出血性疾病-课件.pptx

一、概念（一、概念（DefinitionDefinition）出血性疾病出血性疾病(bleeding diseases)-(bleeding diseases)-是指是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微伤而致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微伤而出血不止的一组疾病。出血不止的一组疾病。第1页/共74页正常止血机制一、血管因素一、血管因素二、血小板因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素第2页/共74页 （一）、血管因素一）、血管因素血管内皮细胞受损血管收缩血管内皮细胞受损血管收缩 ；1 1、释放血管性血友病因子（、释放血管性血友病因子（VWFVWF）血小板的激）血小板的激 活活 ；2 2、表达并释放组织因子（、表达并释放组织因子（TFTF）外源性凝血系统激活）外源性凝血系统激活 ；3 3、基底胶原暴露，激活因子、基底胶原暴露，激活因子启动内原性凝血系统启动内原性凝血系统 4 4、表达并释放血栓调节蛋白（、表达并释放血栓调节蛋白（TMTM）启动蛋白）启动蛋白C C系统（系统（PCPC）第3页/共74页正常止血机制一、血管因素一、血管因素二、血小板因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素第4页/共74页（二）血小板因素血小板黏附于受损内皮下的胶原纤血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维：维：（血小板膜糖蛋白（血小板膜糖蛋白GPb vWFGPb vWF）血小板糖蛋白血小板糖蛋白bb、aa形成复合物形成复合物GP b/aGP b/a（在胶原、凝血酶）（在胶原、凝血酶）血小板聚集血小板聚集 （纤维蛋白原（纤维蛋白原(F)(F)、Ca+Ca+）活化的血小板分泌和释放活性物质活化的血小板分泌和释放活性物质第5页/共74页1 1、血栓素、血栓素A A2 2（TXATXA2 2）强烈收缩强烈收缩血管血管 。2 2、释放血小板第、释放血小板第3 3因子（因子（PFPF3 3）直接参与凝血反应。直接参与凝血反应。3 3、直接激活、直接激活FF、FF启动启动内原性凝血系统内原性凝血系统 第6页/共74页第7页/共74页正常止血机制一、血管因素一、血管因素二、血小板因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素第8页/共74页三、凝血因素三、凝血因素血管内皮损伤血管内皮损伤内内源源性性凝凝血血外源性凝血纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓第9页/共74页 止血过程示意图血管收缩 胶原暴露 TF释放 血液外溢 血小板黏附、聚集 内源凝 外源凝 血系统 血系统血流缓慢 释放反应 凝血酶 血细胞 血肿压迫 血小板血栓 纤维蛋白 止血血栓 止血 血管损伤第10页/共74页血块收缩血块收缩 在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成伪足伸入纤维蛋白内，在在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成伪足伸入纤维蛋白内，在Ca+Ca+的作用下的作用下 相邻血小板伪足中的血栓收缩蛋白相互结合成桥，当发生收缩时使纤维蛋白丝缩短而致血块缩小。相邻血小板伪足中的血栓收缩蛋白相互结合成桥，当发生收缩时使纤维蛋白丝缩短而致血块缩小。保持血管壁完整性保持血管壁完整性 第11页/共74页凝血机制凝血机制无无活活性性的的凝凝血血因因子子激活激活有有活活性性的的凝凝血血因因子子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白第12页/共74页凝血机制凝血机制一、凝血因子一、凝血因子二、凝血过程二、凝血过程第13页/共74页第14页/共74页凝血机制凝血机制一、凝血因子一、凝血因子二、凝血过程二、凝血过程第15页/共74页二、凝血过程二、凝血过程(一）、凝血活酶生成一）、凝血活酶生成内源性凝血系统外源性凝血系统(二)、凝血酶生成 凝血活酶凝血活酶(三三)纤维蛋白生成纤维蛋白生成F、凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A肽B第16页/共74页凝血酶的作用除激活纤维蛋白原外尚有凝血酶的作用除激活纤维蛋白原外尚有1 1、刺激凝血酶原。、刺激凝血酶原。2 2、诱导血小板不可逆性聚集加速其活化及释放。、诱导血小板不可逆性聚集加速其活化及释放。3 3、激活因子、激活因子。4 4、激活因子、激活因子，加速稳定性纤维蛋白形成，加速稳定性纤维蛋白形成5 5、激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性、激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性第17页/共74页第18页/共74页抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制(一一)、抗凝系统的组成、抗凝系统的组成 1 1、抗凝血酶-（AT-AT-）2 2、蛋白C C系统 3 3、组织因子途径抑制物（TFPITFPI）4 4、肝素(二二)、纤维蛋白溶解系统的组成与激活、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 1 1、组成 2、纤溶系统激活第19页/共74页是人体内最重要的抗凝物质，约占是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的血浆生理性抗凝活性的75%75%，生成于肝脏及血管内皮细胞，生成于肝脏及血管内皮细胞，主要功能是灭活主要功能是灭活FaFaa a及凝血酶。