急性胰腺炎营养支持优秀ppt课件.pptx

胰腺炎的营养支持胰腺炎的营养支持 一、正常人营养物质的需要量一、正常人营养物质的需要量 成成年年人人每每日日需需要要的的热热量量与与氮氮量量可可粗粗略略地地按按体体重重计算。计算。正正常常状状态态下下所所需需要要的的热热量量为为25-30kcal/kg25-30kcal/kg，蛋蛋白质白质1.0-1.5g/kg1.0-1.5g/kg，热氮比为，热氮比为125-150kcal:1g125-150kcal:1g。对对严严重重应应应应激激激激状状状状态态态态下下的的危危重重病病人人，供供给给过过多多的的热热量量，（特特别别是是使使用用大大量量高高渗渗葡葡萄萄糖糖作作为为热热源源），会会产产生生某某些些有有害害的的结结果果，容容易易发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭、淤淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。一、正常人营养物质的需要量一、正常人营养物质的需要量 所以对于所以对于应激状态下的病人应激状态下的病人供能原则供能原则供能原则供能原则是：是：营营养养供供给给中中应应增增加加氮氮量量，减减少少热热量量，降降低低热热氮比率，即氮比率，即 支支持持的的底底物物由由碳碳水水化化合合物物，脂脂肪肪和和氨氨基基酸酸混合混合组组成：成：减减少少葡葡萄萄糖糖负负荷荷，40%40%的的非非蛋蛋白白热热量量由由脂脂肪乳肪乳剂剂供供给给；每日蛋白每日蛋白质质的供的供给给增至增至2 23g/kg3g/kg；每每日日提提供供的的非非蛋蛋白白热热量量与与氮氮的的比比率率不不超超过过100kcal100kcal：1 1。二、轻症急性胰腺炎二、轻症急性胰腺炎特点：特点：n n大多数急性胰腺炎病程是轻度大多数急性胰腺炎病程是轻度大多数急性胰腺炎病程是轻度大多数急性胰腺炎病程是轻度/自限性，不易出自限性，不易出自限性，不易出自限性，不易出现营养不良。现营养不良。现营养不良。现营养不良。n n需要一般的糖电解质输液支持。需要一般的糖电解质输液支持。需要一般的糖电解质输液支持。需要一般的糖电解质输液支持。n n病程病程病程病程5d5d7d7d后已可进食。后已可进食。后已可进食。后已可进食。n n不需要给予肠内或肠外营养支持。不需要给予肠内或肠外营养支持。不需要给予肠内或肠外营养支持。不需要给予肠内或肠外营养支持。n n20052005年英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症年英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症年英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症年英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食。胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食。胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食。胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食。二、轻症急性胰腺炎二、轻症急性胰腺炎营养治疗方案：营养治疗方案：n n第一阶段（第一阶段（第一阶段（第一阶段（2525天）天）天）天）禁食禁食禁食禁食输液输液输液输液止痛止痛止痛止痛n n第二阶段（第二阶段（第二阶段（第二阶段（3737天）：疼痛消失，淀粉酶下降天）：疼痛消失，淀粉酶下降天）：疼痛消失，淀粉酶下降天）：疼痛消失，淀粉酶下降进食（由少到多，逐渐增加）进食（由少到多，逐渐增加）进食（由少到多，逐渐增加）进食（由少到多，逐渐增加）纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物n n第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多。第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多。第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多。第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多。三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点特点：特点：n nSAPSAP占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的10%10%20%20%，病情重，病程，病情重，病程，病情重，病程，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和多脏器功能不全。染和多脏器功能不全。染和多脏器功能不全。染和多脏器功能不全。n n不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退。疫功能减退。疫功能减退。疫功能减退。n n需要肠内或肠外营养支持。需要肠内或肠外营养支持。需要肠内或肠外营养支持。需要肠内或肠外营养支持。三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点代谢特点：代谢特点：SAPSAP患者的代谢紊乱具有脓毒症时患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢高代谢和和高分高分解解的特征。的特征。n n能量代谢：能量代谢：能量代谢：能量代谢：静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达1.51.51.51.5倍），出现高分解代谢，倍），出现高分解代谢，倍），出现高分解代谢，倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。