MODS护理查房课件.ppt

MODS的护理查房的护理查房 一般资料一般资料姓名：郑某某姓名：郑某某 性别：男性别：男 年龄：年龄：7070岁岁入院时间：入院时间：20152015年年0606月月1414日日 11:56 11:56转入时间：转入时间：20152015年年7 7月月5 5日日 05:30 05:30入院诊断：入院诊断：1 1、慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血、慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血 2 2、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 3 3、肺部感染，呼吸衰竭；、肺部感染，呼吸衰竭；4 4、冠心病、冠心病 急性心肌梗死；急性心肌梗死；5 5、高血压病、高血压病3 3级级 高脂血症；高脂血症；6 6、颈内动脉及双下肢动脉粥样硬化；、颈内动脉及双下肢动脉粥样硬化；7 7、肺结核；、肺结核；8 8、抽搐原因待查：代谢性脑病？脑卒中？、抽搐原因待查：代谢性脑病？脑卒中？9 9、DIC?DIC?病病 例例 汇汇 报报主诉：主诉：喘气伴流涕咳嗽一周。喘气伴流涕咳嗽一周。诊疗经过：诊疗经过：患者入院在心内科查尿素氮患者入院在心内科查尿素氮28.5mmol/L28.5mmol/L，肌酐，肌酐720mol/L720mol/L，尿酸，尿酸554mol/L554mol/L，钾，钾6.1mmol/L6.1mmol/L，请肾内科，请肾内科会诊后考虑慢性肾衰，代谢酸中毒，高钾血症，会诊后考虑慢性肾衰，代谢酸中毒，高钾血症，20152015年年6 6月月1515日由心血管内科转肾内科，给予抗感染、控制血压、日由心血管内科转肾内科，给予抗感染、控制血压、血糖、纠正贫血、调脂、血液净化等治疗，查心梗标志血糖、纠正贫血、调脂、血液净化等治疗，查心梗标志物：肌钙蛋白物：肌钙蛋白0.590ng/ml0.590ng/ml，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶79.0ng/ml79.0ng/ml，肌红蛋白肌红蛋白900ng/ml900ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间。凝血功能：凝血酶原时间43.4043.40秒，秒，凝血酶原凝血酶原INR5.03INR5.03，凝血酶时间，凝血酶时间117.20117.20秒，部分凝血活酶秒，部分凝血活酶时间时间179.70179.70秒，纤维蛋白原秒，纤维蛋白原6.02g/L6.02g/L，D D二聚体二聚体6.81g/mL6.81g/mL。患者多器官功能衰竭，经我科会诊家属同。患者多器官功能衰竭，经我科会诊家属同意转意转ICUICU进一步治疗。进一步治疗。病病 例例 汇汇 报报既往史：既往史：患者既往冠心病，陈旧性心肌梗死，高血压病，心衰，肾衰，高尿酸血症，轻度贫血，脑动脉供血不足，高脂血症，颈内动脉粥样硬化，双下肢动脉粥样硬化，双肾囊肿病史。病病 例例 汇汇 报报查查 体：体：患者神志嗜睡状，诉胸痛不适，微喘，精神患者神志嗜睡状，诉胸痛不适，微喘，精神极差。查体：极差。查体：BPBP：131/78mmHg131/78mmHg，SPO296%SPO296%，双侧，双侧瞳孔等大等圆，直径约瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，光反射存在，双肺，光反射存在，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率108108次次/分，分，心律尚齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度心律尚齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，左侧腰背部可见大片瘀斑。生理反射存在，水肿，左侧腰背部可见大片瘀斑。生理反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。病病 例例 汇汇 报报治疗及病情介绍治疗及病情介绍密切监测生命体征变化；给予抗炎、护肾、平喘、营养密切监测生命体征变化；给予抗炎、护肾、平喘、营养支持、透析、防治并发症、维持水电解质酸碱平衡等对支持、透析、防治并发症、维持水电解质酸碱平衡等对症，患者于症，患者于7 7月月5 5日日 09 09时时2525分分 出现心率、血压进行性下降，立即出现心率、血压进行性下降，立即 给予气管插管术给予气管插管术+呼吸机辅助呼吸、心肺复苏呼吸机辅助呼吸、心肺复苏 术、持续胸外按压及肾上腺素针反复静推，持术、持续胸外按压及肾上腺素针反复静推，持 续去甲肾上腺素泵入续去甲肾上腺素泵入 09 09时时4040分分 患者呼吸、心跳渐恢复患者呼吸、心跳渐恢复 15 15时时3030分分 开始行开始行CRRTCRRT治疗治疗7 7月月5 5日日-7-7月月6 6日日2121时时4141分分 输注输注A A型型RhRh阳性浓缩红细胞阳性浓缩红细胞2 2单位单位,血浆血浆200ml200ml0101时时0000分分 输注完毕，无输血不良反应。输注完毕，无输血不良反应。病病 例例 汇汇 报报治疗及病情介绍治疗及病情介绍7 7月月6 6日日 1313时时3535分分 CRRTCRRT治疗结束，共血滤治疗结束，共血滤x x小时，总小时，总 置换液置换液15.8115.81升，总超滤量升，总超滤量1093ml1093ml，过程顺利，过程顺利 1717时时2727分分 静脉输注静脉输注A A型型RhRh阳性浓缩红细胞阳性浓缩红细胞 1 1 单位，单位，19:0019:00输注完毕。