精神病学器质性精神障碍汇总课件.ppt

精神病学精神病学福建省精神卫生中心福建省精神卫生中心福州市第四医院福州市第四医院林林 巧巧1第五章第五章 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍 与躯体疾病所致精神障碍与躯体疾病所致精神障碍2概述o器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯体起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍疾病所致精神障碍3常见的临床综合征o谵妄(急性脑病综合征)o痴呆o遗忘综合征 o其他4一、谵妄o急性脑病综合征n急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意识障碍为主要特征。一般病情发展速度较快、病程较短暂，病变可逆，预后较好。5o住院病人的发生率10%30%，全麻外科手术后达50。通常持续数小时或数天，10-12天完全恢复，有时可达30天。有的患者可有1-3天的前驱期。o综合性医院最常见n内外科住院病人：5-15%n内科ICU：15-25%n外科ICU：18-30%n老年病房：16-50%n严重烧伤住院病人：20-30%n心脏手术后：30%67病因病因l感染感染l戒断症状戒断症状l代谢及内分泌紊乱代谢及内分泌紊乱l外伤外伤l中枢神经系统病变中枢神经系统病变l营养缺乏营养缺乏l急性血管性疾病急性血管性疾病l中毒、缺氧中毒、缺氧8发病机制发病机制o人血白蛋白水平下降o神经递质浓度异常：内啡肽、乙酰胆碱、乙酰胆碱o脑氧化代谢降低：可导致乙酰胆碱合成减少。乙酰胆碱合成减少。o其他：脑组织的非特异性改变如充血、水肿，、水肿，因而是可逆的，多数预后良好。因而是可逆的，多数预后良好。9临床表现临床表现 一般急性起病一般急性起病 o前驱期前驱期 前驱期有焦虑、激越行为、注意涣散、前驱期有焦虑、激越行为、注意涣散、睡眠障碍等，持续睡眠障碍等，持续1-31-3天。天。o意识障碍意识障碍 意识清晰度下降，神志恍惚、注意力不意识清晰度下降，神志恍惚、注意力不能集中、夜晚意识混浊，昼轻夜重的特点。能集中、夜晚意识混浊，昼轻夜重的特点。o定向障碍和记忆力下降定向障碍和记忆力下降o感知障碍感知障碍 出现感觉增强，大量的错觉、幻觉，以出现感觉增强，大量的错觉、幻觉，以幻视多见。幻觉内容多生动鲜明，具有恐怖性，患幻视多见。幻觉内容多生动鲜明，具有恐怖性，患者常恐惧、紧张。者常恐惧、紧张。10临床表现临床表现o不协调性精神运动性兴奋或抑制不协调性精神运动性兴奋或抑制 可有冲动可有冲动行为，思维不连贯，理解困难，出现片断的行为，思维不连贯，理解困难，出现片断的妄想。夜重昼轻。妄想。夜重昼轻。o情绪焦虑、抑郁、愤怒情绪焦虑、抑郁、愤怒o持续时间数小时持续时间数小时 数日。意识清醒后可部分数日。意识清醒后可部分或全部遗忘。或全部遗忘。11临床表现临床表现o活跃型活跃型 兴奋、激越、冲动、逃跑、破坏、兴奋、激越、冲动、逃跑、破坏、不协调性精神运动性兴奋。不协调性精神运动性兴奋。o安静型安静型 活动减少，警觉性降低、思维不连活动减少，警觉性降低、思维不连贯、数问不答等。贯、数问不答等。12 例：某退休会计，半夜起床，狂呼：天例：某退休会计，半夜起床，狂呼：天亮了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的母亮了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的母亲。患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容，亲。患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容，家人去认领，患者双手作一些不解其意的动家人去认领，患者双手作一些不解其意的动作，忽而大笑，忽而大哭。作，忽而大笑，忽而大哭。送到医院，发送到医院，发现意识模糊，白细胞升高，现意识模糊，白细胞升高，X X片证实为肺炎。片证实为肺炎。住院住院1 1周痊愈出院。周痊愈出院。13急性起病急性起病意识障碍意识障碍定向障碍定向障碍认知功能受损认知功能受损根据病史根据病史、体格检查和实验室检查明确体格检查和实验室检查明确谵妄病因谵妄病因诊断诊断14o病因治疗病因治疗 原发疾病治疗。原发疾病治疗。o支持治疗支持治疗 水水、电解质平衡，保证能量供应。电解质平衡，保证能量供应。o对症治疗对症治疗 精神药物治疗应小剂量、短期治疗。精神药物治疗应小剂量、短期治疗。精神症状首选氟哌啶醇；睡眠障碍：适量苯二氮卓类o护理护理 安静环境、柔和的灯光可减少因光线不安静环境、柔和的灯光可减少因光线不足产生的错觉。足产生的错觉。