n n糖代谢：糖代谢：糖代谢：糖代谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖，甚至尿糖。部分病人出现高血糖，甚至尿糖。部分病人出现高血糖，甚至尿糖。部分病人出现高血糖，甚至尿糖。n n蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加氮平衡，每天尿氮排出增加氮平衡，每天尿氮排出增加氮平衡，每天尿氮排出增加2020202040g40g40g40g，同时由于骨骼肌对支，同时由于骨骼肌对支，同时由于骨骼肌对支，同时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。应升高。应升高。应升高。n n脂肪代谢：脂肪代谢：脂肪代谢：脂肪代谢：SAPSAPSAPSAP引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均可导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。均可导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。均可导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。均可导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点代谢特点：代谢特点：n nSAPSAPSAPSAP病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生素素素素B B B Bl l l l和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。n n大约大约大约大约40%40%40%40%60%60%60%60%的的的的SAPSAPSAPSAP病人会出现低钙血症。病人会出现低钙血症。病人会出现低钙血症。病人会出现低钙血症。n n可能的原因：游离脂肪酸对钙离子的皂化作用、可能的原因：游离脂肪酸对钙离子的皂化作用、可能的原因：游离脂肪酸对钙离子的皂化作用、可能的原因：游离脂肪酸对钙离子的皂化作用、低蛋白血症、低镁血症、降钙素释放的增加、低蛋白血症、低镁血症、降钙素释放的增加、低蛋白血症、低镁血症、降钙素释放的增加、低蛋白血症、低镁血症、降钙素释放的增加、甲状旁腺素分泌减少等的协同作用导致低钙血甲状旁腺素分泌减少等的协同作用导致低钙血甲状旁腺素分泌减少等的协同作用导致低钙血甲状旁腺素分泌减少等的协同作用导致低钙血症。症。症。症。三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点SAPSAP代谢紊乱的代谢紊乱的后果后果：SAPSAP患者由于上述代谢紊乱，营养状况很快恶患者由于上述代谢紊乱，营养状况很快恶化，如果不进行合理的营养支持，营养不良迅化，如果不进行合理的营养支持，营养不良迅速发生，机体的免疫防御机能严重受损，感染速发生，机体的免疫防御机能严重受损，感染等并发症明显增加，器官功能发生障碍或不可等并发症明显增加，器官功能发生障碍或不可逆衰竭，死亡率增加。逆衰竭，死亡率增加。四、四、SAPSAP营养支持的必要性营养支持的必要性 1 1、机体释放大量炎症介质和细胞因子，引起全身、机体释放大量炎症介质和细胞因子，引起全身炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡消炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡消耗大约是人体正常状态的耗大约是人体正常状态的1.51.52 2倍倍。2 2、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说，易导、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说，易导致营养不良。如果病程延长并禁食，机体受体组织致营养不良。如果病程延长并禁食，机体受体组织将大量丢失，抵抗力下降。将大量丢失，抵抗力下降。3 3、胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌、胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多，病死率升高。和毒素移位，并发症增多，病死率升高。因此对这类病人的营养支持更显重要，可为病人因此对这类病人的营养支持更显重要，可为病人的进一步治疗和机体恢复提供条件。的进一步治疗和机体恢复提供条件。那么，我们应该何时、在何种情况下、选那么，我们应该何时、在何种情况下、选择何种营养支持方法呢？择何种营养支持方法呢？依据对急性胰腺炎患者营养状况的评价结果、禁食依据对急性胰腺炎患者营养状况的评价结果、禁食依据对急性胰腺炎患者营养状况的评价结果、禁食依据对急性胰腺炎患者营养状况的评价结果、禁食天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患者是否具有营养不良危险或已存在营养不良，若者是否具有营养不良危险或已存在营养不良，若者是否具有营养不良危险或已存在营养不良，若者是否具有营养不良危险或已存在营养不良，若是，则应提供营养支持。是，则应提供营养支持。是，则应提供营养支持。是，则应提供营养支持。五、营养支持的途径五、营养支持的途径 n n肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养通过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激通过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激通过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激通过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激胰腺的外分泌。