诊断学基础咳嗽、咳痰课件.ppt

咳嗽咳嗽与咳痰与咳痰【病因与机理病因与机理】一、咳嗽一、咳嗽o咳嗽是一种保护性反射动作，机体咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外。其它异物排出体外。o咳嗽是一种强有力的防御机制。咳嗽是一种强有力的防御机制。o频繁的咳嗽影响工作和生活，并造频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义。成胸痛等痛苦，则失去保护意义。咳嗽发生的机理咳嗽发生的机理o咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起。起。o刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器。胸膜等的感受器。o刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏。耳和内脏。o剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。o一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；首先是快速吸气，横膈下降，声门关闭，首先是快速吸气，横膈下降，声门关闭，随即呼吸肌和腹肌收缩，呼吸道内压力随即呼吸肌和腹肌收缩，呼吸道内压力迅速升高，然后高压气流由声门喷射而迅速升高，然后高压气流由声门喷射而出，成为咳嗽。出，成为咳嗽。咳嗽的病因咳嗽的病因 1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病o自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳。喉部的杓状间腔与气均可引起咳。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。o肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气管引起，也与肺部的物进入小支气管引起，也与肺部的C C神经纤维末稍受刺激，尤其是化神经纤维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有关。学性刺激有关。引起咳嗽的呼吸道剌激因素：引起咳嗽的呼吸道剌激因素：o各种刺激性气体。各种刺激性气体。o粉尘。粉尘。o肿瘤。肿瘤。o异物。异物。o出血。出血。o炎症等。炎症等。2.2.胸膜疾病胸膜疾病o各种胸膜的炎症。o胸膜的肿瘤。o白血病的胸膜浸润。o自发性或外伤性气胸。o胸腔穿剌等。3.3.心血管疾病心血管疾病o心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽。o见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者。o右心或体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡及小支气管内的渗出物或漏出物剌激支气管粘膜引起咳嗽。o见于肺栓塞。4.4.中枢神经因素中枢神经因素o大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。o脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。o神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经。o外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。二、咳痰二、咳痰o咳痰是一种病态现象。咳痰是一种病态现象。o正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用。膜表面保持温润，并有防护作用。o咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。体外，称为咳痰。o咳出体外的气道内分泌物和炎症产咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称为痰。物称为痰。o呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细胞、白细胞、纤出增强（包括红细胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏出物及维蛋白及游走细胞等），漏出物及粘液分泌增多，粘液分泌增多，加上某些组织破坏加上某些组织破坏产物（蛋白质等），混合成痰产物（蛋白质等），混合成痰。呼吸道如有感染和肺寄生虫病，呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等。各种寄生虫卵等。o肺肺瘀瘀血血与与肺肺水水肿肿时时，漏漏到到肺肺泡泡内内的的浆浆液液性性或或血血性性浆浆液液性性的的漏漏出出液液，自口鼻排出也是痰。自口鼻排出也是痰。o粉粉红红色色泡泡沫沫样样痰痰是是急急性性肺肺水水肿肿的的特征之一。特征之一。【临床表现临床表现】一、咳嗽性质一、咳嗽性质 1.1.干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳）o有咳嗽而无痰或痰量很少。有咳嗽而无痰或痰量很少。o常常见见于于急急性性咽咽喉喉炎炎、急急性性支支气气管管炎炎初初期期、胸胸膜膜炎炎、喉喉及及肺肺结结核核、二二尖尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。2.2.湿性咳嗽湿性咳嗽o咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。o常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。时。二、咳嗽出现的时间与节律二、咳嗽出现的时间与节律 1.1.突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽o常常见见于于吸吸入入剌剌激激性性气气体体引引起起的的急急性性咽咽喉喉炎炎、百百日日咳咳、气气管管及及支支气气管管内内异异物物、气气管管或或支支气气管管分分叉叉部部受受淋淋巴巴结结结结核核、肿肿瘤瘤或或主主动动脉脉瘤瘤压迫刺激等。