PICCO在ICU中的应用护理片区学习01.pptx

内容提要1.PiCCO的技术原理、监测参数及临床意义；2.PiCCO监测技术的临床应用；3.PiCCO监测的护理注意事项。第1页/共97页PiCCO的技术原理、监测参数及临床意义 PiCCO：(pulse indicator continous cardica output)u脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用技术。u特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。第2页/共97页PiCCO技术的原理3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO第3页/共97页中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109第4页/共97页第5页/共97页第6页/共97页第7页/共97页文本文本ICU能有效检测：血流动力学不稳定状态 休克 脓毒血症 肺损伤 器官衰竭手术室能有效检测：高危病人 高风险介入 极端容量变化 能防止：围手术期循环系统并发症 及肺水肿适应症和应用领域PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测第8页/共97页PiCCO对容量以及前负荷的管理胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）EVLWCO，PCCOITBVGEDV 来反映心脏前负荷 已经被证实比CVPPCWP以及右心室舒张末期容量更能真实敏锐的反映心前负荷 另外，ITBVGEDV不会受到机械通气的影响，在任何情况下都可以真实的反映病人的前负荷结合GEDV指标，EVLW是减容治疗的指标，PiCCO是唯一能在床边提供EVLW量化指标的技术血流动力学三角 容量还是儿茶酚胺？和肺动脉导管监测心输出量的比较中得出结论：根据动脉波形连续监测的心输出量不但准确而且更加及时（肺动脉导管需要36分钟来计算CO），而且不会受到呼吸周期影响。第9页/共97页血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践10101010第10页/共97页第11页/共97页第12页/共97页PiCCO监测技术的临床应用病例1:张xx，男，86岁 因胸闷气促半天入院。心内科给予强心、利尿、扩张冠脉、改善心脏功能等处理，效果不佳，并出现小便少，继而氧合差，氧饱和度低至82%左右而转入ICU。第13页/共97页 CVP21cmH2O，血压85/55mmHg 双肺可及湿性罗音,小便350ml/24小时 肌钙蛋白0.44ug/L，肌酐163umol/L，WBC 17.4*109/L G%96.5 心电图提示多导联ST段压低 入ICU时情况第14页/共97页胸片：左下肺炎第15页/共97页入院诊断 冠心病，心功能IV级 肺炎，呼吸衰竭第16页/共97页休克类型心源性？感染性？低血容量性？第17页/共97页面对休克，我们的第一选择是什么?A-液体复苏 B-多巴胺 C-去甲肾上腺素 D-多巴酚丁胺 E-观察第18页/共97页CHINA International Neuroscience Institute ICU评估治疗监测人非圣贤人非圣贤 孰能无过孰能无过 我们会错在哪里？我们会错在哪里？病人病情的容错空间有多大？病人病情的容错空间有多大？When Shock meets PatientWhen Shock meets Patient第19页/共97页PICCO监测CI：2.5L/min/m2GEF：18ml/m2GEDI：410ml/m2SVRI：1250 dyn*s*cm-5*mELWI：6ml/KgPVPI：2.1第20页/共97页感染性+低血容量性第21页/共97页治疗策略气管插管，机械通气积极抗感染根据GEDI补液脏器功能支持等第22页/共97页治疗后PICCO监测CI：2.8L/min/m2GEF：26ml/m2GEDI：752ml/m2SVRI：1930 dyn*s*cm-5*mELWI：5ml/KgPVPI：1.6第23页/共97页转归小便增多，肌酐恢复正常血管活性药物撤除感染得到控制顺利脱机第24页/共97页提示：PiCCO能为鉴别休克类型提供依据第25页/共97页病例2 寿XX，男，75岁 因反复胸闷住入心内科，诊断冠心病 因肢体活动障碍转神经内科，头颅CT提示脑梗塞 因出现痰阻、呼吸衰竭气管插管后转入ICU监护治疗第26页/共97页入科时情况 昏迷，机械通气 血压：75/50mmHg CVP：29cmH2O 双肺呼吸音粗，可及多量痰鸣音。