加直肠的顺应性增加直肠的顺应性增加直肠内容积增加直肠内容积诱导诱导LESLES的局部的局部紧张性收缩紧张性收缩诱导诱导MMCMMC，促进，促进胃十二指肠排空胃十二指肠排空诱导胆囊的排空诱导胆囊的排空MOTMOT第32页/共69页第三十三页，共69页。胃动素细胞出胃动素细胞出现在胎龄现在胎龄12121515周的胎儿小肠周的胎儿小肠上皮内，分布上皮内，分布与成人相似与成人相似随着胎龄的增随着胎龄的增大，血浆大，血浆MOTMOT水平逐渐升高水平逐渐升高MOTMOT启动启动MMCMMC，其锋浓度与其锋浓度与MMCMMC同时出同时出现现MOTMOT水平反水平反映胃肠道内分映胃肠道内分泌细胞和神经泌细胞和神经元生长发育水元生长发育水平平早产儿血浆早产儿血浆MOTMOT水平与胃肠道发育水平与胃肠道发育(fy)(fy)成熟的关成熟的关系系第33页/共69页第三十四页，共69页。早产儿血浆早产儿血浆VIPVIP、MOTMOT水平水平(shupng)(shupng)与与喂养不耐受的临床研究喂养不耐受的临床研究1 1了解早产儿生后了解早产儿生后1414天内天内VIPVIP、MOTMOT水水平变化趋势平变化趋势2 2探讨探讨VIP、MOT水平变化与喂养不水平变化与喂养不耐受的关系耐受的关系3 3探讨早产儿喂养不耐受的相关影探讨早产儿喂养不耐受的相关影响因素响因素第34页/共69页第三十五页，共69页。研究研究(ynji)(ynji)对象和方对象和方法法纳入标准纳入标准1.2008.10-2009.41.2008.10-2009.4我院和顺德区妇幼保健院出生的我院和顺德区妇幼保健院出生的（胎龄（胎龄3737周）早产儿；周）早产儿；2.2.符合喂养不耐受的诊断标准：频繁呕吐符合喂养不耐受的诊断标准：频繁呕吐 3 3次次/d,/d,奶奶量不增或减少量不增或减少3d,3d,胃潴留量胃潴留量1/31/3前次奶量（中前次奶量（中华儿科杂志，华儿科杂志，2000,2000,邵肖梅）邵肖梅）；3.3.生后生后12h12h入院，住院时间入院，住院时间1414天。天。排除标准：排除标准：1.1.先天先天(xintin)(xintin)消化道畸形；消化道畸形；2.2.确诊的确诊的NECNEC患儿；患儿；第35页/共69页第三十六页，共69页。研究对象研究对象(duxing)(duxing)和和方法方法试验分组：试验分组：根据喂养不耐受根据喂养不耐受(nai shu)(nai shu)的诊断标准分为的诊断标准分为 ：喂养不耐受喂养不耐受(nai shu)(nai shu)组（组（FIFI）5353例和喂养耐受例和喂养耐受(nai(nai shu)shu)组（组（FTFT）595