及凝血酶。其抗凝活性与肝素密切相关。其抗凝活性与肝素密切相关。1、抗凝血酶-（AT-）第20页/共74页由蛋白由蛋白C C（PCPC）、蛋白）、蛋白S S（PSPS）及凝血酶调节蛋白（）及凝血酶调节蛋白（TMTM）等组成。）等组成。凝血酶与内皮细胞表面的凝血酶与内皮细胞表面的TMTM以以1:11:1形成复合物，裂解形成复合物，裂解PCPC，使之活化，使之活化APC APC，APCAPC以以PSPS为辅助因子，通过灭活因子为辅助因子，通过灭活因子及因子及因子而发挥抗凝作用而发挥抗凝作用2 2、蛋白、蛋白C C系统系统第21页/共74页第22页/共74页3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物（TFPITFPI）为一种对热稳定的糖蛋白，产生于内皮细胞。作用机制：直接对抗a a作用 在a a存在的条件下，有抗TF/FTF/Fa a复合物作用。第23页/共74页为硫酸粘多糖类物质为硫酸粘多糖类物质主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成抗抗FFa a 及凝血酶。与及凝血酶。与ATAT密切相关密切相关4、肝素：第24页/共74页抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制(一一)、抗凝系统的组成、抗凝系统的组成 1 1、抗凝血酶-（AT-AT-）2 2、蛋白C C系统 3 3、组织因子途径抑制物（TFPITFPI）4 4、肝素(二二)、纤维蛋白溶解系统的组成与激活、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 1 1、组成 2、纤溶系统激活第25页/共74页1 1、组成、组成 （1 1）纤溶酶原（）纤溶酶原（PLGPLG）为一种单链糖蛋白）为一种单链糖蛋白（2 2）组织型纤溶酶原活化剂（）组织型纤溶酶原活化剂（t-PAt-PA）（3 3）尿激酶型纤溶酶原活化剂（）尿激酶型纤溶酶原活化剂（t-PAt-PA）（4 4）纤溶酶相关抑制物）纤溶酶相关抑制物第26页/共74页2、纤溶系统激活 致活因子（血、组织、尿）纤维蛋白原纤溶酶原 纤溶酶 肽 ABC（FDP）片段X 片段Y 肽D 肽E 肽D第27页/共74页出血性疾病分类出血性疾病分类（一）、血管壁异常血管壁异常 1 1、先天性或遗传性：遗传性出血性、先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。2 2、获得性、获得性:过敏性紫癜、败血症、药过敏性紫癜、败血症、药物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等第28页/共74页（二）、血小板异常（二）、血小板异常1 1、血小板数量异常、血小板数量异常血小板减少：血小板减少：生成减少：生成减少：AAAA、白血病、放化疗后、白血病、放化疗后BMBM受抑；受抑；破坏过多：破坏过多：ITPITP；消耗过度：消耗过度：DICDIC、TTPTTP 分布异常：脾功能亢进分布异常：脾功能亢进血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、脾切除术后。脾切除术后。2 2、血小板质量异常、血小板质量异常 遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。征。获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起。起。第29页/共74页（三）、凝血异常（三）、凝血异常 先天性或遗传性：如血友病先天性或遗传性：如血友病A A或或B B。获得性：肝病、获得性：肝病、VitKVitK缺乏、尿毒症缺乏、尿毒症（四）、抗凝及纤维蛋白溶解异常（四）、抗凝及纤维蛋白溶解异常 如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、溶栓药物过量等。溶栓药物过量等。（五）、复合止血机制异常（五）、复合止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病先天性或遗传性：血管性血友病 VWD VWD 获得性：弥散性血管内凝血获得性：弥散性血管内凝血DICDIC第30页/共74页五、诊断五、诊断（一）、病史（一）、病史1.1.出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。2.2.出血诱因出血诱因:自发性、手术创伤、药物。自发性、手术创伤、药物。3.3.基础疾病：肝病、肾病、消化系统基础疾病：肝病、肾病、消化系统 疾病、糖尿病、感染等。疾病、糖尿病、感染等。4.4.家族史家族史:父系、母系及近亲家族成员父系、母系及近亲家族成员 5.5.饮食、营养状况等。饮食、营养状况等。第31页/共74页（二）、体格检查（二）、体格检查1 1、出血范围、部位、渗血及是否分布对称；、出血范围、部位、渗血及是否分布对称；2 2、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团；皮肤异常扩张的毛细血管团；3 3、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。