艾滋病新进展和二线用药课件.ppt

艾滋病抗病毒治疗的艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药新进展和二线用药郑郑煜煜煌煌湘雅二医院感染科艾滋病研究室湘雅二医院感染科艾滋病研究室 依据文件依据文件1中国中国CDC:国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,2007第二版第二版2.中华医学会艾滋病学组：艾滋病诊疗指南中华医学会艾滋病学组：艾滋病诊疗指南,2005年年3.国家卫生部：艾滋病二线抗病毒药物治疗技术方案国家卫生部：艾滋病二线抗病毒药物治疗技术方案,2009参考文献参考文献1.U.S.DHHS:Guidelines for the use of U.S.DHHS:Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents.December 1,2009adults and adolescents.December 1,20092.Update of the drug resistance mutations in 2.Update of the drug resistance mutations in HIV-1:December 2009 HIV-1:December 20093.European AIDS Clinical Society(EACS)3.European AIDS Clinical Society(EACS)guidelines for the clinical management and guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults,2008.treatment of HIV-infected adults,2008.2009年年11月全球艾滋病流行概况月全球艾滋病流行概况2009年年HIV感染者存活人数感染者存活人数3340万万3110万万3580万万成人成人3100万万妇女妇女1600万万15岁以下儿童岁以下儿童200万万 2008年年新感染新感染HIV病毒人数病毒人数270万万240万万300万万成人成人230万万15岁以下儿童岁以下儿童37万万2008年年死于艾滋病人数死于艾滋病人数200万万170万万240万万成人成人180万万15岁以下儿童岁以下儿童27万万全球全球HIV/AIDS分布概况分布概况我我国国疫疫情情l我国卫生部部长陈竺通报：中国大陆至我国卫生部部长陈竺通报：中国大陆至2009年年10月月31日，全国累计报告日，全国累计报告HIV感染感染者和艾滋病人者和艾滋病人319877名，其中艾滋病人名，其中艾滋病人102323名，死亡名，死亡49845名；卫生部和世界名；卫生部和世界卫生组织估计我国目前实际存活的感染者卫生组织估计我国目前实际存活的感染者约约74万，其中艾滋病病人约万，其中艾滋病病人约10.5万。万。性传性传播是第一位的感染途径。播是第一位的感染途径。当前我国艾滋病流行的四大特点：当前我国艾滋病流行的四大特点：l1、艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，近年来艾滋、艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，近年来艾滋病综合防治效果开始显现；我国卫生部、病综合防治效果开始显现；我国卫生部、UNAIDS和和WHO分别于分别于2005年、年、2007年和年和2009年对中国疫情进行联合评估，估计我国存活的年对中国疫情进行联合评估，估计我国存活的HI感染者和艾滋病人约为感染者和艾滋病人约为65万、万、70万和万和74万，分别万，分别比上一年度新增比上一年度新增7万、万、5万和万和4万人。万人。l2、性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升、性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显。速度明显。l3、全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地、全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重。区仍疫情严重。l4、全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式多样、全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式多样化。化。我我省省疫疫情情l湖南省卫生厅湖南省卫生厅2009年年11月月30日通报日通报,截至截至2009年年10月底月底,全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人病人8449名，其中艾滋病人名，其中艾滋病人2586名，死亡名，死亡1758名。