剖宫产子宫疤痕妊娠MRI课件.ppt
剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠MRIMRI诊断诊断2023/2/72023/2/71 11.5T1.5T高场磁共振成像（高场磁共振成像（MRIMRI）德国西门子最新型德国西门子最新型德国西门子最新型德国西门子最新型高场磁共振成像高场磁共振成像高场磁共振成像高场磁共振成像（MRIMRI）Magnetom EssenzaMagnetom Essenza-1.5T-1.5T2023/2/72023/2/72 2市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室正常正常 子宫形态（内膜层，结合带，肌层）子宫形态（内膜层，结合带，肌层）肌层肌层结合带结合带内膜层内膜层平扫T1WI平扫T2WI2023/2/72023/2/73 3市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室子宫正常子宫正常MRI表现表现l l结合带：结合带：结合带：结合带：为子宫肌内层，厚度为子宫肌内层，厚度为子宫肌内层，厚度为子宫肌内层，厚度5 56 6mmmm，在在在在T2WIT2WI表表表表现为低信号，低信号形成的解剖基础有不同的解释。现为低信号，低信号形成的解剖基础有不同的解释。现为低信号，低信号形成的解剖基础有不同的解释。现为低信号，低信号形成的解剖基础有不同的解释。l认为子宫认为子宫肌内层的肌纤维方向排列不同肌内层的肌纤维方向排列不同l认为结合带的含水量（认为结合带的含水量（79.2%)79.2%)低于子宫肌层低于子宫肌层（81.2%)81.2%)和子宫内膜和子宫内膜（82.8%)82.8%)l认为该区血管丰富，由子宫动脉终末分支形成的致认为该区血管丰富，由子宫动脉终末分支形成的致密血管网和快速的血流形成信号丢失密血管网和快速的血流形成信号丢失l认为该区细胞核增多认为该区细胞核增多2023/2/72023/2/74 4市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室平扫T1WI平扫T2WI平扫CT强化CT2023/2/72023/2/75 5市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿1l胎儿矢状面T2WI、T1WI2023/2/72023/2/76 6市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿1l胎儿冠状面胎儿冠状面T2WI、横断面、横断面T2WI和和TIWIl子宫峡部前壁局部有瘢痕形成。子宫峡部前壁局部有瘢痕形成。2023/2/72023/2/77 7市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿2l胎儿冠状位T2WI、矢状面T2WI2023/2/72023/2/78 8市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿胎儿2l l胎儿横断面胎儿横断面胎儿横断面胎儿横断面T2WIT2WI2023/2/72023/2/79 9市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿胎儿MRIMRI检查的安全性检查的安全性l l是否有潜在的生物学效应？是否有潜在的生物学效应？是否有潜在的生物学效应？是否有潜在的生物学效应？目前目前目前目前无明确界定无明确界定无明确界定无明确界定l l美国美国美国美国FDAFDAFDAFDA建议：建议：建议：建议：妊娠妊娠妊娠妊娠3 3 3 3个月后进行个月后进行个月后进行个月后进行l l孕期：孕期：孕期：孕期：禁止禁止禁止禁止Gd-DTPAGd-DTPAGd-DTPAGd-DTPA增强检查增强检查增强检查增强检查 动物实验证明：动物实验证明：动物实验证明：动物实验证明：通过胎盘，轻微延缓动物发育通过胎盘，轻微延缓动物发育通过胎盘，轻微延缓动物发育通过胎盘，轻微延缓动物发育2023/2/72023/2/71010市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿腹部与盆腔胎儿腹部与盆腔MRIMRI检查技术检查技术l孕妇的准备与体位孕妇的准备与体位 排空膀胱，保持平静舒适，仰卧或侧卧 足先进，可用腹带适当固定腹部l线圈的使用线圈的使用 8或16通道心脏线圈2023/2/72023/2/71111市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室 选用相控阵体部表面线圈采集信号扫描方案包括：（1）母体腹部盆腔无角度横断、冠状、矢状三个方位成像，用以判断胎儿相对母体的体位（胎位），一般用快速T2加权序列，层厚6mm，层间隔0.6mm（2）以上述胎位为准，调整MR成像角度，行胎头三方位成像 MRMR检查方法检查方法2023/2/72023/2/71212市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿腹部与盆腔胎儿腹部与盆腔MRIMRI检查技术检查技术l l序列的选择序列的选择序列的选择序列的选择l