压迫刺激等。2.2.长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽o多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。3.3.体位改变引发咳嗽体位改变引发咳嗽o清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。加剧并有咳痰。o见于慢性支气管炎、支气管扩张、见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。肺脓肿及有空洞的肺结核。4.4.夜间咳嗽加重夜间咳嗽加重o多见于左心衰竭及肺结核患者。多见于左心衰竭及肺结核患者。o与夜间迷走神经兴奋性增高有关。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。o5.5.发作性咳嗽发作性咳嗽o少数支气管哮喘表现为发作性咳少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘。咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南(草案草案)o咳嗽通常按时间分为三类咳嗽通常按时间分为三类:1.1.急性咳嗽，时间急性咳嗽，时间33周周o普通感冒是急性咳嗽最常见的病因普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。性发作、支气管哮喘等。2.2.亚急性咳嗽，时间亚急性咳嗽，时间3 38 8周周,o最常见原因是感冒后咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染又称感染后咳嗽后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3.3.慢性咳嗽，时间慢性咳嗽，时间8 8周周o慢性咳嗽原因较多慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类通常可分为两类:o一类为初查一类为初查X X线胸片有明确病变者线胸片有明确病变者,如如肺炎、肺结核、肺癌等。肺炎、肺结核、肺癌等。o另一类为另一类为X X线胸片无明显异常线胸片无明显异常,以咳嗽以咳嗽为主或惟一症状者为主或惟一症状者,即通常所说的不即通常所说的不明原因慢性咳嗽明原因慢性咳嗽(简称简称慢性咳嗽慢性咳嗽)。o慢性咳嗽慢性咳嗽的常见原因为的常见原因为:o咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)(CVA)、鼻后滴流综合、鼻后滴流综合征征(PNDsPNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)和胃和胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC),(GERC),这这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的例的70%70%95%95%。o其他病因较少见其他病因较少见,如慢性支气管炎、支如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽咳嗽(AC)(AC)、心理性咳嗽等。、心理性咳嗽等。三、咳嗽的音色三、咳嗽的音色 1.1.咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑o由由于于声声带带发发炎炎或或肿肿瘤瘤侵侵润润，见见于于急急性喉炎、喉结核和喉癌。性喉炎、喉结核和喉癌。o由由于于喉喉返返神神经经麻麻痹痹，见见于于支支气气管管肺肺癌等。癌等。2.2.犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽o由于会厌、喉头疾病或气管受压。由于会厌、喉头疾病或气管受压。3.3.咳嗽声低微咳嗽声低微o见于声带麻痹或极度衰弱的患者。见于声带麻痹或极度衰弱的患者。4.4.金属音调的咳嗽金属音调的咳嗽o由由于于纵纵隔隔肿肿瘤瘤、主主动动脉脉瘤瘤或或支支气气管管癌等直接压迫气管所致。癌等直接压迫气管所致。o气管受压可出现吸气性喉鸣音。气管受压可出现吸气性喉鸣音。5.5.阵发性连续剧咳阵发性连续剧咳o伴伴有有高高调调吸吸气气回回音音（蝉蝉鸣鸣音音），又又称鸡鸣样咳嗽。称鸡鸣样咳嗽。o见见于于百百日日咳咳、会会厌厌、喉喉头头疾疾病病或或气气管受压。管受压。o百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续时咳声不绝，持续10102020次，最后次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。的高音调的声音，称为蝉鸣音。o百日咳多伴呕吐，精神受剌激可百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。引起咳嗽。四、痰的性质和痰量四、痰的性质和痰量 1.1.痰的性质痰的性质 痰可分为：痰可分为：o粘粘液液性性痰痰 呈呈灰灰白白色色或或无无色色粘粘稠稠而透明。而透明。o脓性痰脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。呈粘稠黄色或黄绿色。o粘液脓性痰粘液脓性痰 则介于上述二者之则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。富有粘性。o浆液性痰浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡呈稀薄透明而带有泡沫状。沫状。o血性痰血性痰 为痰中带血丝、血块或为痰中带血丝、血块或全血。全血。o浆液血性痰浆液血性痰 为血性的浆液痰。为血性的浆液痰。血血性性痰痰-粘粘液液脓脓性性痰痰中中有有血血块块一些特殊性质的痰有助于诊断一些特殊性质的痰有助于诊断o黄色脓性痰黄色脓性痰呼吸道化呼吸道化脓性炎症。脓性炎症。o铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎。o淡绿色痰淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。