上半年护理质控总结分析课件.ppt

20192019年上半年护理质控年上半年护理质控总结分析总结分析12019年上半年护理质量检查汇总分析12019年上半年满意度调查汇总分析22019年上半年不良事件汇总分析3目录2 20192019年上半年护理质量检查汇总分析年上半年护理质量检查汇总分析3引论根据根据20192019上半年上半年年年的的工作计工作计划和护理质量划和护理质量质控工作计划，质控工作计划，9 9大质控小组成员对病区各方大质控小组成员对病区各方面共进行了面共进行了2626次质控检查。次质控检查。通过通过对每次检查发现的问题对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升临床护理质量较前明显提升。42019年上半年护理质量扣分结果汇总表年上半年护理质量扣分结果汇总表 月份月份项目项目1月月2月月3月月4月月5月月6月月合计合计百分比百分比累计百分比累计百分比排序排序危重病人组危重病人组5 51 13 32 22 23 3161615.24%15.24%15.24%15.24%1 1护理文书组护理文书组8 88 8161615.24%15.24%30.48%30.48%2 2特殊科室质控组特殊科室质控组6 65 5111110.48%10.48%40.95%40.95%3 3病区管理质控组病区管理质控组5 56 6111110.48%10.48%51.43%51.43%4 4急救药械组急救药械组3 30 01 13 31 11 19 98.57%8.57%60.00%60.00%5 5疼痛管理专项组疼痛管理专项组4 44 48 87.62%7.62%67.62%67.62%6 6安全输液专项组安全输液专项组3 35 58 87.62%7.62%75.24%75.24%7 7糖尿病专项组糖尿病专项组4 43 37 76.67%6.67%81.90%81.90%8 8基础护理质控组基础护理质控组4 42 26 65.71%5.71%87.62%87.62%9 9在职培训专项组在职培训专项组2 23 35 54.76%4.76%92.38%92.38%1010院感组院感组2 22 24 43.81%3.81%96.19%96.19%1111伤口伤口/压疮专项组压疮专项组2 22 24 43.81%3.81%100.00%100.00%1212合计合计202015151818151518181919105105567危重患者检查组科室肾内科心内科神经内科 内分泌科 呼吸内科妇产科消化内科 肿瘤内科ICU儿科/输液室平均分99.8399.8099.8099.0099.1198.5099.5099.0099.1799.00科室泌尿外科 神经外科骨科烧伤科消化内科普外科五官科康复科急诊科平均分99.5099.6099.5099.37100.0099.0099.0099.0099.00肾内科心内科神经内科内分泌科呼吸内科妇产科消化内科肿瘤内科ICU泌尿外科神经外科骨科烧伤科消化内科普外科五官科康复科急诊科儿科/输液室97.5098.0098.5099.0099.50100.00100.50危重患者检查（半年）危重患者检查（半年）8存在问题：存在问题：1.无管道滑脱标示。2.无防压疮标示。3.接液时间与输液卡不一致；输液卡未签字。4.护理记录单漏项、缺项多。5.无腕带。6.个别科室危重患者巡视卡签字未打钩7.输血未双签名8.体温单换页有漏项，无体重、血压整改措施：整改措施：1.定期评估高危患者，做好防护措施，及时悬挂警示标识，护士长加强督查、监督。2.规范输液流程，加强责任心，确保输液安全。3.规范护理文书书写，责任护士加强床位病历书写质量。4.加强危重病人管理，严格执行腕带标示制度，确保患者安全。5.严格执行输血流程，确保患者安全9护理文书检查组科室内一科内分泌科 神经内科内三科呼吸内科 心血管科ICU脑外科烧伤科骨科平均分99.599.7599.2599.2598.599.598.7599.2599.7599.25科室泌尿外科普外科五官科妇产科康复科儿科急诊科内五科血透手术室平均分99.599.751001009999.759999.7599.259810存在问题：存在问题：1.