腹胀，心率150次/分，律齐，全身浮肿。第27页/共97页入科诊断冠心病，心功能级肺炎，呼吸衰竭脑梗塞第28页/共97页PICCO监测 CI 2.67 GEDI 442 SVRI 2915 ELWI 3第29页/共97页治疗策略的调整补液酚妥拉明扩血管第30页/共97页GEDI的变化第31页/共97页ELWI的变化第32页/共97页SVRI的变化第33页/共97页CVP和CI的变化第34页/共97页血管活性药物用量第35页/共97页血压的变化第36页/共97页提示PiCCO监测可以提供新的治疗策略第37页/共97页病例3 施XX，男性，70岁 因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷1天”收住心内科 予抗感染、强心、利尿、抗凝等治疗 因血压下降转ICU第38页/共97页入科时查体：T 36.2,BP 60/30mmHg,R 32次/分,高流量面罩吸氧下SPO2:96%神志清，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可及中等量湿罗音，心界扩大，HR 140次/分，AF律。双下肢轻度浮肿，双足背动脉、腘动脉搏动减弱，双下肢多个脚趾末端、脚后跟可见发绀，局部皮温低。第39页/共97页辅助检查：血常规：WBC:14.8109，HB:117g/L，PLT:73109血肌酐 307mol/LTNI：0.52 g/L心电图：、avl、V4-V6ST水平下斜型压低0.05-0.075mv第40页/共97页入科诊断：心脏扩大原因待查：心肌病？急性冠脉综合征 房颤 心衰 慢性阻塞性肺疾病急性加重期双下肢动脉栓塞第41页/共97页治疗策略：积极抗感染去甲肾上腺素+肾上腺素升压利尿脏器功能支持第42页/共97页病情发展：入科15小时尿量200ml，开始CRRT血压不稳，血管活性药逐渐增加出现意识模糊，血氧饱和度下降气管插管，机械辅助通气第43页/共97页PICCO监测：CVP:26cmH2OMAP:65mmHgCI:1.78 l/min/m2GEDI:1394 ml/m2SVRI:2539 dyn*s*cm-5*mELWI:26 ml/kg第44页/共97页治疗策略的调整：停去甲肾上腺素根据血流动力学监测随时调整超滤量第45页/共97页GEDI的演变第46页/共97页ELWI的演变第47页/共97页血管活性药物用量第48页/共97页提示：PiCCO可以指导CRRT时超滤量的管理第49页/共97页病例4：熊XX，男性，65岁 因突发意识不清3小时就诊，因氧饱和度低至88%，急诊室予气管插管后收入ICU 既往有10余年“慢支”史 头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑室系统积血第50页/共97页入院时查体：P：72次/分，R：12次/分，BP：114/75mmHg，T：37 神志不清，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反应迟钝。双肺呼吸音粗，未及罗音，心率72次/分，律齐，腹部平软，双侧巴氏征阳性第51页/共97页入院诊断：蛛网膜下腔出血慢性支气管炎第52页/共97页病情发展：患者意识转清，四肢有自主活动 9天后突发深昏迷，瞳孔散大固定，双侧巴氏征未引出。考虑颅内再出血 24小时后出现氧合下降，呼吸频率35次/分左右，FIO2:100%下，SPO2:92%左右，阿拉明维持下血压120/70mmHg左右，考虑神经源性肺水肿第53页/共97页床边胸片第54页/共97页治疗策略：原发病的治疗限制过量液体输入呼吸机参数的调节第55页/共97页ITBI的演变第56页/共97页ELWI和PVPI的演变第57页/共97页复查胸片第58页/共97页提示 PiCCO监测可以早期辅助诊断神经源性肺水肿，从而及早治疗，提高疗效第59页/共97页病例5万XX，男性，80岁因外伤后左膝疼痛、活动受限4天入院骨科行左膝关节置换术后出现胸闷气促，氧合下降转ICU第60页/共97页入科查体：P：145次/分，R：32次/分，BP：110/68mmHg，T：36.9 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反应存在。