胰腺的外分泌。胰腺的外分泌。胰腺的外分泌。n n肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养时，输注营养制剂的解剖位置决定了胰时，输注营养制剂的解剖位置决定了胰时，输注营养制剂的解剖位置决定了胰时，输注营养制剂的解剖位置决定了胰腺外分泌的程度。腺外分泌的程度。腺外分泌的程度。腺外分泌的程度。n n如果经如果经如果经如果经空肠空肠空肠空肠输注定量的多肽或氨基酸，不会刺激输注定量的多肽或氨基酸，不会刺激输注定量的多肽或氨基酸，不会刺激输注定量的多肽或氨基酸，不会刺激胰腺外分泌。胰腺外分泌。胰腺外分泌。胰腺外分泌。n n早期经过早期经过早期经过早期经过胃和十二指肠胃和十二指肠胃和十二指肠胃和十二指肠内直接输注蛋白质则会刺内直接输注蛋白质则会刺内直接输注蛋白质则会刺内直接输注蛋白质则会刺激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。六、肠内与肠外营养的合理实施六、肠内与肠外营养的合理实施n n总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度。总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度。总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度。总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度。n nSAPSAPSAPSAP早期早期早期早期,病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌药物等。腺分泌药物等。腺分泌药物等。腺分泌药物等。n n可将临床营养支持基本分为可将临床营养支持基本分为可将临床营养支持基本分为可将临床营养支持基本分为3 3 3 3个阶段个阶段个阶段个阶段 第一阶段：第一阶段：第一阶段：第一阶段：TPNTPNTPNTPN 第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段：PNPNPNPNENENENEN，并适时调整，并适时调整，并适时调整，并适时调整 第三阶段：第三阶段：第三阶段：第三阶段：TENTENTENTENn n“阶段性营养支持阶段性营养支持阶段性营养支持阶段性营养支持”的核心，是力求缩短的核心，是力求缩短的核心，是力求缩短的核心，是力求缩短TPNTPNTPNTPN的的的的时间，适时而及早地过渡为时间，适时而及早地过渡为时间，适时而及早地过渡为时间，适时而及早地过渡为ENENENEN，以减少长期，以减少长期，以减少长期，以减少长期TPNTPNTPNTPN的不良影响。的不良影响。的不良影响。的不良影响。n n在病情变化时，营养支持方式也要做相应调整。在病情变化时，营养支持方式也要做相应调整。在病情变化时，营养支持方式也要做相应调整。在病情变化时，营养支持方式也要做相应调整。第一阶段、第一阶段、SAPSAP的肠外营养（的肠外营养（parenteral parenteral nutritionnutrition，PNPN）治疗治疗 SAPSAP营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎症进展，营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎症进展，让胰腺让胰腺“充分休息充分休息”是首先应考虑的问题。是首先应考虑的问题。“PNPN比任何比任何ENEN对胰腺刺激都小对胰腺刺激都小”已被大家所公认。已被大家所公认。全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗的标准全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗的标准疗法。疗法。PNPN可维持细胞、器官和组织代谢，参与机体可维持细胞、器官和组织代谢，参与机体免疫功能调节，在一定程度上抑制消化液分泌，促免疫功能调节，在一定程度上抑制消化液分泌，促进患者康复。进患者康复。第一阶段、第一阶段、SAPSAP的肠外营养（的肠外营养（parenteral parenteral nutritionnutrition，PNPN）治疗治疗 一般认为，一般认为，PNPN在在APAP治疗中的治疗中的作用作用作用作用为：为：在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持机体营养，在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持机体营养，降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改善负氮平降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改善负氮平衡，提高机体抵抗力，衡，提高机体抵抗力，积极积极“阻断阻断”APAP恶化，减少胰腺外分泌，保护胰恶化，减少胰腺外分泌，保护胰腺组织，维护胰腺功能，降低感染及术后并发症腺组织，维护胰腺功能，降低感染及术后并发症的发生率。的发生率。肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成 合理的能量供给对合理的能量供给对SAPSAP患者十分重要，直接影响患者十分重要，直接影响到疾病的转归，营养支持的目的是维持正氮平衡和到疾病的转归，营养支持的目的是维持正氮平衡和脏器的结构与功能。脏器的结构与功能。在在SAPSAP的不同时期采取个体化的治疗方案是必要的不同时期采取个体化的治疗方案是必要的的:按按86.3886.38125.52k125.52k（J/kgdJ/kgd）提供非蛋白质热）提供非蛋白质热量。