治疗与护理治疗与护理15二、痴呆慢性脑综合症慢性脑综合症痴呆（痴呆（dementia)dementia)是指较严重的、持续的认是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合症。为慢性脑综合症。16病因病因o中枢神经系统变性性疾病o其他疾病：脑血管疾病、占位性病变、感染、创伤o代谢障碍和内分泌障碍o中毒、缺氧17智能减退智能减退人格改变人格改变定向障碍定向障碍自知力缺失自知力缺失 临床表现临床表现18临床表现临床表现早期表现（难察觉）早期表现（难察觉）近记忆力近记忆力 学习新知识能力学习新知识能力 对疾病有自知力，因此对疾病有自知力，因此焦虑、易激惹焦虑、易激惹 个性变化：孤僻、自私、对人冷淡、缺个性变化：孤僻、自私、对人冷淡、缺乏主动性。乏主动性。19中期表现（易察觉）中期表现（易察觉）近记忆力近记忆力 ，远记忆力，远记忆力 理解、判断、计算、定向力均受损理解、判断、计算、定向力均受损 思维失去条理思维失去条理 由于智能与个性受损，易出现妄想由于智能与个性受损，易出现妄想 行为控制力行为控制力 临床表现临床表现20晚期表现（主要为智能、人格衰败）晚期表现（主要为智能、人格衰败）记忆力记忆力 自理能力自理能力 言语理解与表达能力言语理解与表达能力 行为刻板行为刻板 最后大小便失禁、肢瘫，死于感染、衰竭等最后大小便失禁、肢瘫，死于感染、衰竭等临床表现临床表现211.1.症状的诊断症状的诊断 智能的临床检查与心理测量2.2.病因的诊断病因的诊断诊断诊断22简易智力检查简易智力检查1.1.现在是现在是-年年-月月-日？星期日？星期-？-季节？季节？5 5分分2.2.这里是这里是-省省-县？县？-医院医院-科科-楼？楼？5 5分分3.3.请复述三个词：森林、马儿、苹果请复述三个词：森林、马儿、苹果 3 3分分4.1004.1007 77 77 77 77 7（连减五次）（连减五次）5 5分分5.5.示以示以“手表手表”、“钢笔钢笔”，让受试者说出其名称，让受试者说出其名称2 2分分6.6.要求口念：要求口念：“吃葡萄不吐葡萄皮吃葡萄不吐葡萄皮”1 1分分7.7.指令指令 “用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上”，要求患者做，要求患者做 3 3分分8.8.示以写有示以写有“请闭上眼睛请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做的纸条，让受试者照着做 1 1分分9.9.记得刚才说过的那三个词吗？记得刚才说过的那三个词吗？1 1分分10.10.写一个句子写一个句子 1 1分分11.11.画右侧的图形画右侧的图形 1 1分分2020分为痴呆，分为痴呆，21-2321-23分可疑痴呆，分可疑痴呆，2424分无痴呆分无痴呆23鉴别诊断鉴别诊断o因患者病前的性格特点可在病后表现得更为突出，使临床表现带有忧郁或偏执色彩，以致把脑部局灶性损害误诊为功能性精神病；o因为外表上的认知功能障碍，把严重的抑郁障碍误诊为痴呆；o缺乏明显体征的脑器质性综合征的患者误诊为神经症等。o如果患者的精神症状不能从心理社会因素上加以理解时，常应考虑到有器质性障碍的可能。24鉴别诊断（鉴别诊断（主要与老年抑郁主要与老年抑郁）o抑郁起病和求医间隔时间短，痴呆为缓慢发病抑郁起病和求医间隔时间短，痴呆为缓慢发病o抑郁既往多有心境障碍病史或家族史抑郁既往多有心境障碍病史或家族史o抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪障碍抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪障碍o抑郁患者抱怨自身的认知障碍，痴呆患者不明显抱怨抑郁患者抱怨自身的认知障碍，痴呆患者不明显抱怨o抑郁患者远、近记忆力都有抑郁患者远、近记忆力都有“下降下降”，痴呆患者近记忆力差，痴呆患者近记忆力差于于 远记忆力远记忆力o抑郁患者晨重晚轻，痴呆患者有日落综合征抑郁患者晨重晚轻，痴呆患者有日落综合征 25o101015%15%的痴呆病因可医（如甲状腺功能减的痴呆病因可医（如甲状腺功能减退、维生素退、维生素B B1212缺乏等）。缺乏等）。o处理伴发的精神症状处理伴发的精神症状o试用一些促脑代谢药物试用一些促脑代谢药物o不可逆的患者加强康复训练，减缓衰退不可逆的患者加强康复训练，减缓衰退治疗与护理治疗与护理26护理护理o生理方面：保持能量，防止躯体外伤生理方面：保持能量，防止躯体外伤o心理方面：维护自尊，防止激动，调节应激心理方面：维护自尊，防止激动，调节应激o社会功能：定向力训练，语言交流社会功能：定向力训练，语言交流治疗与护理治疗与护理27三、遗忘综合征o又称柯萨科夫综合征又称柯萨科夫综合征(KorsakoKorsakoffff s syndrome s syndrome）o是由脑器质性病理改变所致的一种选择性、是由脑器质性病理改变所致的一种选择性、局灶性认知功能障碍。