双肺呼吸音粗，可及散在干湿性罗音，心率145次/分，律齐，腹部平软，双侧巴氏征阴性第61页/共97页入科诊断：左膝关节术后冠心病，心力衰竭肺部感染，呼吸衰竭第62页/共97页治疗策略无创通气抗感染强心、利尿营养支持第63页/共97页病情演变：患者出现肺部感染加重 血压下降，大剂量血管活性药物维持血压100/60mmHg左右 氧合下降，气管插管机械通气，呼吸机条件高第64页/共97页PiCCO监测：CVP:12cmH2OMAP:73mmHgCI:2.23l/min/m2GEDI:503ml/m2ITBI:628 ml/m2SVRI:1865 dyn*s*cm-5*mELWI:31 ml/kgPVPI:5.6第65页/共97页胸片第66页/共97页治疗策略加强抗感染适度补液脏器功能支持第67页/共97页GEDI及ITBI的变化第68页/共97页ELWI及PVPI的变化FI02 100%FI02 70%FI02 55%第69页/共97页复查胸片第70页/共97页提示PICCO监测可以为病情的预后提供信息第71页/共97页病例6 励XX，男性，50岁 因风湿性心脏病而行二尖瓣、主动脉瓣置换术 术后入ICU第72页/共97页入科时查体 P：160次/分，R：12次/分，BP：80/50mmHg，T：37.2，CVP:11mmHg 麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反应存在。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心率160次/分，律齐，腹部平软，双下肢不肿第73页/共97页入科诊断风湿性心脏病，双瓣置换术后低心排综合征第74页/共97页治疗策略肾上腺素强心输注血浆等补充血容量减慢心率对症支持第75页/共97页病情演变 CVP：18cmH2O 小便少，20-30ml/hr，利尿剂剂量逐渐加大 心率140-180次/分波动 大剂量肾上腺素维持下血压80-92/45-60mmHg第76页/共97页PiCCO监测CI:2.59 l/min/m2GEDI:1058 ml/m2ITBV:1323 ml/m2SVRI:2325 dyn*s*cm-5*mELWI:11ml/kgSVV:22%PVPI:1.5第77页/共97页治疗策略的调整控制输液加大剂量利尿第78页/共97页PiCCO监测CI:2.05 l/min/m2GEDI:848 ml/m2ITBV:987 ml/m2SVRI:1901 dyn*s*cm-5*mELWI:5 ml/kgSVV:25%PVPI:1.0第79页/共97页治疗效果尿量增多50ml/hr心率80-100次/分小剂量肾上腺素维持下血压110/65mmHgCVP：13mmHg第80页/共97页提示PiCCO监测可以指导心脏术后患者的液体管理第81页/共97页PiCCO是一种创伤小、简便、可提供多指标的监测手段PiCCO个别指标仍需探讨最终决策者医生第82页/共97页ICU，OR病人情况复杂，需要额外压力信息或者只关注压力（肺高压）ICU，OR所有血流动力学不稳定的病人没有条件做有创监测病人血动不稳定常规监护病人完全稳定PACPiCCOFloTracHR,AP风险，病人危急度风险，病人危急度PiCCO,FloTrac,PACPiCCO,FloTrac,PAC在临床应用的梯度图在临床应用的梯度图第83页/共97页PiCCO监测护理注意事项监测前的准备监测时的配合监测后的维护第84页/共97页第85页/共97页扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2 穿刺针18G测动脉压力的腔 PiCCO PULSIOCATH动脉热稀释导管内容:第86页/共97页第87页/共97页第88页/共97页第89页/共97页第90页/共97页第91页/共97页 把压力传感器把压力传感器和外界压力相和外界压力相通，白色通，白色OFF箭头指向病人箭头指向病人连接导管方向，连接导管方向，调零完毕后指调零完毕后指向大气向大气按 调零.下个页面压力调零菜单AP ZEROINGAP ZEROING15 mmHg15 mmHgZero adjustZero adjustmeasured APmeasured APapplyapply0 mmHg0 mmHg123先为PiCCOplus 调零然后是床边监护调零！第92页/共97页第93页/共97页第94页/共97页第95页/共97页Thanks for your attention第96页/共97页感谢您的观看。第97页/共97页