lSSFSESSFSESSFSESSFSE序列：序列：序列：序列：单次激发快速自旋回波单次激发快速自旋回波单次激发快速自旋回波单次激发快速自旋回波 西门子西门子西门子西门子:半傅里叶采集（半傅里叶采集（半傅里叶采集（半傅里叶采集（HASTEHASTEHASTEHASTE）l l基于基于基于基于SESESESE序列序列序列序列:快速重快速重快速重快速重T2WIT2WIT2WIT2WI序列序列序列序列l l冻结胎儿运动图像冻结胎儿运动图像冻结胎儿运动图像冻结胎儿运动图像:采集时间小于采集时间小于采集时间小于采集时间小于1 1 1 1秒秒秒秒l l对于含水较多的组织显示较好：对于含水较多的组织显示较好：对于含水较多的组织显示较好：对于含水较多的组织显示较好：如脑积水、胸腹水、囊肿等如脑积水、胸腹水、囊肿等如脑积水、胸腹水、囊肿等如脑积水、胸腹水、囊肿等 血管为流空低信号血管为流空低信号血管为流空低信号血管为流空低信号2023/2/72023/2/71313市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室l l序列的选择序列的选择序列的选择序列的选择l lFIESTAFIESTAFIESTAFIESTA：快速平衡稳态采集序列，快速平衡稳态采集序列，快速平衡稳态采集序列，快速平衡稳态采集序列，T2T2T2T2，l l特点：特点：特点：特点：TRTRTRTR短，图像信噪比（短，图像信噪比（短，图像信噪比（短，图像信噪比（SNRSNRSNRSNR）高、伪影少）高、伪影少）高、伪影少）高、伪影少 软组织与液体间有最好的对比度软组织与液体间有最好的对比度软组织与液体间有最好的对比度软组织与液体间有最好的对比度 （颅脑灰白质分界、脑回、髓鞘形成）（颅脑灰白质分界、脑回、髓鞘形成）（颅脑灰白质分界、脑回、髓鞘形成）（颅脑灰白质分界、脑回、髓鞘形成）血管为流空低信号血管为流空低信号血管为流空低信号血管为流空低信号 l l缺点：缺点：缺点：缺点：对磁场不均匀性敏感对磁场不均匀性敏感对磁场不均匀性敏感对磁场不均匀性敏感 质子密度相差大组织界面伪影大：气质子密度相差大组织界面伪影大：气质子密度相差大组织界面伪影大：气质子密度相差大组织界面伪影大：气-软组织软组织软组织软组织胎儿腹部与盆腔胎儿腹部与盆腔MRIMRI检查技术检查技术2023/2/72023/2/71414市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室MRI技术T2WI:HASTE&SSFSE (SE)True FISP&FIESTA (GRE)TIWI:FLASH(出血，钙化，胼胝体)增强：Gd-DTPA能通过胎盘，不推荐使用NEW:DWI（缺血）f MRI（视听觉反射）MRS（肝脏、心脏、脑的代谢产物）2023/2/72023/2/71515市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室T1WIT2WI2023/2/72023/2/71616市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室T2WI 横断位矢状位冠状位大视野 多角度2023/2/72023/2/71717市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室T1WI横断位矢状位 冠状位2023/2/72023/2/71818市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿磁共振成像的临床应用：l1、观察正常胎儿发育l2、对超声怀疑的畸形进一步诊断 中枢神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 l3、随访2023/2/72023/2/71919市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室生命之歌2023/2/72023/2/72020市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室胎儿腹部与盆腔正常胎儿腹部与盆腔正常MRIMRI表现表现l胃：胃：14-15周可见 充满羊水 呈高信号l肝脏：肝脏：T2WI呈均匀、低至中等信号l胆囊：胆囊：T1WI呈低信号、T2WI呈高信号l脾脏：脾脏：与肝脏信号相似GBSLSP孕21w2023/2/72023/2/72121市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室孕32w孕28wFIESTAFIESTASSFSESSFSEq脐带：脐带：两根脐动脉和一根脐静脉，呈流空像两根脐动脉和一根脐静脉，呈流空像2023/2/72023/2/72222市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室组织组织T1加权图像信号加权图像信号T2加权图像信号加权图像信号脂肪脂肪高信号高信号高信号高信号液体液体低信号低信号高信号高信号空气低信号低信号低信号低信号钙化钙化低信号低信号低信号低信号骨皮质低信号低信号低信号低信号实质脏器中等信号中等信号中等信号中等信号大多数肿瘤组织大多数肿瘤组织较低信号较低信号较高信号较高信号黑色素瘤黑色素瘤较高信号较高信号较低信号较低信号常见组织的常见组织的MR信号特点信号特点：2023/2/72023/2/72323市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室宝宝-贝贝2023/2/72023/2/72424市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠l