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第二十二章第二十二章肾素肾素-血管紧张素系统药物血管紧张素系统药物华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院药理学系药理学系改变外周改变外周阻力阻力 改变外改变外 周阻力周阻力改变改变肾功能肾功能改变心血改变心血管结构管结构1.直接收缩血管直接收缩血管，增加外周阻力增加外周阻力，升高血压。正性肌力和正性频率升高血压。正性肌力和正性频率作用作用.2.增强外周增强外周 NA能神经递质的作用能神经递质的作用A 增加增加NA的释放的释放B 减少减少NA的再摄取的再摄取C 增加血管的反应性增加血管的反应性3.促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺4.易化交感神经的冲动传递易化交感神经的冲动传递1.增加增加Na在近曲小管再吸收在近曲小管再吸收2.促进醛固酮释放，增加水钠潴促进醛固酮释放，增加水钠潴留，促进心肌间质纤维化留，促进心肌间质纤维化3.改变肾血流动力学：改变肾血流动力学：A 直接收缩肾血管，增加肾小球直接收缩肾血管，增加肾小球毛细血管压力毛细血管压力B 增强肾增强肾NA能神经递质的作用能神经递质的作用.增加肾小球血管间质细胞增生及增加肾小球血管间质细胞增生及细胞外基质生成细胞外基质生成C 增强肾交感张力。增强肾交感张力。1.非血流动力学中介的作用：非血流动力学中介的作用：A增加原癌基因的表达，增加原癌基因的表达，B增加生长因子的表达和释放，增加生长因子的表达和释放，C增加细胞外基质蛋白的合成，增加细胞外基质蛋白的合成，2.血流动力学中介的作用：血流动力学中介的作用：A增加心脏后负荷增加心脏后负荷B增加血管壁的张力增加血管壁的张力,降低其顺降低其顺应性应性 Ang II 的主要作用及其机制的主要作用及其机制 快速升压反应快速升压反应 慢升压反应慢升压反应心血管肥厚与重构心血管肥厚与重构 2.Ang II促生长作用的信号转导通路促生长作用的信号转导通路作用于RAS的药物1.ACE 抑制药抑制药2.AT1受体阻断药受体阻断药3.醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACE Inhibitors)Captopril Enalapril Ramipril降压作用降压作用v 不引起反射性心率增快不引起反射性心率增快;v 直立性低血压少见直立性低血压少见;v 无水钠潴留现象无水钠潴留现象;v 不易产生耐药性不易产生耐药性;v 多数多数ACE抑制药的作用维持时间较长，平稳抑制药的作用维持时间较长，平稳降压降压对血流动力学的影响对血流动力学的影响Preload and afterloadEF and stroke volumeLVEDP抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构 cellular proliferation Ang II potentiate SNS remodeling vasoconstriction保护血管内皮细胞作用保护血管内皮细胞作用肾脏保护作用肾脏保护作用降低动脉血压及舒张肾脏出球小动脉，降低肾降低动脉血压及舒张肾脏出球小动脉，降低肾小球毛细血管压力小球毛细血管压力抑制肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚抑制肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚延缓肾功能衰竭进展，降低血清肌酐浓度延缓肾功能衰竭进展，降低血清肌酐浓度抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用降低降低LDL的氧化的氧化抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移抑制巨噬细胞功能抑制巨噬细胞功能ACEAng IbradykininACE inhibitorAng IIdirect vasoconstrictor effectstimulation of aldosterone secretionInactive peptidePGI2NOPrevent cells from growing and proliferationpromotepromoteReceptor B2AT1Mechanisms of ACE inhibitor作用机制作用机制抑制循环及局部组织中的抑制循环及局部组织中的ACE血管舒张和血容量降低血管舒张和血容量降低 用药初期外周阻力降低，血压下降主要原因用药初期外周阻力降低，血压下降主要原因 与与局局部部组组织织中中的的ACE结结合合较较持持久久，对对酶酶的的抑抑制制作作 用时间较长用时间较长与长期降压作用有关与长期降压作用有关卡托普利与卡托普利与ACE的活性部位结合示意图的活性部位结合示意图作用机制作用机制减少缓激肽的降解减少缓激肽的降解抑制交感神经递质释放抑制交感神经递质释放自由基清除作用自由基清除作用临床应用临床应用高血压高血压可单用或与其他抗高血压药合用治疗高血压。可单用或与其他抗高血压药合用治疗高血压。作用维持时间较长，平稳降压。作用维持时间较长，平稳降压。充血性心力衰竭充血性心力衰竭 有效、安全有效、安全扩张血管，改善血流动力学，降低心脏前后负荷扩张血管，改善血流动力学，降低心脏前后负荷,改改善心功能。善心功能。防止或逆转心肌肥厚和心室重构，降低死亡率防止或逆转心肌肥厚和心室重构，降低死亡率临床应用临床应用心肌梗死：心肌梗死：减轻缺血减轻缺血-再灌注损伤和心律失常。再灌注损伤和心律失常。改善心功能和降低死亡率。改善心功能和降低死亡率。coughfirst-dose effectsangioedema neutropeniamild hyperkalemiaproteinuriaAdverse effects5%Inhibition of BKSPInflammatory neuropeptidesBegin therapy with ACE inhibitor at low dosesRarePotentially life-threateningContraindicationsHypersensitivity to ACE inhibitorsPregnancyBilateral renal stenosis or stenosis to a single kidneyCollagen-vascular diseaseAortic stenosis or outflow obstruction in constrictive pericarditisACE抑制药与利尿药、地高辛等药合用，抑制药与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗作为治疗CHF的基础药物的基础药物“cornerstone of contemporary drug therapy for heart failure”Angiotensin II Receptor 1 BlockersLosartan IrbesartanCandesartan Valsartan Eprosartan Telmisartan直接在受体部位阻断直接在受体部位阻断AngII的作用，的作用，对非对非ACE系统产生的系统产生的AngII 也有作用；也有作用；对缓激肽途径无影响，用药后无咳嗽、血管神经对缓激肽途径无影响，用药后无咳嗽、血管神经性水肿等不良反应。性水肿等不良反应。循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng IAng II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促促进进食糜酶食糜酶(chymases)AT1促促进进Ang IAng IIATAT1 1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药拮抗药。AT1受体阻断受体阻断药药 ACE抑制抑制药药 AT1受体受体 与与Ang II竞竞争与争与受体的受体的结结合合 无影响无影响 ACE 无影响无影响 直接抑制直接抑制 血血浆肾浆肾素水平素水平 增加增加 增加增加 血血浆浆Ang II水平水平 增加增加 降低降低 缓缓激激肽肽 无影响无影响 增加增加 干咳干咳 ，不改变，不改变 ，引起，引起ACE抑制药抑制药 与与AT1受体阻断药的比较受体阻断药的比较临床应用及不良反应临床应用及不良反应临床应用：同临床应用：同ACE抑制药。抑制药。不良反应较少：眩晕，对血脂及血糖均无影响，不良反应较少：眩晕，对血脂及血糖均无影响，不引起体位性低血压。不引起体位性低血压。禁用于孕妇、哺乳妇女及肾动脉狭窄者。低血禁用于孕妇、哺乳妇女及肾动脉狭窄者。低血压及严重肾功能不全、肝病患者慎用。避免与压及严重肾功能不全、肝病患者慎用。避免与留钾利尿药合用。留钾利尿药合用。