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    ecmo介绍及应用学习.pptx

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    ecmo介绍及应用学习.pptx

    内容介绍内容介绍ECMO的概念发展历史机械构造与原理与CBP的对比ECMO的适应症并发症操作程序第1页/共37页第2页/共37页发展历史1963年,Boston儿童医院提出能否用CBP技术改善患儿呼吸衰竭问题1965年,Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为一例新生儿患者治疗1969年,Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。1972年,Hill首先报道第一例成年患者用ECMO的成功经验。1975年,Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。期间,使用ECMO技术成功率不断提高。1988年,Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO1994年,在英国召开ECMO国际会议。第3页/共37页第4页/共37页第5页/共37页第6页/共37页第7页/共37页第8页/共37页ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转模式:静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺第9页/共37页第10页/共37页第11页/共37页第12页/共37页第13页/共37页第14页/共37页第15页/共37页第16页/共37页冠心病辅助不停跳CABGCPBCPB与与ECMOECMO相互转换用于相互转换用于高危冠心病架桥高危冠心病架桥 适应症:适应症:年龄大于年龄大于7070岁岁 EF20%-30%EF20%-30%三支以上冠状动脉严重堵塞三支以上冠状动脉严重堵塞 合并严重肝肾功能不全合并严重肝肾功能不全第17页/共37页急性心肌梗死心肺复苏后急性心肌梗死心肺复苏后ECMOECMO辅助下急诊行辅助下急诊行PCIPCI治疗治疗ECMOECMO支持下行支持下行PCIPCI第18页/共37页重症爆发性心肌炎重症爆发性心肌炎ECMOECMO辅助辅助4 4例,其中例,其中2 2例心脏停搏例心脏停搏30-60min30-60min,仍成功救治,仍成功救治第19页/共37页H1N1H1N1患者患者,ECMO,ECMO辅辅助助1515天天,成功撤离成功撤离ECMOECMO第20页/共37页H7N9H7N9下的中国下的中国第21页/共37页第22页/共37页第23页/共37页第24页/共37页第25页/共37页操操 作作 流流 程程【术前准备】1明确适应证。2明确ECMO支持的方式和途径。3由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组,分工明确。4器材准备。目前常用的ECMO系统:美国Medtronic公司的Bio-MedicusPBS,日本Turemo公司的Capiox-EBS。(1)膜式氧合器:主要有中空纤维氧合器、硅胶氧合器2种。(2)血泵:滚压泵适合于儿童及新生儿输入流量较低者;离心泵适合于成人使用。(3)插管及管道系统:目前多采用肝素涂抹的管道材料,延长使用时间。(4)变温水箱:维持血温恒定。(5)监测系统:包括ACT、动静脉血氧饱和度、氧合器跨膜压差、静脉管路负压监测等。第26页/共37页【操作方法及程序】1静脉-动脉ECMO(V-A ECMO)同时支持循环和呼吸功能,维持较高的动脉血氧分压,为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。按插管位置分为:(1)股静脉-股动脉:适用于成人或体重较大儿童。存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点。(2)颈内静脉-颈动脉:婴幼儿常用。不足之处是非搏动灌注成分较多,血流动力学不易保持稳定。(3)右心房-升主动脉:插管及撤除操作复杂,但由于在主动脉根部灌注,有利于改善心肌供血。尽量采用外周血管插管,以减少出血和感染的概率。第27页/共37页2静脉-静脉ECMO(V-V ECMO)适用于肺部病变,仅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能,为低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股静脉-右股 静脉或颈内静脉-右股静脉。循环辅助一般为5d左右,可选用离心泵和中空纤维氧合器;呼吸辅助一般为10d左右,可选用滚压泵和硅胶氧合器。第28页/共37页【术后处理】1ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处理。2ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量,机体缺氧改善后,根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量,并根据血气结果调整酸碱、电解质平衡。心、肺功能恢复后逐渐降低流量,直至脱离ECMO。灌注流量以全身流量的50为佳,机体所欠氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO期间血压可偏低,特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平均动脉压维持在6.67.9 kPa(5060mmHg)即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。第29页/共37页 3低频低压呼吸机辅助呼吸。常采用呼吸频率510/min,通气量710ml/kg,吸入氧浓度2140,峰值压力2.02.4kPa,根据实际情况调整。定期膨肺,以防止肺不张和肺炎。氧供和氧耗的比值一般情况维持在4:1。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常,最佳的静脉血氧饱和度应为70。氧供明显减少时,氧耗量也会下降,并伴有酸中毒、低血压等。定时检测患者血气情况,PaO2维持在10.615.9kPa(80120mmHg),PaCO2维持在4.65.9kPa(3545mmHg)。第30页/共37页 4抗凝治疗。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首剂(插管前)100U/kg;辅助开始后每小时追加530U/kg,使ACT维持在140160s(中空纤维氧合器)或180220s(硅胶氧合器)。适当应用止血类药物,如氨基已酸、抑肽酶,以减少出血。5补充血容量,维持水、电解质平衡。新生儿及儿童维持HCT 35-40,成人HCT 3035。维持胶体渗透压2024mmHg。及时补充血小板及凝血因子,血小板5109/L,纤维蛋白原100mg/dl。ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除,可用呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排尿,尿量1ml/(kgh);也可用人工肾滤水。同时应重视机体水分的丢失,及时补充。高钠血症时可考虑零平衡超滤。第31页/共37页6维持患者处于镇静、镇痛状态,减少对患者的精神刺激。7应用广谱抗菌药物预防感染。注意无菌操作及清洁护理。8ECMO辅助期间尽量减少血管活性药物用量,以使心脏得到充分休息。同时禁用脂性药物,如异丙酚、脂肪乳等,以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。第32页/共37页9注意泵、管的维护,离心泵底座有时因发热易出现血栓。当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时,提示可能有血栓形成,此时可用听诊器听到泵运转声音异常。静脉管路引流不畅时,管道会出现抖动;管道内负压过高(-30mmHg)时易出现溶血。管路必须固定牢固,避免滑脱和扭折;对负压管道系统进行操作时,必须先停泵。长时间ECMO辅助,当膜式氧合器出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞或患者出现严重血红蛋白尿时,应及时更换膜式氧合器。更换氧合器和管道应事先设计好流程,循环管道上应预留有排气的循环通路。第33页/共37页10ECMO为短期心、肺辅助手段,一般支持45d后要考虑更换膜式氧合器和管道。随辅助时间延长,并发症增加。11ECMO期间出现特殊情况,需停止循环紧急处理,首先应钳夹动、静脉管路,开放管路桥;接着将呼吸机设置增加至全支持;排除和更换故障部位;快速评估是否需要重新开始ECMO支持。第34页/共37页12撤除指征(1)ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的1025,血流动力学仍维持稳定。(2)血管活性药物用量不大,且依赖性小。(3)心电图无心律失常或心肌缺血的表现。(4)X线胸片正常,肺顺应性改善,气道峰压下降。(5)膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21,机械通气的FiO250,PIP30cmH2O,PEEP8cmH2O,而血气正常。(6)在ECMO支持710d后有下述情况时,应终止并撤除辅助:不可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能严重衰竭。第35页/共37页ECMO到底给我们带来什么?决不轻言放弃Never Surrender 第36页/共37页感谢您的观看。第37页/共37页

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