血透中心护理记录单字迹潦草，格式不统一。2.电子体温单漏项、生命体征漏绘制。3.入院评估护理记录单填写有误、护理计划书写不完整。4.压疮风险评估单漏评。5.皮试未记录结果，无双签名。6.输血浆护理单无体温记录。7.健康教育评估单提前评估。8.交班本书写不规范。8.血透中心护理记录单用药无剂量。9.护理记录单无延续性，翻页无日期。10.围手术期护理单护士未签名。11.交班本缺生命体征。11整改措施：整改措施：1.严格按护理文书书写标准填写各项记录单。2.电子病历及时检查，补漏补缺。3.皮试按要求及时记录皮试结果，双签名。4.认真执行输血安全管理制度，规范填写输血护理单。5.各病区交班本按要求规范书写。6.责任护士负责分管床位的病历质量，护士长及质控护士做好检查监督。7.体温单按要求绘制。12检查组科室血透导管室放射科胃镜室纤支镜室门诊部高压氧平均分100999597.599.510099科室急诊科ICU产房手术室CSSD输液室门诊换药室平均分10098.51001001009997.5血透导管室放射科胃镜室纤支镜室门诊部高压氧急诊科ICU产房手术室CSSD输液室门诊换药室9293949596979899100101特殊科室护理质量检查汇总（半年）特殊科室护理质量检查汇总（半年）13 存在问题存在问题：1.输液室药品摆放凌乱，未分类 2.导管室三区分界无标识 3.门诊换药室环境欠佳，洁污分区不清，医疗废弃物登记本9月份后未登记 4.放射中心无菌柜灰尘较多，无菌包打开未标注开包时间，使用后注射器未毁形,医疗生活垃圾未分开 5.高压氧设备检查登记不及时，急救药品有，但数量、品种少 6.ICU输液卡未签姓名、时间 7.纤支镜室相关制度不完善，门诊换药室制度未上墙 8.放射科治疗盘脏、乱、灰尘较多，盘内碘伏过期 9.胃镜室无相关疾病健康指导，抢救药品过期 10.ICU肠内营养无标识牌 11.高压氧缺业务学习14整改措施：整改措施：1.将检查结果反馈给相关科室，要求整改卫生环境，保持治疗室干净整洁。2.告知相关科室需对照护理质量检查评价标准，要求查缺补漏，建立和完善相关资料。3.统一急救车药品管理、无菌柜管理及医疗废弃物管理。4.督促相关科室按时填写输液卡。5.要求放射科加强治疗室环境及无菌物品管理 6.要求胃镜室加强急救车药品管理，完善相关疾病健康指导 7.要求ICU加强管道标识牌管理 8.要求高压氧完善业务学习制度15病区管理检查组科室心内科 内分泌科 神经内科 内三科 呼吸内科 内五科妇产科急诊科ICU五官科脑外科平均分97.598.5991009799.2599.599.2599.259999.25科室泌尿外科 烧伤科骨科普外科血透供应室康复科 消化内科儿科手术室平均分10010010099.759799100999997.5平均分97.50 98.50 99.00100.0097.00 99.25 99.50 99.25 99.25 99.00 99.25100.00100.00100.0099.75 97.00 99.00100.0099.00 99.00 97.50Series1心内科内分泌科神经内科内三科呼吸内科内五科妇产科急诊科ICU五官科脑外科泌尿外科烧伤科骨科普外科血透供应室康复科消化内科儿科手术室95.0096.0097.0098.0099.00100.00101.00病区管理检查汇总分析（半年）病区管理检查汇总分析（半年）16存在问题：存在问题：1、护士排班表为体现能及对应，能及对应不完善。2、危急值漏项。3、病区无病区意见本，无反馈。4、护理安全无月评价及整改措施。5、护士长手册记录不全，电子排班表与纸质排班不相符。6、护理质控评分分析不符合规范，未及时检查，个别科室质控只有一项扣分，打分未按标准执行。7、质控总结分析不及时，欠规范，原因分析过于简单；护理安全无评分，再查时无护士长督查。8、护士站有杂物。9、护士仪表不规范，有个别护士带耳钉10、护办会内容不知晓，护办会护理部内容传达较少。