深静脉锁骨下和颈静脉穿刺置管术学习教案.pptx

会计学1深静脉深静脉(jngmi)锁骨下和颈静脉锁骨下和颈静脉(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第一页，共30页。深静脉穿刺深静脉穿刺(chunc)目的目的n n迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。n n监测中心静脉压，指导补液量。监测中心静脉压，指导补液量。n n静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等）药物等）n n需长期补液及（或）外周静脉条件需长期补液及（或）外周静脉条件(tiojin)(tiojin)差的患者。差的患者。n n静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。n n肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。第1页/共30页第二页，共30页。适应适应(shyng)证证 各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄70岁行腹部中等(zhngdng)以上手术第2页/共30页第三页，共30页。应用应用(yngyng)解剖学基础解剖学基础-1n n颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方(hufng)的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内（63.3），另外37.7位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。第3页/共30页第四页，共30页。第4页/共30页第五页，共30页。第5页/共30页第六页，共30页。应用应用(yngyng)解剖学基础解剖学基础-2n n锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方(hufng)，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。第6页/共30页第七页，共30页。第7页/共30页第八页，共30页。应用应用(yngyng)解剖学基础解剖学基础-3n n锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约间由厚约5mm5mm的前斜角肌隔开；下方为第的前斜角肌隔开；下方为第1 1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距脉下后壁与胸膜仅相距5mm5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1 1肋骨膜、前肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易(b y)(b y)发生移位，发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。血液逆流。第8页/共30页第九页，共30页。应用应用(yngyng)解剖学基础解剖学基础-4左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合(huh)。左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。第9页/共30页第十页，共30页。应用应用(yngyng)解剖学基础解剖学基础-5 在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉(jngmi)汇合成上腔静脉(jngmi)，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉(jngmi)的后侧。第10页/共30页第十一页，共30页。体位体位(t wi)准备准备n n仰卧位仰卧位n n头低脚高位头低脚高位(o wi)15oo wi)15on n肩背部垫高肩背部垫高n n头部转向对侧头部转向对侧第11页/共30页第十二页，共30页。体位体位(t wi)准备准备n n体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大(kud)，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。第12页/共30页第十三页，共30页。穿刺物品准备穿刺物品准备静脉静脉(jngmi)切开包切开包20ml注射器一个注射器一个2%的利多卡因的利多卡因5ml深静脉深静脉(jngmi)导管一套导管一套皮肤消毒消毒物品皮肤消毒消毒物品三通、肝素帽三通、肝素帽第13页/共30页第十四页，共30页。穿刺前准备穿刺前准备带口罩、帽子带口罩、帽子(mo zi)、无菌手套、无菌手套 严格遵守无菌原则严格遵守无菌原则消毒铺洞巾消毒铺洞巾深静脉导管深静脉导管内注入内注入NS将将空气排空空气排空检查导引钢检查导引钢丝有无弯折丝有无弯折第14页/共30页第十五页，共30页。穿刺穿刺(chunc)点的选择点的选择第15页/共30页第十六页，共30页。穿刺穿刺(chunc)点的选择点的选择（锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧(wi c)缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.51.Ocm处。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。第16页/共30页第十七页，共30页。穿刺穿刺(chunc)点的选择点的选择n n（锁骨(sug)下入路）穿刺点选在锁骨(sug)中点或锁骨(sug)中外1/3处，下方1-2cm。第17页/共30页第十八页，共30页。局部局部局部局部(jb)(jb)麻醉：麻醉：麻醉：麻醉：1%1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉第18页/共30页第十九页，共30页。针尖针尖针尖针尖(zhn jin)(zhn jin)指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针管内一定负压。针管内一定负压。针管内一定负压。第19页/共30页第二十页，共30页。回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动(bdng)(bdng)判判判判断是否进入锁骨下静脉断是否进入锁骨下静脉断是否进入锁骨下静脉断是否进入锁骨下静脉第20页/共30页第二十一页，共30页。放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程(guchng)(guchng)中需注意固定避免钢丝弯折。中需注意固定避免钢丝弯折。中需注意固定避免钢丝弯折。中需注意固定避免钢丝弯折。第21页/共30页第二十二页，共30页。沿导引钢丝放置深静脉沿导引钢丝放置深静脉沿导引钢丝放置深静脉沿导引钢丝放置深静脉(jngmi)(jngmi)导管，置入长度在导管，置入长度在导管，置入长度在导管，置入长度在15cm15cm左右。左右。左右。左右。第22页/共30页第二十三页，共30页。拔出钢丝，将含有肝素拔出钢丝，将含有肝素拔出钢丝，将含有肝素拔出钢丝，将含有肝素(n s)n s)的的的的NSNS针筒回抽空气并检验导针筒回抽空气并检验导针筒回抽空气并检验导针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将管是否通畅，再将管是否通畅，再将管是否通畅，再将NSNS注入避免导管内血栓形成。注入避免导管内血栓形成。注入避免导管内血栓形成。注入避免导管内血栓形成。第23页/共30页第二十四页，共30页。固定固定固定固定(gdng)(gdng)导管导管导管导管第24页/共30页第二十五页，共30页。穿刺穿刺(chunc)要点要点n n针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。n n进针的深度通常为4.06.5cm，应随病人(bngrn)胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。第25页/共30页第二十六页，共30页。失误失误(shw)操作操作n n穿刺方向始终朝向(cho xin)胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。n n锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。第26页/共30页第二十七页，共30页。穿刺穿刺(chunc)并发症并发症n n气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。一旦出现可有生命危险。n n局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。败血症的发生。n n穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针和进针(jn zhn)(jn zhn)角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。现机率。第27页/共30页第二十八页，共30页。禁忌证禁忌证躁动不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平卧位的患者胸膜(xingm)顶上升的肺气肿患者锁骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者穿刺静脉血栓形成者凝血功能障碍第28页/共30页第二十九页，共30页。第29页/共30页第三十页，共30页。