名。2009年年1-10月共新报告艾滋病病毒感染者月共新报告艾滋病病毒感染者1196名，其中异性传播占名，其中异性传播占53.01%(643/1196),同同性传播占性传播占4.6%(55/1196),注射毒品传播占注射毒品传播占20.98%伴伴(251/1196),经血液途径传播占经血液途径传播占0.83%(10/1196),母婴传播占母婴传播占1.59%(19/1196),不不详和其它传播途径占详和其它传播途径占18.98%(227/1196)。l我省感染人数排前五位的依此为衡阳市、永州市、我省感染人数排前五位的依此为衡阳市、永州市、长沙市、怀化市和邵阳市。长沙市、怀化市和邵阳市。高效抗反转录病毒治疗的目标高效抗反转录病毒治疗的目标Highlyactiveantiretroviraltherapy（HAART）l1、病毒学目标、病毒学目标:最大程度地减少病毒载量，使其最大程度地减少病毒载量，使其维持在不可检测水平的时间越长越好；维持在不可检测水平的时间越长越好；l2、免疫学目标、免疫学目标:获得机体免疫功能重建或维持免获得机体免疫功能重建或维持免疫功能；疫功能；l3、流行病学目标、流行病学目标:将感染者血体液和生殖道的病将感染者血体液和生殖道的病毒尽量降低，减少毒尽量降低，减少HIV的传播；的传播；l4、终极目标、终极目标:减少和治疗机会感染，延长生命和减少和治疗机会感染，延长生命和提高生存质量。提高生存质量。HIV感染靶细胞及其复制过程感染靶细胞及其复制过程反转录酶抑制剂反转录酶抑制剂整合酶抑制剂整合酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂融合抑制剂融合抑制剂进入抑制剂进入抑制剂国家免费艾滋病抗病毒治疗手册国家免费艾滋病抗病毒治疗手册（第一版（第一版（第一版（第一版 20052005年）年）年）年）（第二版第二版第二版第二版 20072007年）年）年）年）所有一线方案都应包含两种所有一线方案都应包含两种所有一线方案都应包含两种所有一线方案都应包含两种NRTINRTI和一种和一种和一种和一种NNRTINNRTI。接受初治。接受初治。接受初治。接受初治HAARTHAART的成人和青少年的成人和青少年的成人和青少年的成人和青少年:AZT(D4T)+3TC+NVPAZT(D4T)+3TC+NVP（EFVEFV）其中：其中：其中：其中：AZTAZT300mg300mg每日两次每日两次每日两次每日两次3TC300mg3TC300mg每日一次每日一次每日一次每日一次NVP200mgNVP200mg每日两次每日两次每日两次每日两次D4T30mgD4T30mg每日两次每日两次每日两次每日两次EFV600mgEFV600mg每日一次每日一次每日一次每日一次HAART一线治疗方案一线治疗方案我国我国2005年起执行的免费治疗时机年起执行的免费治疗时机临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平治疗治疗WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞淋巴细胞200/mm3治疗治疗WHO临床分期临床分期,期期 CD4+T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在200 350/mm之间，而之间，而且符合以下任何一条标准，且符合以下任何一条标准，a)1年内年内CD4+T淋巴细胞计数下降超过淋巴细胞计数下降超过30%，或，或者者CD4+T淋巴细胞计数绝对数下降超过淋巴细胞计数绝对数下降超过100/mm3；b)病毒载量在病毒载量在10 000拷贝拷贝/ml以上；以上；c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。建议治疗建议治疗如果患者为女性如果患者为女性,当当使用含有使用含有NVP治疗方案时，治疗方案时，建议推迟到建议推迟到CD4+T淋巴细胞淋巴细胞250/l以后再开以后再开始治疗始治疗.WHO于于2009年年11月月30日宣布日宣布:应逐步淘汰使用司它夫定应逐步淘汰使用司它夫定,并建议以并建议以CD4+细胞细胞350个个/mm3为为HAART启动时机。启动时机。推荐方案推荐方案:AZT/D4T+3TC+EFV备选方案备选方案:AZT+3TC+ABC/TDFAZT/D4T+3TC+NVPCD4+350/ul,完成抗痨治疗后开始完成抗痨治疗后开始HAART;出现出现WHO临床临床III、IV期表现应随时开始期表现应随时开始HAART。艾滋病合并结核的抗艾滋病合并结核的抗HIV治疗治疗孕产妇的监测和抗孕产妇的监测和抗HIV治疗治疗感染感染HIV的孕妇和育龄妇女初治方案的孕妇和育龄妇女初治方案:AZT+3TC+NVP(或或EFV)1.所有感染所有感染HIV的孕产妇都应接受全程保健；的孕产妇都应接受全程保健；2.感染感染HIV的孕产妇从孕三月起动抗病毒治疗；的孕产妇从孕三月起动抗病毒治疗；3.