11、回答问题欠缺。17 整改措施：整改措施：1.将问题反馈给病区护士长，排班要能及对应，全院标化。2.危急值内容要完善，病区要建立意见本，护士长要有反馈。3.护理安全、护理质控要按规范书写，护士长定期检查。4、规范填写护士长手册（填写时间为本月5日前）电子排班表下方加备注（组长有标注，各人分管床位要明确）。5、护理质控及安全：按规定顺序检查和记录，并有总结分析。6、病区环境必须保持整洁。7、科室规范护士仪表，下月检查若仍发现带耳钉者，重罚。8、护办会：每月全科室护士必须参加，必须知晓其相关内容，总结上月工作并布置本月工作。9、加强护士的培训。18急救药品器械检查组科室内三科神经内科 内分泌科妇产科烧伤科I C U五官科脑外科普外科骨 科呼吸内科平均分100.00100.00100.00100.00100.0099.83100.00100.0099.8399.8399.67科室手术室血透中心急诊科消化内科 泌尿外科 肿瘤内科心内科康复科儿 科高压氧导管室平均分100.00100.00100.00100.0099.6798.67100.00100.00100.00100.00100.0019存在问题：1、抢救车里无甘露醇液体2、抗过敏药组合里有一支药物过期3、组合抗过敏药中，有药品字迹模糊4、高危药品（葡萄糖酸钙未单独存放）5、个别科室无菌小包装过期6、存在药品或大输液过期现象7、口服药丙戊酸钠药片发黑、质量有问题20整改措施：整改措施：1.告知当班护士。2.邮件反馈给护士长。3.针对存在的问题，下月重点检查。1.已及时反馈。2.护理部会以邮件方式告知护士长，希望各护士长引起思想上重视，杜绝隐患。3.下次仍重点检查药品的管理，对本次检查中存在问题的科室将特别关注。21疼痛专项检查组科室心内科内分泌科 神经内科内三科呼吸内科 肿瘤内科妇产科急诊科ICU平均分10010010010010010099100100科室脑外科泌尿外科烧伤科骨科普外科康复科消化内科儿科输液室五官科平均分99.510010010010010010010010022存在问题：存在问题：1、疼痛评分无明显提示。2、疼痛评分不及时或未动态评估。3、内科系统均未在体温单上记录。4、疼痛评分难以做到准确评估，无法检查。整改措施：整改措施：1、将存在问题及时反馈给护士长，督促科内学习，建立提示板。2、督促各班及时评分，定时续评。3、督促存在问题的科室正确评估有疼痛的患者，按时续评，动态评估。23安全输液专项检查组科室骨科泌尿外科普外科烧伤科内分泌五官科ICU肾内科妇产科平均分999998.598.598.59998.598.598.5科室神经内科脑外科肿瘤内科心内科康复科呼吸内科 消化内科急诊科儿科/输液室平均分9998.597.59999989998.598.5骨科骨科泌尿外科泌尿外科普外科普外科烧伤科烧伤科内分泌内分泌五官科五官科ICUICU肾内科肾内科妇产科妇产科神经内科神经内科脑外科脑外科肿瘤内科肿瘤内科心内科心内科康复科康复科呼吸内科呼吸内科消化内科消化内科急诊科急诊科儿科儿科/输液室输液室96.59797.59898.59999.5安全输液专项检查汇总（半年）安全输液专项检查汇总（半年）24存在问题：存在问题：1、共性问题：（1）输液卡及贴瓶单字迹潦草。（2）用药宣教不到位。（3）静脉留置针固定不规范。2、微量泵无特殊用药标识。3、输血单上缺少取血者签名。4、输液结束输液卡未及时收回；整改措施：整改措施：1、督促各班护士规范签写输液卡和贴瓶单，字迹工整，时间一致。2、督促责任护士学习常用药物的相关知识，多与患者交流，加强患者的用药指导。3、督促科室组织学习规范的留置针固定方法并落实到位。25糖尿病专项检查组科室骨科普外泌外烧伤五官脑外ICU妇产神内内分泌平均99.510099.5989910099.5100100100科室内三儿科急诊内五内一康复呼内血透心内平均99.51001009899.599.599.510010026存在问题存在问题1.胰岛素笔笔芯未注明开启时间2.毛糖试纸无开启时间3.胰岛素针头未一次性使用4.口服药知识宣教不到位5.