第32页/共74页常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散）罕见（大，片状）罕见（大，片状）内脏出血内脏出血 较少较少 较多见较多见肌肉出血肌肉出血 少见少见 多见多见关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 多见（血友病）多见（血友病）出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多 外伤较多外伤较多性别性别 女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）家族史家族史 少有少有 多有多有疾病过程疾病过程 短暂，可反复发作短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性 第33页/共74页第34页/共74页第35页/共74页第36页/共74页第37页/共74页第38页/共74页（三）、实验室检查（三）、实验室检查1 1、筛选实验：、筛选实验：出血时间（出血时间（BTBT）毛细毛细 血管脆性试验血管脆性试验血小板计数血小板计数血块收缩试验血块收缩试验凝血时间（凝血时间（CTCT）部分激活的凝血活酶时间部分激活的凝血活酶时间(APTT)(APTT)或白陶土部或白陶土部分激活的凝血活酶时间分激活的凝血活酶时间(KPTT)(KPTT)凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)凝血酶原消耗时间凝血酶原消耗时间(PCT)(PCT)凝血酶时间凝血酶时间(TT)(TT)第39页/共74页2 2、确诊试验 1 1、血管异常：毛细血管镜，血vWFvWF，内皮素-1-1及TMTM测定 2 2、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，PF3PF3、PAIgPAIg、TXB2TXB2第40页/共74页3 3、凝血异常：凝血第一阶段：因子、及TFTF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验。凝血第二阶段：凝血酶原相关检查凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A A（FPDFPD）测定，因子II抗原及活性测定。第41页/共74页 4 4、抗凝异常 AT-AT-抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TATTAT）PCPC及相关因子因子:C:C抗体狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。6 6、特殊试验：5 5、纤溶异常鱼精蛋白副凝（3P3P）试验血、尿FDPFDP测定；D-D-二聚体（D-dimerD-dimer）测定；纤溶酶原t-PAt-PA测定第42页/共74页六、治疗六、治疗(Treatment)(Treatment)（一）病因防治：（一）病因防治：控制基础病控制基础病 、避免应用引起出血药物，、避免应用引起出血药物，如抗血小板聚集剂。如抗血小板聚集剂。（二）止血治疗：（二）止血治疗：血管异常血管异常 安络血、维生素安络血、维生素C C、维生素、维生素P P 及糖皮质激素及糖皮质激素 血小板异常血小板异常 氨肽素、血美安、止血敏氨肽素、血美安、止血敏 激素、输注血激素、输注血小板小板 凝血异常凝血异常 维生素维生素K K、冷沉淀、纤维蛋白、冷沉淀、纤维蛋白 原、凝血酶原复合物、因子原、凝血酶原复合物、因子第43页/共74页抗纤溶药物抗纤溶药物 止血环酸、止血芳酸止血环酸、止血芳酸其他其他 1-1-去氨基去氨基-8-D-8-D-精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素(DDAVP)(DDAVP)局部止血药物局部止血药物 凝血酶、立止血、明胶海绵凝血酶、立止血、明胶海绵血浆置换血浆置换手术治疗手术治疗第44页/共74页小结小结1 1、概念、概念2 2、正常止血机制、正常止血机制3 3、抗凝与纤溶机制、抗凝与纤溶机制4 4、出血性疾病的分类、出血性疾病的分类5 5、出血性疾病的诊断、出血性疾病的诊断6 6、出血性疾病的治疗、出血性疾病的治疗第45页/共74页复习题复习题1 1、直接参与人体凝血过程的凝血因子有几个、直接参与人体凝血过程的凝血因子有几个2 2、正常的凝血过程主要分为几步、正常的凝血过程主要分为几步第46页/共74页过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura第47页/共74页概概 述述 一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。过敏性紫癜allergic purpura第48页/共74页病病 因因（etiology etiology）感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、多种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。过敏性紫癜allergic purpura第49页/共74页发病机制发病机制mechanismmechanism型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgGIgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应 过敏性紫癜allergic purpura第50页/共74页型变态反应：小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。过敏性紫癜allergic purpura第51页/共74页临床表现临床表现clinical presentation1.1.单纯型（紫癜型）2.2.腹型（HenochHenoch型）3.3.关节型（SchonleinSchonlein型）4.4.肾型：5.5.混合型6.6.