感染感染HIV的孕产妇应接受包括的孕产妇应接受包括AZT在内的方案，在内的方案，并动态检测血红蛋白；并动态检测血红蛋白；4.CD4+CD4+大于大于大于大于250250个个个个/ulul的孕产妇应避免的孕产妇应避免的孕产妇应避免的孕产妇应避免NVPNVP；5.5.使用包括使用包括使用包括使用包括EFVEFV的方案应在孕期的方案应在孕期的方案应在孕期的方案应在孕期3 3月后起。月后起。月后起。月后起。医学入选标准（儿童和婴幼儿）医学入选标准（儿童和婴幼儿）小于小于小于小于1212个月的婴幼儿和个月的婴幼儿和个月的婴幼儿和个月的婴幼儿和WHOWHO临床临床临床临床IVIV期感染期感染期感染期感染者：任何者：任何者：任何者：任何CD4+CD4+水平水平水平水平12-3512-35个月龄：个月龄：个月龄：个月龄：CD4+TCD4+T20%20%或或或或750750个个个个/ulul36-5936-59个月龄：个月龄：个月龄：个月龄：CD4+TCD4+T15%15%或或或或350350个个个个/ulul感染感染HIV的婴儿和儿童初治方案：的婴儿和儿童初治方案：AZT(D4T)+3TC+AZT(D4T)+3TC+（NVPNVP或或或或EFVEFV）3 3岁或岁或岁或岁或10kg10kg体重，选择体重，选择体重，选择体重，选择NVPNVP 3 3岁或岁或岁或岁或10kg10kg体重，选择体重，选择体重，选择体重，选择NVPNVP或或或或EFVEFVD4TD4T：1mg/kg121mg/kg12小时一次小时一次小时一次小时一次AZTAZT：180-240Mg/180-240Mg/平方米体表面积平方米体表面积平方米体表面积平方米体表面积 1212小时一次小时一次小时一次小时一次3TC3TC：4mg/kg124mg/kg12小时一次小时一次小时一次小时一次EFVEFV：15mg/kg15mg/kg每日一次每日一次每日一次每日一次NVPNVP：160-200Mg/160-200Mg/平方米平方米平方米平方米 每日一次每日一次每日一次每日一次X14X14天，如天，如天，如天，如无明显副反应，改为无明显副反应，改为无明显副反应，改为无明显副反应，改为1212小时一次小时一次小时一次小时一次早期早期HAART可提高生存率可提高生存率lHIV门诊患者队列研究门诊患者队列研究(HOPS)对对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的年的随访随访 Lichtenstein,13th CROI;2006;#769HAART治疗前的治疗前的CD4细胞计数细胞计数(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499500Incidenceper1000person-yrs病死率病死率机会感染机会感染在在CD4细胞计数较高时开始治疗细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用有助于降低药物的毒副作用lHIV门诊患者队列研究门诊患者队列研究(HOPS)对对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年随年随访访 Lichtenstein,13th CROI;2006.;#769肾功能不全肾功能不全周围神经病变周围神经病变脂肪萎缩脂肪萎缩00.20.40.60.81.01.2%Patients200 349 500*200 349 500200 349 500CD4细胞计数细胞计数(cells/mm3)*P50和和100/mm3l两组之间发生免疫重建综合征情况无差异两组之间发生免疫重建综合征情况无差异(立即治疗为立即治疗为10人，延迟治疗为人，延迟治疗为13人）人）然而然而,70%的的PCP患者接受了激素治疗患者接受了激素治疗Zolopa A,et al.15th CROI,Boston 2008,#142没死亡或AIDS定义性疾病的生存概率延迟延迟HAART治疗的死亡风险治疗的死亡风险CD4350Year 117(1519)13(1115)8.7(7.210)3.7(2.94.7)2.8(2.23.6)Year 223(2126)18(1521)13(1116)6.3(5.17.8)4.6(3.75.9)Year328(2531)22(1926)17(1420)8.5(6.911)6.2(4.97.9)*In persons aged 5 log10 copies/mlEgger M,et al;Lancet.2002 Jul 13;360(9327):Prognosis of HIV-1 infected patients starting highly active antiretroviral therapy:A collaborative analysis of prospective studies.119-2920Probability(%)of Progression to AIDS or Death*According to CD4 Count and Viral