糖尿病足知识宣教不到位6.胰岛素注射方法、部位宣教不到位7.已开封的胰岛素过期整改措施整改措施1加强科室护士责任感和知识宣教，胰岛素笔笔芯注明开启时间，有效期为一个月2.毛糖试纸有开启时间，强生有效期为3个月3.胰岛素针头一次性使用，加强患者的宣教，告知重复使用的危害4.加强口服药服用知识的宣教5.加强对患者糖尿病知识的宣教及足部护理27基础护理检查组科室 骨科泌尿外科普外科烧伤科内分泌五官科ICU内三科妇产科平均分99.59899.599.599.599.5999999.5科室 脑外科内五科心内科康复呼吸内科消化内科急诊科儿科/输液室神经内科平均分9999.510099.598.51009999.599.528在职培训专项检查组科室心内科 内分泌科神经内科 内三科 呼吸内科 内五科妇产科急诊科ICU五官科平均分991009910099.598.59910010099.5科室脑外科 泌尿外科 烧伤科骨科普外科血透供应室康复科手术室平均分98.510099.510099.759810010010029存在问题：存在问题：1.无护理查房照片（查体照片）2.培训未及时评价。3.分层培训方案、计划不全4.培训未及时评价。5.当月护理查房未打印整改措施：整改措施：已和相关科室负责人反馈整改。30院感检查组科室心内呼内康复消化儿科急诊肿瘤肾内神内神外平均分10099100100100100100100100100科室ICU五官内分泌烧伤普外泌外骨科手术室血透妇产平均分10010010010010010099.510010010031存在问题存在问题1、拖把无标识2、手消剂存在过期现象3、紫外线登记报告累计错误4、院感监测报告未打印整改措施整改措施1、立即反馈至相关科室，要求立即整改2、定期查看拖把标识，发现破损或丢失及时重贴3、定期检查手消剂有效期。4、加强工作责任心，认真登记紫外线时数。5.及时打印院感检测报告。32伤口压疮专项检查组科室骨科泌尿外科 普外科烧伤科内分泌五官科ICU急诊科儿科/输液室平均值10099.510010010010098.5100100科室内三科妇产科 神经内科 脑外科内五科心内科康复呼吸内科消化内科平均值10010010010099100100100100骨科泌尿外科普外科烧伤科内分泌五官科ICU内三科妇产科神经内科脑外科内五科心内科康复呼吸内科消化内科急诊科儿科/输液室97.5098.0098.5099.0099.50100.00100.50伤口压疮专项检查汇总分析（半年）伤口压疮专项检查汇总分析（半年）33存在问题：存在问题：1、个别科室压疮评分13分无跟踪。2、待讨论问题:压疮评分12-16分是否建翻身卡。3、个别科室压疮高危患者压疮评估单护士长未每周检查并签字。4、个别患者床单位不整洁。整改措施：整改措施：1、将问题反馈给护士长进行整改。2、将问题反馈给护理部。3、保持床单位干净整洁。34 20192019年上半年满意度调查汇总分析年上半年满意度调查汇总分析3520192019年第一季度满意度调查汇总分析年第一季度满意度调查汇总分析科 室康复科消 化内 科内分泌神经内科肾内科心内科呼 吸内 科普外科烧伤科骨 科脑外科平均分97.2796.6710010010010094.0998.3699.0999.6497.73科 室泌 尿外 科妇产科急诊科儿 科五官科肿 瘤内 科血透室手术室（病人）手术室（医生）供应室 平均分10099.5592.2794.8598.7999.3992.0595.549297.723697.27 96.67100.00 100.00 100.00 100.0094.09 98.36 99.09 99.64 97.73100.0099.55 92.27 94.85 98.79 99.39 92.05 95.54 92.00 97.7298.00 95.00 97.27100.0099.27100.00 100.00 100.0098.18 99.21 97.63 98.79100.0095.66 98.20 96.35100.0095.64 95.89 94.53 