（一卡量。（一卡=4.18kJ=4.18kJ）肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成 一、葡萄糖：一、葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用。葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用。SAPSAP患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输入量应患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输入量应在在150150200g/d200g/d。过低将影响仅以其作为能源的。过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。成或诱发高血糖。血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血糖血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血糖监测下常规在肠外营养液按监测下常规在肠外营养液按4 46 g6 g糖：糖：1U1U加入胰加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在7.47.411.2mmol/L11.2mmol/L水平。水平。肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成 二、脂肪乳剂：二、脂肪乳剂：主要选用中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中的主要选用中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中的比例一般不超过比例一般不超过5050，以免导致高脂血症的发生。，以免导致高脂血症的发生。成人约成人约成人约成人约1 1 1 12g/kgd2g/kgd2g/kgd2g/kgd体重。体重。体重。体重。试验证实：脂肪乳剂的输注不会导致胰腺分试验证实：脂肪乳剂的输注不会导致胰腺分泌的增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常代泌的增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常代谢，谢，SAPSAP输注含脂肪乳剂的肠外营养液是安全的。输注含脂肪乳剂的肠外营养液是安全的。只有在存在只有在存在高脂血症高脂血症时才会限制脂肪乳剂的应用。时才会限制脂肪乳剂的应用。在应用肠外营养前后，定期监测血脂水平，在应用肠外营养前后，定期监测血脂水平，若输注脂肪乳剂若输注脂肪乳剂6 h6 h后仍不能廓清者应停止使用。后仍不能廓清者应停止使用。肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成 脂肪乳的使用：脂肪乳的使用：n n高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。n n伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值在伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值在伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值在伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值在1.71.71.71.73.43.43.43.4mmol/L者，可用脂肪乳；血值在者，可用脂肪乳；血值在者，可用脂肪乳；血值在者，可用脂肪乳；血值在3.43.43.43.44.54.54.54.5mmol/L者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；血值血值血值血值4.54.54.54.5mmol/L者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。n n应用中长链脂肪乳。应用中长链脂肪乳。应用中长链脂肪乳。应用中长链脂肪乳。肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成 三、氨基酸：三、氨基酸：SAP SAP患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢和持续负患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢和持续负氮平衡。所以营养支持的重点是提供适当的能量底物，尽量氮平衡。所以营养支持的重点是提供适当的能量底物，尽量减少蛋白质的消耗，此时往往输入的氨基酸不能被机体充分减少蛋白质的消耗，此时往往输入的氨基酸不能被机体充分的利用。的利用。SAP SAP患者按患者按0.20.20.30.3（g/kgdg/kgd）供给氮量）供给氮量（氨基酸的需（氨基酸的需（氨基酸的需（氨基酸的需要量为要量为要量为要量为1.21.21.21.21.5g/kgd1.5g/kgd1.5g/kgd1.5g/kgd）。）。）。）。选择平衡型氨基酸溶液。当同选择平衡型氨基酸溶液。当同选择平衡型氨基酸溶液。当同选择平衡型氨基酸溶液。当同时伴有脏器功能障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益的时伴有脏器功能障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益的时伴有脏器功能障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益的时伴有脏器功能障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗的作用。