局灶性认知功能障碍。以近事记忆障碍为主以近事记忆障碍为主要特征，可伴有虚构。要特征，可伴有虚构。无意识障碍，智能相无意识障碍，智能相对完好。对完好。o病变部位在下丘脑后部和近中线结构的脑损病变部位在下丘脑后部和近中线结构的脑损伤。伤。o见于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。见于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。28四、人格改变o对个人卫生和周围事件关心度发生显著变化 o有偷窃、攻击他人等反社会行为o情绪波动，哭笑无常o原有个性特征进一步突出o可出现精神病性症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、睡眠障碍、行为问题等。29 o器质性妄想症器质性妄想症o器质性幻觉症器质性幻觉症五、其他30器质性精神病的诊断原则o凡怀疑患者脑器质性精神障碍时，必须深入了解其意识和智能的情况以及神经系统体征。还应掌握其他有关因素进行综合分析，根据典型的临床综合征特点，以判定其性质属于脑器质性还是功能性精神障碍，属于急性还是慢性病程。但有时单凭精神综合征难以作定性与定位诊断，还必须依靠病史，躯体与神经系统体征，以及各种实验室辅助检查，以排除造成误诊的各种可能。31323334各论o一一 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍o二二 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍35o脑器质性精神障碍：由脑病导致的精神障碍。脑器质性精神障碍：由脑病导致的精神障碍。o分类分类n脑变性疾病脑变性疾病n脑血管病脑血管病n颅内感染颅内感染n颅脑外伤颅脑外伤n颅内肿瘤颅内肿瘤n癫痫性精神障碍癫痫性精神障碍n其他其他各论一各论一 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍36o脑器质性所致精神障碍与躯体疾病所致精神障脑器质性所致精神障碍与躯体疾病所致精神障碍，二者不能截然分开碍，二者不能截然分开o精神疾病通常分为精神疾病通常分为“器质性器质性”和和“功能性功能性”精神障碍两大类，注意二者的区分只是相对精神障碍两大类，注意二者的区分只是相对的、有条件的的、有条件的37共同临床特点共同临床特点o有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据；能不全的证据；o脑病变和精神症状发作有时间上的关系；脑病变和精神症状发作有时间上的关系；o精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。相应的变化。o精神症状不是由其他病因引起（如明显的家精神症状不是由其他病因引起（如明显的家族遗传史或应激等诱发因素）。族遗传史或应激等诱发因素）。38n额叶：人格改变、行为放纵、幼稚、性行为亢进、表情额叶：人格改变、行为放纵、幼稚、性行为亢进、表情欣快，或表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙，注意涣散，欣快，或表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙，注意涣散，定向障碍，自知力受损，智力无损害定向障碍，自知力受损，智力无损害n顶叶：神经心理障碍为主，精神症状少见，误诊癔症顶叶：神经心理障碍为主，精神症状少见，误诊癔症n颞叶：智能缺陷、人格改变，情绪不稳、攻击行为。易颞叶：智能缺陷、人格改变，情绪不稳、攻击行为。易致癫痫发作、分裂样精神障碍致癫痫发作、分裂样精神障碍n枕叶：复杂的视觉认知功能障碍枕叶：复杂的视觉认知功能障碍-原始性幻觉，误诊癔症原始性幻觉，误诊癔症n胼胝体：部位不同症状不同。前部以情感障碍，后部以胼胝体：部位不同症状不同。前部以情感障碍，后部以智能缺损为主智能缺损为主n间脑：嗜睡和睡眠过度，情感控制不良伴情感爆发，近间脑：嗜睡和睡眠过度，情感控制不良伴情感爆发，近记忆障碍、主动性差、进行性智能衰退记忆障碍、主动性差、进行性智能衰退脑部局灶性损害所致精神障碍脑部局灶性损害所致精神障碍39l临床特征 急性起病:意识障碍 慢性起病:记忆障碍、人格改变、痴呆综合征l治疗原则 病因治疗 谨慎应用抗精神病药物40o概念概念n阿尔茨海默病阿尔茨海默病（ADAD）：病因未明的原发性退行性脑变：病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑量减少，并可见老年斑（SPSP），），神经原纤维缠结神经原纤维缠结（NFTNFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少减少n6565岁以前起病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，岁以前起病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用显著，常有失语和失用（一）阿尔茨海默病（一）阿尔茨海默病-AD41流行病学oADAD的发病率与年龄呈正相关，女性多于男性。