97.052019年2018年康复科消化内科内分泌科神经内科肾内科心内科呼吸内科普外科烧伤科骨科脑外科泌尿外科妇产科急诊科儿科五官科肿瘤内科血透室手术室（病人）手术室（医生）供应室88.0090.0092.0094.0096.0098.00100.00102.0090.0092.0094.0096.0098.00100.00102.002019年与年与2018年第一季度满意度同期比较年第一季度满意度同期比较3720192019年第二季度年第二季度满意度调查汇总分析满意度调查汇总分析科室康复科 消化内科 内分泌科 神经内科肾内科心内科呼吸内科普外科烧伤科骨科脑外科平均分 100.00100.00100.00100.0098.41100.00100.00100.0098.0096.3690.30科室妇产科急诊科儿科五官科肿瘤内科 血透室手术室（病人）手术室（医生）供应室泌尿外科 平均分80.2392.27100.0099.7098.6493.0086.5595.8093.4193.64100.00 100.00 100.00 100.0098.41100.00 100.00 100.0098.0096.3690.3093.6480.2392.27100.0099.7098.6493.0086.5595.8093.41Series1康复科消化内科内分泌科神经内科肾内科心内科呼吸内科普外科烧伤科骨科脑外科泌尿外科妇产科急诊科儿科五官科肿瘤内科血透室手术室（病人）手术室（医生）供应室0.0020.0040.0060.0080.00100.00120.002019年第二季度满意度调查汇总3839存在问题：存在问题：1 1、护士未经常保持亲切态度与患者沟通。、护士未经常保持亲切态度与患者沟通。2 2、护士未能及时向患者及家属介绍疾病相关知识及各种检查（或手术）前、护士未能及时向患者及家属介绍疾病相关知识及各种检查（或手术）前后的有关注意事项。后的有关注意事项。3 3、血透护士未能及时巡视、血透护士未能及时巡视4 4、在透析过程中遇到病情变化需紧急处理时，医护人员的应急能力及操作、在透析过程中遇到病情变化需紧急处理时，医护人员的应急能力及操作技能未能达到患者高分满意。技能未能达到患者高分满意。5 5、血透患者对我院的收费项目欠满意、血透患者对我院的收费项目欠满意6 6、入手术室后，手术室护士未能及时做自我介绍、入手术室后，手术室护士未能及时做自我介绍7 7、入手术室后，手术室护士未能及时对患者进行心理安慰、入手术室后，手术室护士未能及时对患者进行心理安慰8 8、入手术室后，手术室护士未能及时为患者进行保暖、入手术室后，手术室护士未能及时为患者进行保暖9 9、患者麻醉苏醒过程中，医务人员未能及时陪在患者身边，对患者进行照、患者麻醉苏醒过程中，医务人员未能及时陪在患者身边，对患者进行照顾，解除患者的不适及恐惧顾，解除患者的不适及恐惧1010、患者手术过程中，手术室护士常在旁聊天、讨论其他无关紧要的事情、患者手术过程中，手术室护士常在旁聊天、讨论其他无关紧要的事情1111、手术间未能保持安静、手术间未能保持安静1212、供应室常有漏发、错发物品的现象、供应室常有漏发、错发物品的现象1313、供应室护士长未能及时到病房征求意见供应室护士长未能及时到病房征求意见40整改措施：整改措施：1、护士长例会反馈给各科护士长进行整改。2、后期再追踪调查。3、各科护士长发挥指导检查作用和质控效力，严格执行操作流程，加强巡视，密切观察患者病情及心理变化，定时征求患者意见,发现问题及时纠正。4、合理排班，将人力资源利用最大化。将满意度调查与护理人员考核相结合，促进护理人员在临床工作中更注重自身形象和自身技术。5、加强新入职护士的培训，如着装、言行举止、服务态度、技术水平等，提高服务质量。