呼吸道绿脓杆菌感染。o烂桃样痰烂桃样痰肺吸虫。肺吸虫。o棕棕褐褐色色（果果酱酱样样）痰痰阿阿米米巴巴肺肺脓脓疡。疡。o棕棕红红色色（砖砖红红色色）粘粘稠稠胶胶冻冻样样痰痰克雷白杆肺炎。克雷白杆肺炎。o粉粉红红色色粘粘稠稠乳乳状状痰痰金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌肺炎。菌肺炎。o粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰急性肺水肿。急性肺水肿。o臭脓痰臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。厌氧菌引起的肺脓疡。o痰痰白白粘粘稠稠、牵牵拉拉成成丝丝难难以以咳咳嗽嗽出出者者，可能有白色念珠菌感染。可能有白色念珠菌感染。o大大量量稀稀薄薄浆浆液液性性痰痰中中含含有有粉粉皮皮样样物物，提示肺包虫囊肿破裂。提示肺包虫囊肿破裂。o每每日日能能咳咳出出数数百百甚甚至至上上千千毫毫升升泡泡沫样痰者沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。，考虑弥漫性肺泡癌。2.2.痰量痰量o急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症时痰量少。时痰量少。o支支气气管管扩扩张张、有有空空洞洞的的肺肺结结核核及及肺肺脓疡脓疡的痰量多每日多达数百毫升。的痰量多每日多达数百毫升。3.3.痰的气味痰的气味o一一般般新新鲜鲜痰痰无无臭臭味味，放放置置久久了了可可有有臭味。臭味。o肺肺组组织织坏坏死死则则有有臭臭味味，如如肺肺脓脓疡疡及及支气管扩张支气管扩张。痰的分层现象痰的分层现象o上上层层为为泡泡沫沫粘粘液液样样，中中层层为为浆浆液液性性或或浆浆液液脓脓性性，下下层层为为坏坏死死物物质质（脓性物）。（脓性物）。o不算上层泡沫，则为二层。不算上层泡沫，则为二层。o见见于于支支气气管管扩扩张张的的感感染染期期及及肺肺脓脓疡的脓疡破溃期疡的脓疡破溃期。【伴随症状及体征伴随症状及体征】1.1.发热发热 见见于于上上、下下呼呼吸吸道道感感染染、支支气气管管扩扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。张并感染、胸膜炎、肺结核等。2.2.胸痛胸痛 见见于于肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎、支支气气管管肺肺癌癌、自发性气胸等。自发性气胸等。3.3.呼吸困难呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等。瘀血等。4.4.大量脓痰大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、支气管见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。胸膜瘘等。5.5.咯血咯血 见见于于肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张、支支气气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。6.6.哮鸣音哮鸣音 见于支气管哮喘、喘息型支气管见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。物、支气管肺癌等。7.7.杵状指杵状指o见于支气见于支气管扩张、管扩张、肺脓肿、肺脓肿、脓胸、支脓胸、支气管肺癌气管肺癌等。等。咳嗽诊断步骤咳嗽诊断步骤o1详细询问病史，包括咳嗽的特征；o2完整的体格检查；o3对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实o 验室检查。【问诊要点问诊要点】o1.1.发病年龄，患者年龄。发病年龄，患者年龄。o2.2.咳嗽时间的长短和节律咳嗽时间的长短和节律 是是急急性性还还是是亚亚急急性性或或慢慢性性；是是突突发发还还是是渐渐进进；每每天天昼昼夜夜间间咳咳嗽嗽有有无无差差异异；长长期期咳咳嗽嗽者者，与与季季节节的关系。的关系。o3.3.咳咳嗽嗽与与体体位位的的关关系系，与与活活动动及及劳劳动的关系。动的关系。o4.4.工工作作及及生生活活环环境境改改变变，嗅嗅到到不不同同气气味味时时是是否否出出现现咳咳嗽嗽，或或咳咳嗽嗽是是否否加重。加重。o5.5.咳咳嗽嗽的的严严重重程程度度，是是重重还还是是轻轻，是一声声咳还是连续发作性咳。是一声声咳还是连续发作性咳。o6.6.咳嗽的音色如何及音调的高低。咳嗽的音色如何及音调的高低。o7 7咳咳嗽嗽是是否否伴伴有有痰痰，痰痰的的颜颜色色、性状、量、气味性状、量、气味 痰痰中中是是否否带带有有血血，量量多多少少；或或是是否完全是血，血的颜色和量；否完全是血，血的颜色和量；痰痰量量多多时时，应应估估计计痰痰量量；痰痰是是否否有分层现象。有分层现象。o8 8伴随症状伴随症状 胸胸痛痛、发发热热、呼呼吸吸困困难难、哮哮喘喘音音、喉鸣音、水肿等。喉鸣音、水肿等。急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管意图显示受累的气管和支气管胸主动脉瘤压迫支气管胸主动脉瘤压迫支气管支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系意图示癌体与支气管和隆突的关系支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线线片表现为左上肺空洞片表现为左上肺空洞左侧胸部左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变示右中叶实变。支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎线表现为右上肺炎支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。示意图为支气管周围炎的表现。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。物，充满支气管管腔。急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。出血来自肺梗死部位。