其他 过敏性紫癜allergic purpura第52页/共74页主要表现为皮肤紫癜，局限主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累及，紫癜部，躯干极少受累及，紫癜常成批反复发生，对称分常成批反复发生，对称分布，可融合成片，可伴有充布，可融合成片，可伴有充血表现。血表现。单纯型（紫癜型）单纯型（紫癜型）第53页/共74页第54页/共74页实验室检查实验室检查laboratory findings 毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数、功能及凝血检查肾功能毛细血管镜 过敏性紫癜allergic purpura第55页/共74页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症 过敏性紫癜allergic purpura第56页/共74页防防 治治prevention and treatment 一、消除致病因素二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药 过敏性紫癜allergic purpura第57页/共74页血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura第58页/共74页特发性血小板减少性紫特发性血小板减少性紫癜癜idiopathic thrombocytopenic purpura是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。第59页/共74页病因与发病机制 一、感染：细菌或病毒二、免疫因素血小板生存期缩短血小板抗体免疫抑制有效第60页/共74页三、肝、脾的作用四、遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的发生受基因调控五、其他因素；多为女性与雌激素第61页/共74页临床表现急性型：50%50%为儿童，80%80%以上2 2周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt2010Pt20109 9/L/L可出现脏器出血。脑出血是主要死因。慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大。第62页/共74页实验室检查laboratory examination v血小板v骨髓象v血小板相关抗体及血小板相关补体v血小板生存时间v其他第63页/共74页v血小板1 1、血小板计数：急性型 20 1020 109 9/L L、慢性型50 1050 109 9 /L/L2 2、血小板体积3 3、出血时间延长、血块收缩不良4 4、血小板功能第64页/共74页Normal blood smear Lots of platelets 第65页/共74页v骨髓象骨髓象 1 1、巨核细胞数量 2 2、巨核细胞发育成熟障碍 3 3、产板巨核细胞显著减少 4 4、红系及粒、单核系正常第66页/共74页Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation.ITPmarrow-100X 第67页/共74页Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm.ITP marrow-100X第68页/共74页诊断 (diagnosis)诊断要点 1 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏 2 2、多次检验血小板计数减少 3 3、脾不大或轻度肿大 4 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5 5、具备下列五项中任意一项 a a 泼尼松治疗有效 b b 脾切除治疗有效 c PAIgc PAIg阳性 d PAC3 d PAC3 阳性 e e 血小板生存时间缩短第69页/共74页1 1、过敏性紫癜2 2、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDSMDS、白血病、SLESLE、药物性免疫性血小板减少。鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis）第70页/共74页治治 疗疗treatment 一、一般治疗 休息 止血二、糖皮质激素 首选 1 1、作用机制 2 2、剂量和用法 常用泼尼松3060mg3060mg，分次或顿服三、脾切除1 1、适应证 2 2、禁忌证四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A A 五、其他 达那唑、氨肽素、中医药六、急症的处理第71页/共74页 急症的处理 适用症 血小板低于201020109 9/L/L者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者（一）血小板输注：成人10201020单位/次给予（二）静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg,45 0.4g/kg,45 日为一个疗程（三）血浆置换 ：35 35 日内连续三次以上，每次置换3000ml3000ml血浆。（四）大剂量甲泼尼龙：1g/d,1g/d,静脉注射，3535次为一个疗程。第72页/共74页过敏性紫癜和血小板减少性紫癜的鉴别1、过敏性紫癜是由于机体对某些致敏物质发生变态反应，导致血管壁结构或功能异常引起的出血性疾病。而血小板减少性紫癜是由于外周血中血小板减少而导致的出血性疾病。2、过敏性紫癜的紫癜常成对称分布，突出皮肤表面，大小不一，呈深红色，压之不退色。血小板减少性紫癜的紫癜表现为皮肤粘膜瘀点及大片状瘀斑，不对称分布，不突出于皮肤，压之退色。3、过敏性紫癜，血小板正常。血小板减少性紫癜血小板减少。第73页/共74页感谢您的观看。第74页/共74页