41 20192019年上半年不良事件汇总分析年上半年不良事件汇总分析4220192019年第一季度不良事件统计年第一季度不良事件统计2019年第一季度不良事件统计护理不良事件科室事件性质责任人例数跌倒/坠床神经内科2级患者1消化内科3级患者1心内科2级患者及陪护1肾内科3级患者及家属1走失烧伤科4级患者及家属1漏执行医嘱呼吸内科3级护士1院内压疮呼吸内科2级护士及家属1呼吸内科3级护士及家属1总计8跌倒/坠床50%走失12%漏执行医嘱13%院内压疮25%2019年第一季度不良事件汇总4340002411202018年2019年跌倒/坠床走失漏执行医嘱院内压疮非计划性拔管00.511.522.533.544.52019年与年与2018年同期比较年同期比较44分析：分析：2012019 9年第一季度共上报护理不良事件年第一季度共上报护理不良事件8 8起，与起，与2012018 8年同期（年同期（6 6起）比较增加了起）比较增加了2 2起，起，4 4起跌倒是由于患者高估自己的能力；起跌倒是由于患者高估自己的能力；1 1起走失是由于患者个人疾病的原因；起走失是由于患者个人疾病的原因；1 1起起漏执行医嘱是由于护士未核查漏执行医嘱是由于护士未核查 仔细；仔细；2 2起院内压疮是由于患者家属不听劝阻所致。起院内压疮是由于患者家属不听劝阻所致。整改：整改：今后要加强宣教和预防措施。今后要加强宣教和预防措施。4520192019年第二季度不良事件汇总年第二季度不良事件汇总2019年第二季度不良事件统计护理不良事件科室事件性质责任人例数非计划性拔管骨科2级病人及家属1跌倒/坠床呼吸内科1级病人、家属及护士1患儿走丢儿科4级病人及家属1输血错误普外科1级护士1输血错误25%非计划性拔管25%跌倒/坠床25%患儿走丢25%2019年第二季度不良事件分布图462111001010112018年2019年管道滑脱液体外渗跌倒烫伤输血错误患儿走丢00.511.522.52019年与年与2018年同期不良事件比较年同期不良事件比较47分析：分析：2012019 9年第二季度共上报护理不良事件年第二季度共上报护理不良事件4 4起，与起，与2012018 8年同期（年同期（5 5起）比较减起）比较减少了少了1 1起，起，1 1起跌倒是由于患者高估自己的能力，家属不听劝阻未陪护，起跌倒是由于患者高估自己的能力，家属不听劝阻未陪护，护士处理跌倒应急预案欠缺；护士处理跌倒应急预案欠缺；1 1起走失是由于患者个人及家属不重视的起走失是由于患者个人及家属不重视的原因；原因；1 1起非计划性拔管是由于患者及家属未严格按护士宣教内容执行；起非计划性拔管是由于患者及家属未严格按护士宣教内容执行；1 1起输血错误是由于护士未严格执行输血查对制度。起输血错误是由于护士未严格执行输血查对制度。整改：整改：1 1、加强护士应急预案知识的培训、加强护士应急预案知识的培训2 2、加强患者及家属的健康宣教，适当可以举例说明，详细讲解存在的、加强患者及家属的健康宣教，适当可以举例说明，详细讲解存在的风险后果风险后果3 3、加强低年资护士输血等核心制度的培训。、加强低年资护士输血等核心制度的培训。48原因分析原因分析010203040506护理巡视制度落实不到位护理巡视制度落实不到位未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作查对制度落实不到位查对制度落实不到位安全防护措施不到位安全防护措施不到位护士责任心欠缺，缺乏慎独精神护士责任心欠缺，缺乏慎独精神监督考核机制不健全，督导力度不大监督考核机制不健全，督导力度不大1492整改分析整改分析核心制度认真学习护理核认真学习护理核心制度严格遵守心制度严格遵守操作规程和各项操作规程和各项制度，护理核心制度，护理核心制度落实到位制度落实到位学习培训重点加强对精神重点加强对精神科知识和常用护科知识和常用护理技术操作流程理技术操作流程的培训学习的培训学习加强相关法律法加强相关法律法规及护理不良事规及护理不良事件警示教育，提件警示教育，提高法律意识和安高法律意识和安全防护意识全防护意识加强监督力度和加强监督力度和安全管理，护理安全管理，护理措施落实到位，措施落实到位，建立健全考核机建立健全考核机制。制。安全防护监督考核50关注安全强调细节追踪系统鼓励改进 质量质量 安全安全20192019年护理管年护理管理工作持续重理工作持续重点！点！5152