的发病率与年龄呈正相关，女性多于男性。o6565岁以上的老年人岁以上的老年人4%7%4%7%。8080岁岁 20%20%，尸解表明，尸解表明50%70%50%70%是是ADADo6565岁以上的老年人中，岁以上的老年人中，ADAD的年发病率约为的年发病率约为1%1%oADAD的发病危险因素：年老、痴呆家族史、脑外伤史、的发病危险因素：年老、痴呆家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等抑郁症史、低教育水平等42阿尔茨海默病病因及发病机制病因及发病机制 ADAD的神经病理的神经病理 o 脑的全面萎缩，脑沟增宽和脑室扩大，老脑的全面萎缩，脑沟增宽和脑室扩大，老年斑（年斑（SPSP）、神经纤维缠结（）、神经纤维缠结（NFTNFT）大量出）大量出现于大脑皮层中。现于大脑皮层中。o脑萎缩以额、颞、顶前叶、海马最明显。脑萎缩以额、颞、顶前叶、海马最明显。43阿尔茨海默病oSPSP中心是中心是-淀粉样蛋白，它是淀粉样蛋白，它是 -淀粉样蛋淀粉样蛋白前体（白前体（APPAPP）的一个片断。）的一个片断。APPAPP积累可诱导积累可诱导神经元凋亡。外周为变性的胶质细胞增生，神经元凋亡。外周为变性的胶质细胞增生，内面有大量的硅、铝沉积。内面有大量的硅、铝沉积。oNFTNFT是由双股螺旋丝构成，主要成分是高度是由双股螺旋丝构成，主要成分是高度磷酸化的磷酸化的tau tau 蛋白。蛋白。44阿尔茨海默病神经化神经化学学 o AD AD患者脑内乙酰胆碱（患者脑内乙酰胆碱（ACHACH）明显减少，）明显减少，NENE、5-HT5-HT、谷氨酸均减少。、谷氨酸均减少。ADAD的分子遗传学的分子遗传学oADAD发病与遗传有关，有家族史的患病率是普发病与遗传有关，有家族史的患病率是普通人群的通人群的3 3倍。有倍。有3 3种早发型家族性常染色体种早发型家族性常染色体显性遗传的致病基因。包括：显性遗传的致病基因。包括：45阿尔茨海默病o2121号染色体上的号染色体上的APPAPP基因，基因，o1414号染色体上的早老素号染色体上的早老素1 1基因（基因（SP1SP1）o1 1号染色体上的早老素号染色体上的早老素2 2基因（基因（SP2SP2）o1919号染色体的载脂蛋白号染色体的载脂蛋白E E（APOEAPOE）基因是老）基因是老年型年型ADAD的危险因子。有的危险因子。有APOEAPOE4 4基因者基因者ADAD风风险率增加，发病年龄提前险率增加，发病年龄提前。46阿尔茨海默病临床表现临床表现oADAD一般起病缓慢，进行性发展，无缓解，病一般起病缓慢，进行性发展，无缓解，病程程810810年。个别人也可持续年。个别人也可持续1515年。年。o最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。47o临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度重程度，可分为轻度、中度和重度48阿尔茨海默病轻度轻度 o近记忆障碍：近记忆障碍：常为首发及最明显症状，常为首发及最明显症状，首先出首先出现近事遗忘。学习新知识困难，看书报后不能现近事遗忘。学习新知识困难，看书报后不能回忆起其中的内容。回忆起其中的内容。o时间定向障碍，计算力减退。时间定向障碍，计算力减退。o人格改变：变得孤独、自私冷漠。不关心别人，人格改变：变得孤独、自私冷漠。不关心别人，对新环境不能适应。对新环境不能适应。情绪不稳，易激惹情绪不稳，易激惹o思维迟缓，对较复杂之工作不能胜任，能完成已思维迟缓，对较复杂之工作不能胜任，能完成已熟悉的日常事务或家务，个人生活基本能自理。熟悉的日常事务或家务，个人生活基本能自理。49阿尔茨海默病中度中度 o远记忆力下降。日常用品丢失，遗忘贵重物品。不远记忆力下降。日常用品丢失，遗忘贵重物品。不能回忆自己的工作经历、自己的生日。在熟悉的环能回忆自己的工作经历、自己的生日。在熟悉的环境中出现迷途现象。境中出现迷途现象。o出现时间、地点定向障碍出现时间、地点定向障碍o言语功能障碍明显，命名不能，失认以面容认识不能言语功能障碍明显，命名不能，失认以面容认识不能最常见，失用表现为不能正确地以手势表达，无法做最常见，失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作。