不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗的作用。不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗的作用。不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗的作用。试验证实，适当地应用生长激素、胰岛素和糖皮质激素等试验证实，适当地应用生长激素、胰岛素和糖皮质激素等药物可以减轻组织的蛋白质丢失和缺血性损伤，增加能量的药物可以减轻组织的蛋白质丢失和缺血性损伤，增加能量的产生，刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白的分解和产生，刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白的分解和氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮平衡。改善机体的氮平衡。肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成 四、白蛋白：四、白蛋白：四、白蛋白：四、白蛋白：应用的应用的适应证非常有限适应证非常有限适应证非常有限适应证非常有限，可用于肝脏疾病患者低蛋白血症，可用于肝脏疾病患者低蛋白血症，个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏等。个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏等。从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。白蛋从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。白蛋白的半衰期约为白的半衰期约为21 d21 d，人体仅能利用降解而成的氨基酸，当，人体仅能利用降解而成的氨基酸，当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时，其血管内的半透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时，其血管内的半衰期远长于白蛋白，扩容效率高，不存在通过血液制品传播衰期远长于白蛋白，扩容效率高，不存在通过血液制品传播疾病的风险，其价格仅为白蛋白的疾病的风险，其价格仅为白蛋白的20%20%。且没有证据表明白。且没有证据表明白蛋白可以降低蛋白可以降低SAPSAP症患者的死亡率。症患者的死亡率。有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能导致死亡率增有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能导致死亡率增高。高。THANK YOUSUCCESS2023/2/72023/2/72323可编辑可编辑肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成 五、微量元素和维生素：五、微量元素和维生素：微量元素和维生素微量元素和维生素微量元素和维生素微量元素和维生素在在SAPSAP患者治疗上的应用取患者治疗上的应用取得了良好的效果。得了良好的效果。应同时注意应同时注意SAPSAP患者的血清电解质水平的监测，患者的血清电解质水平的监测，及时纠正钙、镁、钠、氯、钾及碳酸氢根等的及时纠正钙、镁、钠、氯、钾及碳酸氢根等的紊乱对紊乱对SAPSAP治疗也起到至关重要的作用。治疗也起到至关重要的作用。六、谷氨酰胺、精氨酸六、谷氨酰胺、精氨酸的的补补充充。肠外营养的输注方法及途径肠外营养的输注方法及途径 n n以全营养以全营养以全营养以全营养混合液混合液混合液混合液方式为佳。方式为佳。方式为佳。方式为佳。n n应应应应慢速慢速慢速慢速滴注，若无不适，逐渐增加滴速。滴注，若无不适，逐渐增加滴速。滴注，若无不适，逐渐增加滴速。滴注，若无不适，逐渐增加滴速。n n尽可能用尽可能用尽可能用尽可能用输液泵输液泵输液泵输液泵控制。控制。控制。控制。n n输注途径包括输注途径包括输注途径包括输注途径包括周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉和和和和中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉，其选择需视，其选择需视，其选择需视，其选择需视病情、配方输注量和持续时间而定。病情、配方输注量和持续时间而定。病情、配方输注量和持续时间而定。病情、配方输注量和持续时间而定。n n含脂肪的全营养混合液应含脂肪的全营养混合液应含脂肪的全营养混合液应含脂肪的全营养混合液应2424小时内匀速输注，如小时内匀速输注，如小时内匀速输注，如小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应1212小时。小时。小时。小时。美国CDC推荐指南 第二阶段、肠外营养第二阶段、肠外营养 +肠内营养肠内营养 n n在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后开始。开始。开始。开始。n nPNPNPNPN逐渐减量，逐渐减量，逐渐减量，逐渐减量，ENENENEN量逐日增加。由于量逐日增加。由于量逐日增加。由于量逐日增加。由于ENENENEN更符合生理更符合生理更符合生理更符合生理和有利维护肠粘膜屏障功能、减少肠源性感染，和有利维护肠粘膜屏障功能、减少肠源性感染，和有利维护肠粘膜屏障功能、减少肠源性感染，和有利维护肠粘膜屏障功能、减少肠源性感染，故只要病情应根据个体差异尽早实施。肠道提供故只要病情应根据个体差异尽早实施。肠道提供故只要病情应根据个体差异尽早实施。肠道提供故只要病情应根据个体差异尽早实施。