室上性心动过速的分类及射频消融.pptx

室上性心动过速的分类及射频消融室上性心动过速的分类及射频消融广义室上速包括窦性心动过速房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速第1页/共62页狭义的室上性心动过速包括房室结折返性心动过速房室折返性心动过速第2页/共62页窦性心动过速生理性生理性病理性病理性甲亢、发热、心衰、心肌炎交感神经张力增高不适当窦速第3页/共62页第4页/共62页房性心动过速分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒第5页/共62页自律性房性心动过速心电图：P波形态与窦性不同心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞第6页/共62页自律性房性心动过速治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者：应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。射频消融第7页/共62页折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。第8页/共62页紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:第9页/共62页紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮第10页/共62页房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：第11页/共62页房室结折返性心动过速第12页/共62页房室结折返性心动过速的心电图QRS形态可正常或畸形心率140250次/分，节律整齐；P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。第13页/共62页房室结折返性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度第14页/共62页房室结折返性心动过速治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍第15页/共62页房室结折返性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术第16页/共62页阵发性房室折返性心动过速隐匿性旁路显性旁路（预激综合征）第17页/共62页房室结折返性心动过速临床表现：同阵发性房室结折返性心动过速第18页/共62页房室结折返性心动过速心电图：第19页/共62页阵发性房室结折返性心动过速与阵发性房室折返性心动过速的鉴别体表心电图：有无P波无-AVNRT有PRRP-AVRTPRRP-AVNRT(非典型）以RP=70ms为界腔内电生理第20页/共62页房室结折返性房室折返性室上速首选射频消融首选射频消融药物预防药物预防仅用于不适合不愿意消融消融不成功的病人不适合不愿意消融消融不成功的病人药物终止发作药物终止发作普罗帕酮、维拉帕米、普罗帕酮、维拉帕米、ATPATP腺苷腺苷胺碘酮（不首选）胺碘酮（不首选）第21页/共62页预激综合征PRVA、VA70ms逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性心房、心室均可拖带希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速第35页/共62页希氏束不应期希氏束不应期RSRS2 2刺激提前激动心房证实房室旁道存在刺激提前激动心房证实房室旁道存在第36页/共62页逆向型逆向型AVRTAVRT（旁道前传、房室结逆传）（旁道前传、房室结逆传）QRS呈完全预激图形游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心逆传A呈中心性A:V=1:1 V前无H波 HA70ms心房、心室均可拖带心室起搏 H-A与心动过速H-A一致第37页/共62页间隔旁道参与AVRT的鉴别以下几点支持旁道存在：室房传导无递减心动过速时，VA间期70ms希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房或虽不能逆传心房但终止心动过速第38页/共62页希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房第39页/共62页希氏束不应期内心室希氏束不应期内心室RS2RS2刺激终止心动过速但未激动心房，心动过速刺激终止心动过速但未激动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致是旁道逆传阻滞所致第40页/共62页心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最早A波在H波之前第41页/共62页心动过速时心室拖带可见心室融合波第42页/共62页四、房室旁道的标测与消融：四、房室旁道的标测与消融：显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波较体表提前20ms，AV融合。间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心房最早逆传激动点，且VA融合处。第43页/共62页左侧旁道标测与消融，左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法逆行主动脉法(瓣下、瓣上瓣下、瓣上)、顺行穿间隔法。、顺行穿间隔法。第44页/共62页左侧旁道逆行主动脉法影像图左侧旁道逆行主动脉法影像图第45页/共62页右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V右房三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部、弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大，位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。第46页/共62页右侧显性旁道窦律时靶点图，右侧显性旁道窦律时靶点图，AVAV融合融合V V波较体表心电图波较体表心电图QRSQRS波提前波提前第47页/共62页右侧游离壁旁道消融右侧游离壁旁道消融x x线影像线影像第48页/共62页右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选测，首选SVTSVT时标测，可清楚观察时标测，可清楚观察H H波。波。H-VH-V、及靶、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先点部位与希氏束距离。消融也首先SVTSVT时，以防损时，以防损伤伤HisHis束，束，-AVB-AVB。第49页/共62页右前间隔旁道心动过速发作心内标测图右前间隔旁道心动过速发作心内标测图第50页/共62页一、一、AVNRTAVNRT电生理：普通型（慢电生理：普通型（慢-快型）占快型）占90%90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-PPP-R-R；心内电图；心内电图HBEHBE，A A、H H、V V传导，传导，V-AA-VV-AA-V，逆，逆A A于冠状窦最早于冠状窦最早第52页/共62页慢慢-慢型：前传、逆传均为慢径路慢型：前传、逆传均为慢径路 R-PR-P P70ms HBE70ms HBE示示V V前有前有H H波，波，逆逆A A可于冠状窦或希氏束领先可于冠状窦或希氏束领先第53页/共62页二、AVNRT诊断标准：典型的房室结折返（常见型）：典型的房室结折返（常见型）：（1 1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可 诱发和终止诱发和终止SVTSVT。（2 2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。呈双相。（3 3）发作依赖于慢径路传导时临界的）发作依赖于慢径路传导时临界的A-HA-H间期。间期。（4 4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-AV-A，-42+70ms-42+70ms）。）。（5 5）逆向性）逆向性P P波重叠在波重叠在QRSQRS中或其终末部。中或其终末部。（6 6）心房、）心房、HisHis束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经 可减慢、然后终止可减慢、然后终止SVTSVT。第54页/共62页不典型的房室结折返（少见型）（1 1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心 室起搏可诱发和终止室起搏可诱发和终止SVTSVT。（2 2）逆向性房室结不应期成双相曲线。）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3 3）发作取决于慢径路逆向传导临界的）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-AH-A间期。间期。（4 4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。（5 5）逆向性）逆向性P P波的波的R-PR-P长。长。（6 6）心房、）心房、HisHis束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神 经可减慢、然后终止经可减慢、然后终止SVTSVT，且均阻滞于慢径路的逆，且均阻滞于慢径路的逆 向传导时。向传导时。第55页/共62页三、三、AVNRTAVNRT消融：消融：第56页/共62页AVNRTAVNRT消融靶点图消融靶点图第57页/共62页AVNRTAVNRT消融影像图右前斜消融影像图右前斜3030第58页/共62页AVNRTAVNRT消融影像图左前斜消融影像图左前斜4545第59页/共62页消融成功标志出现结性心律双径路曲线消失各种电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）第60页/共62页*谢谢第61页/共62页感谢您的观看。感谢您的观看。第62页/共62页