不能工作、难以完成家务劳动，基本出连续的动作。不能工作、难以完成家务劳动，基本生活料理也需家人督促或帮助。生活料理也需家人督促或帮助。50阿尔茨海默病中度中度o出现虚构、错构，生活自理困难、妄想（嫉出现虚构、错构，生活自理困难、妄想（嫉妒妄想、被窃妄想、关系妄想）妒妄想、被窃妄想、关系妄想）o行为紊乱，收集废物视为珍宝，乱拿他人物行为紊乱，收集废物视为珍宝，乱拿他人物品。品。o本能亢进，羞耻感下降，当众裸体。本能亢进，羞耻感下降，当众裸体。o攻击行为，睡眠颠倒。攻击行为，睡眠颠倒。51阿尔茨海默病重度重度 o全面衰退，全面衰退，记忆力、思维及其他认知功能皆记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。严重受损。o口吃不清、卧床不起、大小便失禁、原始动口吃不清、卧床不起、大小便失禁、原始动作（作（如强握、吸吮反射如强握、吸吮反射）、肌张力增高。）、肌张力增高。o最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。曲。52o病程呈进行性，一般经历病程呈进行性，一般经历8-108-10年，罕见自发缓年，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。而死亡。阿尔茨海默病阿尔茨海默病-AD53阿尔茨海默病阿尔茨海默病诊断诊断o起病缓慢，进行性发展的痴呆，排除其他疾起病缓慢，进行性发展的痴呆，排除其他疾病即可诊断。有病即可诊断。有CTCT、MRIMRI证据。证据。54阿尔茨海默病阿尔茨海默病鉴别诊断鉴别诊断oPICKPICK病病 进行性痴呆，中年起病，病理改变是额、颞叶萎缩，进行性痴呆，中年起病，病理改变是额、颞叶萎缩，神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及行为改神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及行为改变，以后出现记忆障碍、智能障碍、语言功能缺损。变，以后出现记忆障碍、智能障碍、语言功能缺损。o正常压力脑积水正常压力脑积水 早期即有大小便失禁、共济失调，智力下降。早期即有大小便失禁、共济失调，智力下降。55阿尔茨海默病阿尔茨海默病o血管性痴呆血管性痴呆 （多发脑梗塞性痴呆）（多发脑梗塞性痴呆）病程呈阶梯样恶化病程呈阶梯样恶化 症状波动性大症状波动性大 人格改变较少人格改变较少 情感失控明显情感失控明显 体检有神经系统症状体征体检有神经系统症状体征56阿尔茨海默病阿尔茨海默病o路易氏体痴呆路易氏体痴呆 认知功能有明显波动，可持续数天或数周认知功能有明显波动，可持续数天或数周 有明显的视幻觉有明显的视幻觉 类巴金森氏病症状类巴金森氏病症状57治疗治疗o治疗原则：提高患者的生活质量，减轻患者给治疗原则：提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担家庭带来的负担非药物治疗非药物治疗o生活上的照料和护理生活上的照料和护理 包括个人卫生、饮食、安全舒适环境，尽量包括个人卫生、饮食、安全舒适环境，尽量鼓励患者多料理自己的生活，参加适当的活鼓励患者多料理自己的生活，参加适当的活动，与环境保持接触，延缓精神衰退。预防动，与环境保持接触，延缓精神衰退。预防外伤、感染和走失。外伤、感染和走失。58治疗治疗药物对症治疗药物对症治疗o胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、石杉碱胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、石杉碱-甲甲o抗炎治疗：非甾体类药物，如消炎痛抗炎治疗：非甾体类药物，如消炎痛 可抗可抗-淀粉样蛋白沉积。淀粉样蛋白沉积。o抗氧化：维生素抗氧化：维生素E E、银杏叶片。、银杏叶片。o精神药物：精神药物：SSRISSRI、氟哌啶醇。、氟哌啶醇。o雌激素：能减低雌激素：能减低30%30%的的ADAD发病率，降低发病率，降低APOEAPOE，清除，清除-淀粉样蛋白沉积，抗炎。淀粉样蛋白沉积，抗炎。59概念概念o血管性痴呆血管性痴呆（VDVD）：由于脑血管病变导致的痴呆，：由于脑血管病变导致的痴呆，旧称多发性梗死型痴呆旧称多发性梗死型痴呆o发病率与年龄有关，男性多于女性。危险因素与卒发病率与年龄有关，男性多于女性。