输注完毕。7 7月月7 7日日 1010时时0000分分 开始在床旁行开始在床旁行CRRTCRRT治疗，无抗凝治疗，无抗凝7 7月月8 8日日 1010时时1515分分 CRRTCRRT治疗结束治疗，共血滤治疗结束治疗，共血滤2424小小 时时1515分，总置换液分，总置换液59.359.3升，总超滤量升，总超滤量4280ml4280ml 过程顺利过程顺利。7 7月月9 9日日 患者于患者于1212时时2525分突发心跳停止、大动脉搏动分突发心跳停止、大动脉搏动 消失，立即予持续胸外心脏按压、肾上腺素消失，立即予持续胸外心脏按压、肾上腺素 反复静脉推注等抢救，无效，反复静脉推注等抢救，无效，1313时时1919分分 心电图示全心停搏，告死亡，行尸体料理。心电图示全心停搏，告死亡，行尸体料理。实验室检查实验室检查心梗标志物：心肌三联心梗标志物：心肌三联 项目项目时间时间肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnI)肌酸激酶肌酸激酶同工酶同工酶肌红蛋白肌红蛋白7月5日 06时18分0.590ng/ml79.0ng/ml900ng/ml7月5日16时55分1.700ng/ml203.0ng/ml900ng/ml7月7日 14时44分8.200ng/ml48.0ng/ml900ng/ml实验室检查实验室检查凝血功能凝血功能 项项目目时间时间凝血凝血酶酶原原时间时间(秒)凝血凝血酶酶原原INR凝血凝血酶酶时间时间部分凝血部分凝血活活酶酶时间时间纤维纤维蛋白原蛋白原D D二聚体二聚体(g/mL)7月5日6时18分43.405.03117.20秒179.7秒6.02g/L6.817月5日 16时55分49.005.9220.40秒63.80秒6.34g/L8.657月7日 14时44分43.605.0621.50秒59.50秒5.97g/L6.367月8日 15时56分40.304.5521.10秒55.80秒5.83g/L6.59实验室检查实验室检查肾功能及电解质肾功能及电解质 项目项目时间时间肌酐肌酐(Cr)Lumol/L尿酸尿酸mol/L钾钾mmol/L钠钠mmol/L总钙总钙mmol/L7月5日 16时55分10465076.24139.02.587月6日 12时06分4982567月7日14时44分6834381.997月8日 15时56分3041974.00140.01.96实验室检查实验室检查血气分析血气分析 项目项目时间时间酸碱度酸碱度PaCOPaCO2 2mmHgPaOPaO2 2mmHgHCOHCO2 2-mmol/LBEBEmmol/L7月5日 16时55分6.8761.919910.6-20.27月7日14时44分血气分析基本正常血气分析基本正常7月8日 15时56分7.4039.413523.8-0.4实验室检查实验室检查肾功能及电解质肾功能及电解质 项目项目时间时间白白细细胞胞中性中性细细胞比率胞比率红细红细胞胞血血红红蛋蛋白白红细红细胞胞压积压积7 7月月5 5日日 1616时时5555分分25.99 109/L25.99 109/L84.10%84.10%1.851012/L1.851012/L52.00g/L52.00g/L16.90%16.90%7 7月月6 6日日 1212时时0606分分2.061012/L2.061012/L58g/L58g/L18.10%18.10%7 7月月7 7日日1414时时4444分分22.71109/L22.71109/L88.20%88.20%58.00g/L58.00g/L18.60%18.60%疾疾 病病 介介 绍绍 概概 念念MODS由感染因素或非感染因素由感染因素或非感染因素(严重创伤、严重创伤、烧伤、大手术、休克烧伤、大手术、休克)引起的，在短引起的，在短时间内机体同时或序贯出现两个或两时间内机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍或不全的临床个以上的器官功能障碍或不全的临床综合征。综合征。SIRS指感染或非感染病因（创伤等）作用于指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。炎症反应的综合征。MOF是指疾病发展的最后阶段，在此之前，是指疾病发展的最后阶段，在此之前，多经历：多经历：-应激反应应激反应-系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征-脓毒综合征脓毒综合征-多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 -多器官衰竭多器官衰竭多器官多器官衰竭衰竭应应激激反反应应SIRS脓脓毒毒综综合合征征MODSMOFMODS概念上强调 原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于于MODS；致病因素与发生致病因素与发生MODS必须间隔一定时间必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官受累；，常呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复MODS病死率可高达病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎，四个以上器官受损几乎100%死亡。死亡。