l发生率升高：发生率升高：发生率升高：发生率升高：随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（痕部位妊娠（痕部位妊娠（痕部位妊娠（CSPCSP）作为剖宫产的远期并发症，近）作为剖宫产的远期并发症，近）作为剖宫产的远期并发症，近）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势年来临床发病率已呈现出上升趋势年来临床发病率已呈现出上升趋势年来临床发病率已呈现出上升趋势l l易误诊：易误诊：易误诊：易误诊：常常引起误诊。常常引起误诊。常常引起误诊。常常引起误诊。l l导致严重的不良结局导致严重的不良结局导致严重的不良结局导致严重的不良结局:子宫穿孔子宫穿孔子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血大出血大出血 紧急开腹紧急开腹紧急开腹紧急开腹手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。2023/2/72023/2/72525市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室危害大后果严重2023/2/72023/2/72626市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室子子宫宫瘢痕妊娠定瘢痕妊娠定义义l l广广广广义义义义：胚胚胚胚胎胎胎胎或或或或滋滋滋滋养养养养叶叶叶叶组组组组织织织织，因因因因子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜损损损损伤伤伤伤，如如如如剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产、人人人人工工工工流流流流产产产产、子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎造造造造成成成成缺缺缺缺陷陷陷陷或或或或内内内内异异异异症症症症，子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤所所所所致致致致，在在在在子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌层层层层任任任任何何何何部位部位部位部位发发发发育。育。育。育。l l狭狭狭狭义义义义：剖剖剖剖宫产宫产宫产宫产后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。2023/2/72023/2/72727市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室l-国外：国外：发生率约为发生率约为1:1800至至1:2216,占异位妊娠的占异位妊娠的6.1%。l-北京协和医院：北京协和医院：最新资料显示其发生率为最新资料显示其发生率为1:1221,占占异位异位 妊娠的妊娠的1.05%。流行病学流行病学2023/2/72023/2/72828市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室l l1 1、胚胎于瘢痕外着床：、胚胎于瘢痕外着床：、胚胎于瘢痕外着床：、胚胎于瘢痕外着床：通过穿透剖宫产瘢痕处的微通过穿透剖宫产瘢痕处的微通过穿透剖宫产瘢痕处的微通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。小裂隙着床而引起。小裂隙着床而引起。小裂隙着床而引起。l l2 2、剖宫产瘢痕缺陷：、剖宫产瘢痕缺陷：、剖宫产瘢痕缺陷：、剖宫产瘢痕缺陷：也称为也称为也称为也称为“憩室憩室憩室憩室”或或或或“龛影龛影龛影龛影”。l l3 3 3 3、子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷：、子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷：、子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷：、子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷：由于剖宫产损由于剖宫产损由于剖宫产损由于剖宫产损伤子宫内膜引起，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺伤子宫内膜引起，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺伤子宫内膜引起，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺伤子宫内膜引起，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。