肠道提供占总能量供给的占总能量供给的占总能量供给的占总能量供给的20202020即可。即可。即可。即可。n n应选择对胰腺分泌刺激最小的应选择对胰腺分泌刺激最小的应选择对胰腺分泌刺激最小的应选择对胰腺分泌刺激最小的空肠空肠空肠空肠途径给予。途径给予。途径给予。途径给予。实施肠内营养有两个条件实施肠内营养有两个条件n n肠道功能必须完全或部份恢复。肠道功能必须完全或部份恢复。肠道功能必须完全或部份恢复。肠道功能必须完全或部份恢复。n n应有适量的消化液以完成消化功能。应有适量的消化液以完成消化功能。应有适量的消化液以完成消化功能。应有适量的消化液以完成消化功能。n n过早开始过早开始过早开始过早开始ENENENEN，其作用显而易见，但也与风险并，其作用显而易见，但也与风险并，其作用显而易见，但也与风险并，其作用显而易见，但也与风险并存。存。存。存。n n在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的肠肠肠肠道运道运道运道运动动动动功能障碍。功能障碍。功能障碍。功能障碍。容易出现容易出现容易出现容易出现营营营营养液的潴留与养液的潴留与养液的潴留与养液的潴留与返返返返流，流，流，流，可能会出可能会出可能会出可能会出现现现现呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。n n在重症胰腺炎的早期慎重在重症胰腺炎的早期慎重在重症胰腺炎的早期慎重在重症胰腺炎的早期慎重实实实实施施施施肠肠肠肠内内内内营营营营养，后期养，后期养，后期养，后期积积积积极极极极实实实实施施施施肠肠肠肠内内内内营营营营养。养。养。养。肠内营养制剂的使用肠内营养制剂的使用n n营养配方可用营养配方可用营养配方可用营养配方可用短肽或氨基酸的要素膳短肽或氨基酸的要素膳短肽或氨基酸的要素膳短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或如百普素（或如百普素（或如百普素（或百普力）。百普力）。百普力）。百普力）。随着消化功能的逐渐恢复，再选择整蛋随着消化功能的逐渐恢复，再选择整蛋随着消化功能的逐渐恢复，再选择整蛋随着消化功能的逐渐恢复，再选择整蛋白型的肠内营养制剂白型的肠内营养制剂白型的肠内营养制剂白型的肠内营养制剂。n n营养液浓度应营养液浓度应营养液浓度应营养液浓度应由稀到浓由稀到浓由稀到浓由稀到浓；配方膳的浓度不宜过高。；配方膳的浓度不宜过高。；配方膳的浓度不宜过高。；配方膳的浓度不宜过高。以减少腹胀、腹泻等副作用。以减少腹胀、腹泻等副作用。以减少腹胀、腹泻等副作用。以减少腹胀、腹泻等副作用。n n使用动力泵使用动力泵使用动力泵使用动力泵匀速滴注匀速滴注匀速滴注匀速滴注，速率由，速率由，速率由，速率由40404040 60ml/h60ml/h60ml/h60ml/h开始，以开始，以开始，以开始，以后增至后增至后增至后增至80ml/h80ml/h80ml/h80ml/h，待，待，待，待3 3 3 3 5 5 5 5天后可达天后可达天后可达天后可达100100100100 125ml/h125ml/h125ml/h125ml/h，再逐，再逐，再逐，再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积。浓度、速率及容积。浓度、速率及容积。浓度、速率及容积。在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应注意以下事项注意以下事项：n n掌握应用掌握应用EN EN 的指征的指征n n正确管置正确管置n n注意注意“三度三度”应用应用ENEN的指征：的指征：不要急于给予患者不要急于给予患者ENEN，其关键是胃肠道功能的，其关键是胃肠道功能的恢复状态，恢复状态，无肠麻痹及胃排空功能障碍无肠麻痹及胃排空功能障碍，否则会，否则会引起腹胀及反流而加重病情或引起引起腹胀及反流而加重病情或引起SAPSAP复发。生复发。生命体征的稳定、全身情况的改善、胰腺局部病情命体征的稳定、全身情况的改善、胰腺局部病情好转以及空肠内注入大承气汤或好转以及空肠内注入大承气汤或“清胰汤清胰汤”、“大黄粉大黄粉”等中药可促进胃肠功能的恢复。等中药可促进胃肠功能的恢复。正确置管正确置管 确保营养确保营养管置于管置于Treitz Treitz 韧韧带带30cm 30cm 以以下，同时下，同时防止发生防止发生移位，可移位，可在在X X 线下线下显影，确显影，确定营养管定营养管的位置。的位置。注意注意“三度三度”注意控制营养液的注意控制营养液的浓度浓度、温度温度、输注速度输注速度：开始时可注入开始时可注入500ml500ml糖盐水以使胃肠道得到适糖盐水以使胃肠道得到适应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由PNPN补充补充。温度一般控制在。温度一般控制在3838左右，可以通过营养泵来左右，可以通过营养泵来控制输入速度在控制输入速度在40-60ml/h40-60ml/h左右，在疾病的后期左右，在疾病的后期也可采用分次顿量给予的发式，这似乎更适合胃也可采用分次顿量给予的发式，这似乎更适合胃肠道的功能，一旦肠道的功能，一旦ENEN过程中出现过程中出现腹泻、腹痛、胰腹泻、腹痛、胰淀粉酶升高和病情反复淀粉酶升高和病情反复，应仔细分析原因，如确，应仔细分析原因，如确系系ENEN不良反应，应果断终止不良反应，应果断终止ENEN，中转，中转PNPN治疗。治疗。第三阶段、肠内营养第三阶段、肠内营养n n随着胃肠道对随着胃肠道对随着胃肠道对随着胃肠道对ENENENEN承受能力的提高，承受能力的提高，承受能力的提高，承受能力的提高，ENENENEN逐渐替代逐渐替代逐渐替代逐渐替代PNPNPNPN，直至直至直至直至TENTENTENTEN。n n以少量匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有无肠内以少量匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有无肠内以少量匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有无肠内以少量匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有无肠内营养液的潴留，防止返流。