危险因素与卒中类似，如高血压、冠脉疾病、房颤、糖尿病、高中类似，如高血压、冠脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等（二）血管性痴呆（二）血管性痴呆-VD60临床表现临床表现o意识障碍为主（谵妄、急性脑病综合征），可意识障碍为主（谵妄、急性脑病综合征），可有思维、情感、行为及智能障碍（岛状、网有思维、情感、行为及智能障碍（岛状、网眼样）眼样）o符合痴呆的概念，同符合痴呆的概念，同ADAD相比，相比，VDVD的起病相对较的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大；较多出急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大；较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见，自知力完现夜间精神紊乱，人格改变较少见，自知力完好可保持较长时间，可伴有抑郁、焦虑、情绪好可保持较长时间，可伴有抑郁、焦虑、情绪不稳和情感失控等症状不稳和情感失控等症状oVDVD认知功能缺损通常较局限认知功能缺损通常较局限o有卒中或有卒中或TIATIA的病史，有脑血管障碍危险因素病的病史，有脑血管障碍危险因素病史，体格检查有局灶性神经系统阳性体征史，体格检查有局灶性神经系统阳性体征61ADAD和和VDVD的鉴别的鉴别 AD VD AD VDv起病：起病：隐匿隐匿 较急较急 常有高血压史常有高血压史v病程：病程：病情缓慢进行发展病情缓慢进行发展 波动阶梯恶化，有多次卒中史，波动阶梯恶化，有多次卒中史，脑循环改善后症状可减轻脑循环改善后症状可减轻v早期症状：早期症状：近记忆障碍近记忆障碍 神衰综合症神衰综合症v精神症状：精神症状：全面痴呆全面痴呆 记忆障碍为局限痴呆记忆障碍为局限痴呆 早期即丧失自知力早期即丧失自知力 判断力、自知力保持较久判断力、自知力保持较久 个性改变早且日益加重个性改变早且日益加重 个性改变不明显个性改变不明显 远近记忆均差远近记忆均差 识记和近记忆力障碍识记和近记忆力障碍 情感淡漠或欣快情感淡漠或欣快 情感脆弱情感脆弱v神经症状体征神经症状体征 早期无早期无 局限性症状体征如失语、失用、局限性症状体征如失语、失用、偏瘫、癫痫发作、病理征偏瘫、癫痫发作、病理征vCTCT：弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩 梗塞、腔隙和软化灶梗塞、腔隙和软化灶vHachinskiHachinski评分评分 小于小于4 4分分 大于大于7 7分分 62诊断诊断o有脑卒中或脑血管障碍危险因素病史；有脑卒中或脑血管障碍危险因素病史；有局灶性神经系统症状和体征；有认知有局灶性神经系统症状和体征；有认知功能的改变功能的改变。63治疗与预防治疗与预防o对对VDVD危险因素的预防和治疗可减少危险因素的预防和治疗可减少其其发病率发病率o对既往有对既往有TIATIA或非出血性疾病致卒中史的患或非出血性疾病致卒中史的患者，使用抗血小板聚集药物可减少发病危险，者，使用抗血小板聚集药物可减少发病危险，使用小剂量的阿司匹林。使用小剂量的阿司匹林。o血管舒张剂、长春花生物碱、脑代谢药物、血管舒张剂、长春花生物碱、脑代谢药物、银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂等银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂等临床都有应用，但疗效都不肯定。临床都有应用，但疗效都不肯定。o对症处理精神症状和行为障碍。对症处理精神症状和行为障碍。64（三）癫痫性精神障碍（三）癫痫性精神障碍癫痫是一种常见的神经系统疾病，临癫痫是一种常见的神经系统疾病，临床上癫痫伴发精神障碍也非常多见，床上癫痫伴发精神障碍也非常多见，而且临床表现复杂而且临床表现复杂。65（三）癫痫性精神障碍（三）癫痫性精神障碍与脑器质性损害、社会心理因素、癫痫发作类与脑器质性损害、社会心理因素、癫痫发作类型、长期使用抗癫痫药物及原有人格特征等型、长期使用抗癫痫药物及原有人格特征等因素有关。因素有关。部分病人出现记忆减退、注意困难和判断能力部分病人出现记忆减退、注意困难和判断能力下降，可伴有行为障碍。下降，可伴有行为障碍。临床还可见类精神分裂症症状、以焦虑为主的临床还可见类精神分裂症症状、以焦虑为主的情感症状。情感症状。癫痫病人自杀率是正常人的癫痫病人自杀率是正常人的4 45 5倍。倍。66临床表现临床表现o发作前精神障碍发作前精神障碍：先兆或前驱症状，常在先兆或前驱症状，常在发作前数小时至数天，以儿童多见，表现为发作前数小时至数天，以儿童多见，表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安、甚至轻度易激惹、紧张、失眠、坐立不安、甚至轻度抑郁，至癫痫发作而终止。抑郁，至癫痫发作而终止。67临床表现临床表现o发作时精神障碍发作时精神障碍n自动症自动症：指发作时或发作刚结束时出现的意识：指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态，患者仍可维持一定的姿势和肌张力，混浊状态，患者仍可维持一定的姿势和肌张力，在无意识中完成简单或复杂的动作和行为。