l l4 4、绒毛侵蚀力：、绒毛侵蚀力：、绒毛侵蚀力：、绒毛侵蚀力：一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层层层层 。病理机制病理机制2023/2/72023/2/72929市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室病理改变病理改变l大体标本2023/2/72023/2/73030市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室瘢痕（损伤的修复）瘢痕（损伤的修复）瘢痕：瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤作用于人体皮肤（粘膜）（粘膜）软组织，导致软组织，导致皮肤皮肤（粘膜）（粘膜）软组织的严重损伤而不能软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即修复留下的即影响外观影响外观又又影响功能影响功能的局的局部症状。部症状。（再生、纤维性修复、创伤愈合）（再生、纤维性修复、创伤愈合）2023/2/72023/2/73131市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室l组织学改变2023/2/72023/2/73232市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室2023/2/72023/2/73333市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室2023/2/72023/2/73434市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室剖剖宫产宫产瘢痕妊娠有两种形式瘢痕妊娠有两种形式l内生性：内生性：l孕囊种植在子孕囊种植在子宫宫瘢痕上，向子瘢痕上，向子宫宫峡部或峡部或宫宫腔生腔生长长，可能生可能生长长至活至活产产，但大大增加了植入部位大出血的危，但大大增加了植入部位大出血的危险险。个。个别别形形成于剖成于剖宫产宫产瘢痕部位瘢痕部位低置或前置胎低置或前置胎盘盘并植入并植入，加之此处缺，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，而发生难以控制的大出血乏肌纤维，不能有效止血，而发生难以控制的大出血。l外生型：外生型：l孕囊种植在有缺陷的剖孕囊种植在有缺陷的剖宫产宫产切口瘢痕深部，在瘢痕内生切口瘢痕深部，在瘢痕内生长长。从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称做肌层内妊娠，从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称做肌层内妊娠，有两个有两个转归转归l孕早期即出孕早期即出现现子子宫宫破裂或大出血呈高危状破裂或大出血呈高危状态态，如未及如未及时处理有致命大出血的危险。时处理有致命大出血的危险。l胚胎停育、胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状偏低，血流稀疏的低危状态态。l病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。2023/2/72023/2/73535市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室根据分级标准根据分级标准,建议建议l0级：级：可采用药物保守治疗；可采用药物保守治疗；l1级：级：采用药物治疗加清宫术采用药物治疗加清宫术;l2级：级：需结合局部血流情况选择治疗方法需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富血流不丰富者可行药物治疗加清宫术者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术栓塞术加清宫术;l3级：级：采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。需注意需注意,清宫术前清宫术前,必须复查阴道超声必须复查阴道超声,探查团块周探查团块周边的血流情况边的血流情况,若血流丰富若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。示局部无血流后再行清宫。