住院病人血糖管理课件.pptx

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2013年）住院患者的血糖管理是指识别与治疗因急性疾病住院患者的高血糖状态，无论是住院前已存在的糖尿病或初发高血糖。这种情况发生可能发生在ICU或非重症监护病房，二者的临床证据与实践指南有所不同。1、住院前已患糖尿病2、住院时新诊断的糖尿病3、暂时性高血糖：可能与应激、药物治疗（糖皮质激素等）或肠外及肠内营养相关，并在相关因素去除后血糖可降至正常。注意：所有住院期间初发高血糖的患者出院后应随访空腹血糖或糖化血红蛋白以明确糖尿病诊断。病理生理学越来越多的证据表明，高血糖在急症医疗或外科疾病的发展中并不是一个生理的或良性的状况，而是临床预后不良和高死亡率的标志。治疗高血糖可改善预后，这一认知是的更多人关注这一领域。住院患者高血糖通常与胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足相关。胰岛素抵抗通常与感染、应激激素、或细胞因子诱发的炎症状态相关。其中的一些因素亦会影响胰岛B细胞的功能从而导致胰岛素分泌不足。伴发病的治疗常会加重高血糖。如糖皮质激素诱导胰岛素抵抗。肠外营养的脂肪高负荷会增加游离脂肪酸浓度，从而影响葡萄糖代谢。在住院患者常见共患疾病中排位第四约38的住院患者发生过高血糖其中26%有已知糖尿病史，12%无糖尿病ICU的患者中高血糖发生率高达29%-100%初发高血糖患者的住院死亡率16%显著高于既往已知糖尿病的患者3%或正常血糖的患者1.7%。（EvidenceB）2013年中国指南诞生原因：年中国指南诞生原因：1、2009年年AACE和和ADA住院患者血糖管理共识；住院患者血糖管理共识；重症、非重症（血糖控制目标）。重症、非重症（血糖控制目标）。2、2011年年ACP住院住院强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗控制血糖管理指控制血糖管理指南南 3、这些权威指这些权威指 南与我国住院患者情况不甚一致南与我国住院患者情况不甚一致；如由于如由于各种原因各种原因,我我 国住院患者国住院患者病情轻者比例较高病情轻者比例较高,甚至甚至新新诊断诊断糖尿病患者也被收入医院治疗糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿住院期间新发现的糖尿病较多病较多,往往为作术前准备等。因此患者病情差异很大。往往为作术前准备等。因此患者病情差异很大。为了较合理地解决临床工作者为了较合理地解决临床工作者 的实际问题的实际问题,中华医学会中华医学会内分泌学分会组织专家内分泌学分会组织专家对我对我 国成人住院患者高血糖管国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标理制定了个体化的血糖管理目标。共识要点共识要点o(一)住院高血糖诊断标准o(二)高血糖管理总体原则o(三)血糖控制目标分层o(四)不同病情患者血糖控制目标的建议 住 院 高 血 糖 的 诊 断 标 准目目 前前 各各 权权 威威 学学 术术 机机 构构 对对 住住 院院 高高 血血 糖糖 的的 诊诊 断断 标标 准准 基基本本 达达 成成 共共 识识,如如 A A C E/A D A 2 、A C P 3 及及 英英 国国 国国 家家 健康健康 服服 务务 机机 构构(N H S)下下 的的 英英 国国 国国 家家 健健 康康 与与 临临 床床 优优 化化 研究研究 所所(N I C E)5 都都 一一 致致 建建 议议 将将 住住 院院 期期 间间 任任 意意 时时 点点 的的 血浆血浆 葡葡 萄萄 糖糖 水水 平平 7.8 m m o l/L 作作 为为 住住 院院 高高 血血 糖糖 的的 诊诊 断断 标准标准(E 级级),本本 共共 识识 采采 纳纳 这这 一一 诊诊 断断 标标 准准。(三三)高血糖管理总体原则高血糖管理总体原则o针对不同患者制定个体化的血糖控制目标o一般情况下不必快速降糖和快速达标糖尿病患者住院，住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽 量避免超重及肥胖患者体重增加;另一方面,不能因采 用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。1四、血糖控制目标分层四、血糖控制目标分层FBG FBG 或或 PMBG:4.4 6.0 mmol/L PMBG:4.4 6.0 mmol/L。2hPBG 2hPBG 或不能进食时任意或不能进食时任意时点血糖水平时点血糖水平:6 8 mmol/L:6 8 mmol/L。严格控制严格控制 1一般控制一般控制 2宽松控制宽松控制 3空空 腹腹 血血 糖糖(FBG)或或 餐餐 前前 血血 糖糖(PMBG):6 8 mmol/L;餐后餐后 2 h 血糖血糖(2hPBG)或不能或不能 进食时任意时点血糖水平进食时任意时点血糖水平:8 10 mmol/L。