自在无意识中完成简单或复杂的动作和行为。自动症与颞叶自发性电活动有关；自动症发作前动症与颞叶自发性电活动有关；自动症发作前有头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌有头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感；发作时突然变得目瞪口呆、意识模糊、生感；发作时突然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识重复动作。事后完全遗忘。无意识重复动作。事后完全遗忘。68临床表现临床表现o发作时精神障碍发作时精神障碍n神游症：神游症：历时可达数小时、数天甚至数周；意历时可达数小时、数天甚至数周；意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定感知能力，亦能作出相应的反应；环境有一定感知能力，亦能作出相应的反应；表现为无目的的外出漫游，可出远门，亦能从表现为无目的的外出漫游，可出远门，亦能从事协调活动如买票、购物、简单交谈等；发作事协调活动如买票、购物、简单交谈等；发作后遗忘或回忆困难。后遗忘或回忆困难。n朦胧状态：朦胧状态：发作突然，通常持续发作突然，通常持续1 1数小时，有数小时，有时可长达时可长达1 1周；表现为意识障碍，伴有情感和感周；表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，或情感淡漠、思知觉障碍，如恐怖、愤怒等，或情感淡漠、思维动作迟缓。维动作迟缓。69临床表现临床表现o发作后精神障碍发作后精神障碍n发作后可出现自动症、朦胧状态、产生短暂的发作后可出现自动症、朦胧状态、产生短暂的偏执、幻觉等症状，持续数分钟至数小时。偏执、幻觉等症状，持续数分钟至数小时。o发作间精神障碍发作间精神障碍n人格改变较常见，又称癫痫性性格，表现为人人格改变较常见，又称癫痫性性格，表现为人际关系紧张，敏感多疑，思维粘滞等，以左颞际关系紧张，敏感多疑，思维粘滞等，以左颞叶病灶和大发作的病人多见叶病灶和大发作的病人多见70（三）癫痫性精神障碍（三）癫痫性精神障碍o诊断与治疗诊断与治疗n详细病史，躯体和神经系统与脑电图检查非常详细病史，躯体和神经系统与脑电图检查非常必要，必要时行必要，必要时行CTCT、MRIMRI等。等。n治疗原则：尽可能单一用药，鼓励病人遵医嘱治疗原则：尽可能单一用药，鼓励病人遵医嘱服药，定期进行血药浓度监测，依据癫痫的类服药，定期进行血药浓度监测，依据癫痫的类型来选择药物，应考虑到药物的副反应。型来选择药物，应考虑到药物的副反应。n癫痫性精神障碍的处理，应在控制原发病的基癫痫性精神障碍的处理，应在控制原发病的基础上根据精神症状选用药物。础上根据精神症状选用药物。71o临床表现临床表现n1 1急性精神障碍：意识障碍；易疲劳、精神萎靡、急性精神障碍：意识障碍；易疲劳、精神萎靡、行为冲动，可谵妄、记忆障碍：脑外伤后遗忘行为冲动，可谵妄、记忆障碍：脑外伤后遗忘n2 2慢性精神障碍：智能障碍；人格改变；脑外伤慢性精神障碍：智能障碍；人格改变；脑外伤后精神病性症状；脑震荡后综合征后精神病性症状；脑震荡后综合征o治疗：急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险治疗：急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状，对尚有意识障碍者期过后，应积极治疗精神症状，对尚有意识障碍者应慎用精神药物应慎用精神药物（四）（四）颅脑外伤所致的精神障碍颅脑外伤所致的精神障碍72o非特异性脑炎所致精神障碍n病毒性脑炎：病毒性脑炎：病毒直接感染病毒直接感染，急性或亚急性起病，病前可，急性或亚急性起病，病前可有上呼吸道或肠道感染史，可伴脑膜刺激征，精神症状可有上呼吸道或肠道感染史，可伴脑膜刺激征，精神症状可以是首发和主要症状，以是首发和主要症状，癫癎发作癫癎发作（全身性全身性）常见常见。实验室。实验室检查，抗病毒治疗检查，抗病毒治疗o脑膜炎（化脓性、结核性）、脑脓肿（五）（五）颅内感染颅内感染及梅毒及梅毒所致的精神障碍所致的精神障碍73非特异性脑炎所致精神障碍病因l病毒性脑炎l多发性硬化病理l白质脱髓鞘病变74非特异性脑炎所致精神障碍临床表现l急性或亚急性起病l病前有呼吸道或消化道感染史l意识障碍l精神运动性抑制或兴奋l癫痫发作l神经系统症状，脑膜刺激征l脑脊液淋巴细胞和蛋白轻度增加l脑电图弥漫性异常75结核性脑膜炎所致精神障碍病因:结核杆菌病理:脑实质炎症反应临床表现l起病隐袭l前驱症状l脑膜刺激征,颅内压增高l精神病性症状、情感症状、人格改变、智能障碍l神经系统局灶症状l脑脊液中找到结核菌76梅毒所致精神障碍l病因：梅毒螺旋体感染l病理：慢性软脑膜炎 大脑皮质萎缩 脑室壁颗粒性室管膜炎77临床表现l神经衰弱样症状l认知功能减退l人格改变l精神障碍l神经系统症状l实验室检查:FTA-ABS试验阳性78临床表现l精神障碍：神经精神症状多样化，无特异性。