SIRS临床特点及诊断临床特点及诊断 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHgmmHg 3H RH R 9090次次/分分 4WBCWBC 121012109 9/L/L 4104109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 SIRS与MODS关系 尽尽管管SIRS/脓脓毒毒症症可可能能伴伴有有低低血血压压、乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒、急急性性肺肺损损伤伤或或少少尿，但不存在明确的器官功能障碍尿，但不存在明确的器官功能障碍 当当出出现现器器官官功功能能异异常常时时，则则称称为为多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)MODS感染感染非感染非感染SIRSMOF应激应激MODS本质 患患急急性性疾疾病病患患者者的的某某些些器器官官功功能能发发生生变变化化，不不能能有有效效地地维维持持内内环环境境的的稳稳定定的的一一种种病病理理生生理理状状态态发发 病病 机机 制制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODS1.原发疾病的表现原发疾病的表现2.受损系统器官功能障碍受损系统器官功能障碍/衰竭的表现衰竭的表现临临 床床 表表 现现 临临 床床 特特 征征 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 临床特征临床特征临床特征临床特征 多器官序贯受损的几率多器官序贯受损的几率循环循环肾肾MODSMODS的死亡率的死亡率单个器官衰竭的死亡率为单个器官衰竭的死亡率为15%30%2个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为45%55%3个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为80%4个以上器官衰竭很少存活。个以上器官衰竭很少存活。与衰竭器官数量成正相关与衰竭器官数量成正相关与过去比较与过去比较,3个以上器官衰竭的死亡率无明显降低个以上器官衰竭的死亡率无明显降低护理诊断 1、组织灌注不足-与有效循环血量减少有关2、出血-与血小板低、CVVH治疗有关3、气体交换受损-与缺氧和呼吸形态改变有关4、清理呼吸道无效-与咳痰无力有关5、体温过高-与感染有关6、水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、肾功能障碍有关 护理措施护理措施P1P1组织灌注不足组织灌注不足-与失液、有效循环血量减少有关与失液、有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置 管处快速补液，同时监测CVP变化。2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色 、温度及尿量变化。3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估 组织灌注及肾功能情况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项护理措施护理措施出血出血-与血小板低、与血小板低、CVVHCVVH治疗有治疗有目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况 2、严密观察大便颜色、性质和量，注意深静脉置管 处有无渗血，定时监测凝血功能，遵医嘱及时应 用止血剂 3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量 4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血 5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损-与微循环障碍、缺氧和吸形态改与微循环障碍、缺氧和吸形态改 变有关变有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气 分析结果维持在正常范围措施：1、严密观察病人生命体征变化，保持呼吸道通畅，及时吸痰。2、定时监测血气变化 3、病人休克纠正后，床头抬高30。4、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与咳痰无力有关与咳痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：1、按时翻身拍背，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，保持 呼吸道通畅 3、及时吸痰。护理措施护理措施水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、肾功能障碍有关目标：生化指标正常，尿量增加措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、定时监测血电解质及血气变化，做好床边CVVH 治疗的护理 3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入 量护理措施护理措施体温过高体温过高-与疾病本身及感染有关与疾病本身及感染有关目标:患者体温维持在正常范围措施：1、监测体温每4小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿 的衣被，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用抗生素 思思 考？考？1、患者的死亡原因是什么?2、该患者行CRRT治疗的目的是什么？3、CRRT治疗过程中的关注要点有哪些？