FBG 或或 PMBG:8 10 mmol/L。2hPBG 或或 不不 能能 进进 食食 时时 任任 意意 时时 点点 血血 糖糖 水水 平平:8 12mmol/L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至 13.9 mmol/L。住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖控制目标越严格越好吗？越严格越好吗？有很多有名研究探讨了这个问题有很多有名研究探讨了这个问题里程碑式研究里程碑式研究-危重病人的强化危重病人的强化胰岛素治疗研究胰岛素治疗研究(Van den Berghe(Van den Berghe 研究研究)N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67V a n d e n B e r g h V a n d e n B e r g h e e研究结论研究结论 在 S I C U,胰 岛 素强强 化化 治治 疗疗 组组(血 糖 控 制 在 4.4 6.1 m m o l/L)较 常常 规规 治治疗疗 组组 (血 糖 控 制 在 1 0 1 1.1 m m o l/L)的 死 亡 率 和 并 发症 发 生 率 显 著 减 少,该 项 研 究 引 起 了 强 烈 反 响。对 住院 患 者 尤 其 是 I C U 患 者 进 行 严 格 控 制 血 糖(4.4 6.1 m m o l/L)一 度 成 为 绝 大 多 数 临 床 医 生 的 选择。（2001年）V a n d e n B e r g h V a n d e n B e r g h e e研究结论研究结论 20062006年年该该 中中 心心 又又 发发 表表 了了 一一 项项 M I C U M I C U 的的 研研 究究 结结果果,发发 现现 在在 这这 类类 患患 者者 中中 胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 虽虽 没没 有有 降降 低低 死亡死亡 率率,但但 明明 显显 降降 低低 并并 发发 症症 发发 生生 率率 1 0 1 0 。随随 着着 糖糖 尿尿 病病 控控 制和制和 并并 发发 症症 试试 验验(D C C T)(D C C T)、英英 国国 前前 瞻瞻 性性 糖糖 尿尿 病病 研研 究究(U K P D S)(U K P D S)的的 结结 果果 公公 布布,对对 新新 诊诊 断断 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 进进 行行 严严 格血格血 糖糖 控控 制制 逐逐 渐渐 达达 成成 共共 识识 。后续研究：后续研究：后续 多 个 研 究 发 现,在I C U,严 格 血 糖 控 制 时 后 住 院 患 者 死 亡 率 不 仅 没 下 降,反而 增 高,这 可 能 与 严 格 控 制 血 糖 带 来 的 低 血 糖 事 件 增加 有 关。（针 对 普 通 病 房 的 一 项 调 查 显 示:住 院 患 者 低血 糖 发 生 率 为 7.7%,低 血 糖 使 住 院 死 亡 率、出 院 后 1年 内 死 亡 率、住 院 天 数 及 费 用 显 著 增 加 1 1 。这 些 数 据引引 发发 了了 对 住 院 患 者 强 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 质 疑。）质疑后续研究后续研究o过早终止研究o研究流程偏移o未能完成受试者入院o也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖的死亡率抵消了其他患者死亡率的获益N I C E N I C E-S U G A R S U G A R 研究研究-2009-2009年年另 一 项 里 程 碑 的 研 究 评 价 正 常 化 血 糖 管 理 对I C U 患 者 死 亡 率 的 影 响(N I C E-S U G A R)结 果 发 表:与严 格 控 制 血 糖 组(4.5 5 6.0 m m o l/L)相 比,常 规 血 糖控 制 组(臆 1 0 m m o l/L)死 亡 率 明 显 降 低 1 2 。该 结 论 与V a n d e n B e r g h e 研 究 结 果 截 然 相 反。质疑：N I C E N I C E-S U G A R S U G A R 研究研究o控糖方法正确?o未阐明低血糖发生率与死亡是否相关血糖管理个体化观点逐渐得到认同：o近年来，糖尿病研究（VADT）、糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）均显示对病程较长的或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好。