精神障碍：神经精神症状多样化，无特异性。l麻痹性痴呆（感染后麻痹性痴呆（感染后15-2015-20 年内出现，发生痴呆年内出现，发生痴呆时可有多种症状，如欣快、幼稚的自夸和夸大时可有多种症状，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等）；妄想等）；l脊髓痨（脊髓后部脱髓鞘和脊髓背侧根部的萎脊髓痨（脊髓后部脱髓鞘和脊髓背侧根部的萎缩）；缩）；l阿罗瞳孔（瞳孔对光反射消失而调节反射存在）阿罗瞳孔（瞳孔对光反射消失而调节反射存在）79诊断l冶游史 感染史l精神障碍 人格改变 智能障碍l典型瞳孔变化l血清和脑脊液检查阳性80治疗l青霉素驱梅治疗l抗精神病药物治疗l抗抑郁治疗l注意营养，防止感染81 （六）（六）HIV感染伴发精神障碍感染伴发精神障碍概念概念 人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency human immunodeficiency virus HIVvirus HIV）感染是一种慢性传染病和致死性疾病。）感染是一种慢性传染病和致死性疾病。HIVHIV直接侵犯中枢神经系统，致直接侵犯中枢神经系统，致HIVHIV脑病。脑病。病理改变病理改变 神经元减少、多核巨细胞、胶质细胞增生。神经元减少、多核巨细胞、胶质细胞增生。白质空泡形成、脱髓鞘。白质空泡形成、脱髓鞘。82 HIV感染伴发精神障碍临床表现临床表现o原发性精神障碍：原发性精神障碍：HIVHIV直接侵及中枢神经系直接侵及中枢神经系统（统（25%61.3%25%61.3%）o继发性精神障碍：机会性感染、肿瘤、脑血继发性精神障碍：机会性感染、肿瘤、脑血管管 病等。病等。o心理因素：对疾病的发生、发展都有明显的心理因素：对疾病的发生、发展都有明显的加剧作用。加剧作用。83 HIV感染伴发精神障碍o首先是轻度的认知功能障碍：记忆力下降、首先是轻度的认知功能障碍：记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝。注意力不集中、反应迟钝。oHIV HIV 痴呆：痴呆：10%-20%10%-20%可出现痴呆，晚期出可出现痴呆，晚期出现失语、失用、运动迟缓，步态不稳等。现失语、失用、运动迟缓，步态不稳等。o谵妄。谵妄。o焦虑、抑郁、类分裂症状。焦虑、抑郁、类分裂症状。84治疗治疗o治疗原发病，抗感染。如抗菌素的应用；抗病治疗原发病，抗感染。如抗菌素的应用；抗病毒如齐多夫定（抗逆转录）、叠氮胸苷等。毒如齐多夫定（抗逆转录）、叠氮胸苷等。o支持疗法：增加免疫药支持疗法：增加免疫药-干扰素、白细胞介素干扰素、白细胞介素-2-2等。营养供应。等。营养供应。o精神症状：氟西汀、利培酮等。精神症状：氟西汀、利培酮等。o心理支持心理支持85o概念概念n躯体疾病所致精神障碍：由脑以外的躯体疾病引起的，躯体疾病所致精神障碍：由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染，内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾如躯体感染，内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等病等各论二各论二 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍86躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍o发病机制l代谢障碍、能量供应不足l 缺氧l 毒性物质l 水和电解质紊乱、酸碱平衡失调l 神经生化改变l 外源性应激反应87躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神症状精神症状o意识障碍意识障碍o认知障碍认知障碍o人格改变、品行改变人格改变、品行改变o精神病性症状精神病性症状o情感症状情感症状o神经症症状神经症症状88共同临床特征共同临床特征o不同躯体疾病所致的精神障碍有一些共同临床特征：不同躯体疾病所致的精神障碍有一些共同临床特征：n精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，时间上有先后关系系，时间上有先后关系n急性躯体疾病常引起意识障碍；急性期迁延或慢性急性躯体疾病常引起意识障碍；急性期迁延或慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变；各期均可叠躯体疾病常引起智能障碍和人格改变；各期均