营养液的潴留，防止返流。营养液的潴留，防止返流。营养液的潴留，防止返流。n n若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应返回返回返回返回TPNTPNTPNTPN。SAPSAP恢复期的膳食营养恢复期的膳食营养 n n给予不含脂肪的给予不含脂肪的给予不含脂肪的给予不含脂肪的纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物流食。缓解后改为无流食。缓解后改为无流食。缓解后改为无流食。缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）的半流食。脂肪（或极低脂肪）的半流食。脂肪（或极低脂肪）的半流食。脂肪（或极低脂肪）的半流食。n n脂肪的摄入量可从严格限制（脂肪的摄入量可从严格限制（脂肪的摄入量可从严格限制（脂肪的摄入量可从严格限制（20202020克克克克/日）过渡到中度日）过渡到中度日）过渡到中度日）过渡到中度限制脂肪膳食（限制脂肪膳食（限制脂肪膳食（限制脂肪膳食（40404040克克克克/日），病情好转能耐受时可轻日），病情好转能耐受时可轻日），病情好转能耐受时可轻日），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯。油三酯。油三酯。油三酯。SAPSAP恢复期的膳食营养恢复期的膳食营养n n烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹调方法。调方法。调方法。调方法。n n应保持维生素供应充足。应保持维生素供应充足。应保持维生素供应充足。应保持维生素供应充足。n n忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等。鱼汤、牛奶、蛋黄等。鱼汤、牛奶、蛋黄等。鱼汤、牛奶、蛋黄等。n n避免粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。避免粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。避免粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。避免粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。n n少量多餐，禁饮酒。少量多餐，禁饮酒。少量多餐，禁饮酒。少量多餐，禁饮酒。七、七、特殊情况的特殊情况的营营养支持养支持 1 1、高血糖与营养支持：、高血糖与营养支持：高血糖在高血糖在SAPSAP早期常见，处理措施包括：早期常见，处理措施包括：n n减少葡萄糖摄入，但供给量不宜低于减少葡萄糖摄入，但供给量不宜低于100100150g/d150g/d，否则将影响脑细胞、红细胞和免疫细胞的，否则将影响脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能；功能；n n增加脂肪乳剂的比例，但不宜超过总热量的增加脂肪乳剂的比例，但不宜超过总热量的50%,50%,否则易出现高脂血症；否则易出现高脂血症；n n依据血糖结果，可适量补充外源性胰岛素，比例依据血糖结果，可适量补充外源性胰岛素，比例按葡萄糖：胰岛素按葡萄糖：胰岛素10g10g：1 112g12g：1 1计算。计算。七、七、特殊情况的特殊情况的营营养支持养支持 2 2 2 2、高血脂与营养支持：、高血脂与营养支持：、高血脂与营养支持：、高血脂与营养支持：n n近年来高脂血症引起近年来高脂血症引起APAP已引起广泛的重视，发病的比例逐年已引起广泛的重视，发病的比例逐年升高，导致高脂血症原因通常为遗传因素、酗酒、肥胖和使升高，导致高脂血症原因通常为遗传因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。对于此类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的用雌激素。对于此类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的SAPSAP患者，患者，尚需特别纠正高脂血症，使血脂迅速降低到尚需特别纠正高脂血症，使血脂迅速降低到5.65mmol/L 5.65mmol/L 以以下。下。n n处理措施包括：处理措施包括：停用引起高血脂的药物；停用引起高血脂的药物；禁用脂肪乳剂；禁用脂肪乳剂；必要时需行血浆置换或血脂分离必要时需行血浆置换或血脂分离,降低血脂水平。降低血脂水平。研究证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌，但静研究证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌，但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌。脂肪乳剂在脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌。脂肪乳剂在APAP患者中应患者中应用的安全问题，关键在于严密的血脂监测。用的安全问题，关键在于严密的血脂监测。七、七、特殊情况的特殊情况的营营养支持养支持 3 3、低蛋白血症与营养支持：、低蛋白血症与营养支持：SAPSAP时血管内皮细胞受损，小分子的白蛋白大量渗时血管内皮细胞受损，小分子的白蛋白大量渗入组织间隙、胸水及腹水中，肝脏合成功能障碍，入组织间隙、胸水及腹水中，肝脏合成功能障碍，常出现低白蛋白血症，提示预后不良，处理措施常出现低白蛋白血症，提示预后不良，处理措施包括：包括：营养支持的同时适量补充血浆，因球蛋