o2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果显示：14.9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖，胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因。血糖控制证据评分：o高质量的证据表明，与内科ICU患者相比，强化降糖治疗可使外科ICU患者获益更多。（EvidenceA）o重症患者的强化降糖治疗:中等质量证据表明,强化降糖治疗并未明显减少住院死亡率,反而会增加低血糖的风险(荟萃分析)（EvidenceB）血糖管理控制院内高血糖的理想模式控制院内高血糖的理想模式-全院血糖管理全院血糖管理控制院内高血糖，并非越低越好，而是需要控制院内高血糖，并非越低越好，而是需要规范化规范化个体化个体化表 1 非 手 术 住 院 及 重 症 监 护 病 房 患 者 高 血 糖 控 制 目 标病情分类宽 松一 般 严 格新 诊 断、非 老 年、无 并 发 症 及 伴 发 疾 病,降 糖 治 疗 无低 血 糖 和 体 重 增 加(超 重 及 肥 胖 患 者)等 不 良 反 应B低 血 糖 高 危 人 群B脑 心 血 管 病 患 者 及 脑 心 血 管 病 高 危 人 群 BA特 殊 群 体：肝 肾 功 能 不 全 E 糖 皮 质 激 素 治 疗E 高 龄 老 年E 预 期 寿 命 5 年(如 癌 症 等)E 精 神 或 智 力 障 碍 E独 居：老 年E 非 老 年 E重 症 监 护 病 房(I C U):胃 肠 内 或 外 营 养 C 外 科 I C U(S I C U)C 内 科 I C U(M I C U）C表 2 中 国 成 人 围 手 术 期 住 院 患 者 高 血 糖 管 理 目 标病情分类宽松一般严格择 期 手 术(术 前、术 中、术 后)大 中 小 手 术HbA1c8.5术前 E精 细 手 术(如 整 形 E器 官 移 植 手 术E急 诊 手 术(术 中、术 后）大 中 小 手术E精 细 手 术(如 整 形)E器 官 移 植 手 术 E表 3 妊 娠 期 高 血 糖 血 糖 管 理 目 标病情分类空腹血糖餐后1h血糖餐后2h血糖餐后血糖平均血糖妊 前 糖 尿 病 计划 妊 娠 期 间 3.9 6.5B 8.5B妊 前 糖 尿 病 妊娠 期 间 及 妊 娠期 显 性 糖 尿 病3.9 5.5B5.4 7.1B-6.1B妊 娠 糖 尿 病5.0 5.5B-7.8B-6.7 7.1 B高血糖治疗高血糖治疗1、新诊断高血糖或糖尿病患者的管理原则与已确诊的糖尿病患者相同。但需考虑以下因素：住院期间影响因素，饮食不规律，频繁检查改变饮食习惯等。出现以下情况，住院患者可能不能继续入院前的用药方案：肾功能波动或需要静脉应用造影剂检查（二甲双胍），心衰加重（噻唑烷二酮类），或术前不能口服药物。2、鉴别高血糖类型有助于在住院期间建立一个明确的血糖控制方案。例如新发现的住院死亡率高，1型糖尿病需警惕出现酮症酸中毒。控制良好的已知糖尿病：稳定的非重症疾病住院期间，在患者进食状态变化的情况下，调整降糖药物的合适剂量会有一定的难度。胰岛素是大多数患者的首选治疗方案1型糖尿病：血糖控制良好入院后可继续入院前胰岛素方案。2型糖尿病：目前尚无有力证据证支持入院后维持原有口服药物方案。大多数患者会改为基础-餐时胰岛素方案。控制良好，可考虑继续口服。控制不良的高血糖；手术；或危重疾病1、胰岛素是首选，尤其高度推荐于危重患者。2、基础+餐前胰岛素效果优于滑动胰岛素治疗方案。很多研究表明，以下可作为临床应用指南：入院后大部分患者应终止口服降糖药物治疗；每日胰岛素总剂量起始于：胰岛素总量的一半做为基础胰岛素，另一半做为餐前速效胰岛素，可考虑调整餐前速效胰岛素剂量。其他治疗考虑因素：若入院前已行胰岛素治疗，每次胰岛素剂量相加可为每日胰岛素总剂量。皮下注射胰岛素，基础胰岛素可为长效、也可为中效。长效治疗时，每日总剂量一半为长效（1-2次给），另一半为速效（餐前给）中效治疗时，每日总剂量的2/3可早晨给予（可进一步分为2/3的中效胰岛素及1/3速效胰岛素），另1/3可晚上给予（可进一步分为1/2的速效胰岛素晚餐前给及1/2中效胰岛素睡前给予）。不推荐单独使用滑动胰岛素治疗，但对于某些患者临时采用滑动小结1、初发高血糖患者的院内死亡率远高于已知患有糖尿病或血糖正常的患者。2、越来越多的证据表明，在内科或外壳急症中出现的高血糖并不是一个生理的或良性的状况，而是临床预后不良和高死亡率的一个标志。3、不论有无已知糖尿病病史，高血糖和低血糖均与高死亡率相关。4、有效的高血糖管理可减少ICU治疗时限及住院时间。严格控制血糖绝非必须，而且有可能是有害的。5、在非重症的住院患者中，基础-餐前胰岛素治疗方案比滑动胰岛素方案更为有效。