Load前瞻性队列研究显示前瞻性队列研究显示老年感染者更需要早启动老年感染者更需要早启动HAARTlProspective cohort study of 3015 treatment-naive patients initiating HAARTAged 50 years:n=401Aged 1000c/ml时进行）时进行）二线抗病毒治疗流程图二线抗病毒治疗流程图治疗失败患者的发现（根据临床、免疫学结果判断，进行病毒载量检测）进行耐药检测更换药物规律随访观察继续服用原方案依从性纠正后，疗效改善 依从性评估（加强督导服药后再次复查病毒载量）依从性纠正后，仍判断治疗失败一线治疗失败的判断一线治疗失败的判断治疗失败换药病例的入选基本条件治疗失败换药病例的入选基本条件1 1、确定患者具备良好的服药依从性、确定患者具备良好的服药依从性;2 2、接受一线治疗、接受一线治疗1212月以上。月以上。对对于于病病毒毒载载量量大大于于10001000拷拷贝贝/ml/ml者者，进进行行提提高高依依从从性的教育，仍服原方案，性的教育，仍服原方案，3 3月后再复查病毒载量。月后再复查病毒载量。如如果果VLVL下下降降大大于于1.0 1.0 loglog拷拷贝贝/ml,/ml,继继续续原原方方案案,但但要要定定期期复复查查;如如果果VLVL下下降降小小于于1.0 1.0 loglog拷拷贝贝/ml,/ml,建建议议做病毒基因耐药分析。做病毒基因耐药分析。在确认依从性大于在确认依从性大于95%95%以上的情况下，服药以上的情况下，服药3 3月复月复查查HIV RNAHIV RNA大于大于10001000拷贝拷贝/ml,/ml,再考虑符合换药的病毒再考虑符合换药的病毒学标准。学标准。提高服药依从性是治疗成功的关键提高服药依从性是治疗成功的关键 依从性依从性病毒载量病毒载量95%81%90-95%64%80-90%25%70%6%(来自来自INCAS的的Paterson等人等人利用蛋白酶抑制剂利用蛋白酶抑制剂进行进行1年治疗的研究资料年治疗的研究资料)抗抗HIV服药依从性和机会感染发生率负相关服药依从性和机会感染发生率负相关免疫学治疗失败的判断免疫学治疗失败的判断1 1、CD4+TCD4+T淋巴细胞计数低于一线治疗起动淋巴细胞计数低于一线治疗起动时的水平（间隔三月连测时的水平（间隔三月连测2 2次）；次）；2 2、CD4+TCD4+T淋巴细胞计数由最高值下降一半淋巴细胞计数由最高值下降一半以上（间隔三月连测以上（间隔三月连测2 2次）；次）；3 3、连续治疗一年以上、连续治疗一年以上CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数未达到未达到100100个个/ulul。HAARTHAART更换药物时机更换药物时机-WHO WHO分期分期 I II III IVI II III IV-已检测基因耐药已检测基因耐药已检测基因耐药已检测基因耐药(无论无论无论无论VLVL和和和和CD4+)CD4+)换药换药 换药换药 换药换药 换药换药 免疫学失败免疫学失败免疫学失败免疫学失败 VLVL大于大于大于大于1000c/ml 1000c/ml 考虑换药考虑换药 考虑换药考虑换药 换药换药 换药换药 免疫学失败免疫学失败免疫学失败免疫学失败未测未测未测未测VL VL 密切观察密切观察 密切观察密切观察 考虑换药考虑换药 换药换药-抗抗HIVHIV一线治疗失败后一线治疗失败后对成人和青少年推荐的二线方案对成人和青少年推荐的二线方案-失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案 可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案-D4T D4T或或或或AZT TDFAZT TDF +3TC 3TC或或或或DDI 3TCDDI 3TC +NVP NVP或或或或EFV LPV/RTVEFV LPV/RTV对儿童和婴幼儿推荐的二线方案对儿童和婴幼儿推荐的二线方案-失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案 可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案-D4T D4T或或或或AZT ABCAZT ABC +3TC(DDI)DDI(3TC)3TC(DDI)DDI(3TC)+NVP NVP或或或或EFV LPV/RTVEFV LPV/RTV因毒副反应而改换用药：因毒副反应而改换用药：乳酸酸中毒乳酸酸中毒D4T/AZT/ddI可改为可改为TDF(儿童儿童ABC)肝毒性或皮疹肝毒性或皮疹NVP可改为可改为EFV或或LPV/r外周神经炎外周神经炎/胰腺炎胰腺炎/脂肪萎缩脂肪萎缩D4T可改为可改为AZTddI可改为可改为3TC严重胃肠反应或血相降低严重胃肠反应或血相降低AZT可改为可改为D4T严重的严重的CNS毒性毒性EFV可改为可改为LPV/r谢谢大家谢谢大家!湘雅二医院艾滋病研究室湘雅二医院艾滋病研究室