2023/2/72023/2/73636市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室相关疾病（）相关疾病（）l l流产：流产：流产：流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使使使使绒毛血管梗塞绒毛血管梗塞绒毛血管梗塞绒毛血管梗塞,绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧滋养细胞缺血、缺氧滋养细胞缺血、缺氧滋养细胞缺血、缺氧,而发生而发生而发生而发生退行性变并致胚胎死亡退行性变并致胚胎死亡退行性变并致胚胎死亡退行性变并致胚胎死亡l l胎儿生长受限：胎儿生长受限：胎儿生长受限：胎儿生长受限：胎盘血循环障碍胎盘血循环障碍胎盘血循环障碍胎盘血循环障碍,胎盘功能不全胎盘功能不全胎盘功能不全胎盘功能不全,胎儿胎儿胎儿胎儿缺氧缺氧缺氧缺氧,故胎儿生长受限、死胎故胎儿生长受限、死胎故胎儿生长受限、死胎故胎儿生长受限、死胎l l前置胎盘：前置胎盘：前置胎盘：前置胎盘：l l瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移下移下移下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大致胎盘面积增大致胎盘面积增大致胎盘面积增大l l 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移原来位置较低的胎盘不易向上迁移原来位置较低的胎盘不易向上迁移原来位置较低的胎盘不易向上迁移2023/2/72023/2/73737市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室相关疾病（）相关疾病（）l l胎盘粘连、植入：胎盘粘连、植入：胎盘粘连、植入：胎盘粘连、植入：l l胎盘粘连：胎盘粘连：胎盘粘连：胎盘粘连：胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称之。不易自子宫肌壁剥离称之。不易自子宫肌壁剥离称之。不易自子宫肌壁剥离称之。l l胎盘浅层植入：胎盘浅层植入：胎盘浅层植入：胎盘浅层植入：胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称之。表面，不能自子宫肌壁剥离称之。表面，不能自子宫肌壁剥离称之。表面，不能自子宫肌壁剥离称之。l l胎盘深层植入：胎盘深层植入：胎盘深层植入：胎盘深层植入：胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称之。胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称之。胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称之。胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称之。l l胎盘浆膜层植入：胎盘浆膜层植入：胎盘浆膜层植入：胎盘浆膜层植入：胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称之。织结构，如膀胱，称之。织结构，如膀胱，称之。织结构，如膀胱，称之。2023/2/72023/2/73838市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室临临床表床表现现：无特异性无特异性l lCSPCSP临临临临床表床表床表床表现现现现可早至孕可早至孕可早至孕可早至孕5 5周，晚至孕周，晚至孕周，晚至孕周，晚至孕1616周出周出周出周出现现现现。早孕：早孕：早孕：早孕：l l停停停停经经经经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛后阴道淋漓出血，可以没有腹痛后阴道淋漓出血，可以没有腹痛后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%39%少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血 16%16%轻轻轻轻到中度疼痛到中度疼痛到中度疼痛到中度疼痛 9%9%，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛 37%37%没有症状没有症状没有症状没有症状l lhCGhCG可高可低可高可低可高可低可高可低l l人工流人工流人工流人工流产产产产或或或或药药药药物流物流物流物流产时产时产时产时大出血。大出血。大出血。大出血。l l大出血大出血大出血大出血时时时时的特征的特征的特征的特征 子子子子宫宫宫宫下段下段下段下段 宫宫宫宫体且膨出，阴道前穹窿消失体且膨出，阴道前穹窿消失体且膨出，阴道前穹窿消失体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈宫颈宫颈宫颈如乳如乳如乳如乳头头头头状，如出血向状，如出血向状，如出血向状，如出血向颈颈颈颈管渗透，管渗透，管渗透，管渗透，宫颈宫颈宫颈宫颈可膨大可膨大可膨大可膨大2023/2/72023/2/73939市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室临临床表床表现现：无特异性无特异性l中孕：中孕：子子宫宫自自发发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。B超示：超示：l宫宫腔腔内内可可有有正正常常胎胎儿儿，胎胎盘盘部部分分或或大大部部分分于于切切口口处处l胎胎盘盘组组织织回回声声影影延延伸伸至至切切口口肌肌层层，甚甚或或达达浆浆膜膜层层至膀胱肌至膀胱肌层层l胎胎盘盘基底部有大量多个静脉血池基底部有大量多个静脉血池l血血流流频频谱谱呈呈多多样样性性，如如血血流流表表现现低低阻阻，高高速速呈呈旋旋涡涡状状，有有动动静静脉脉漏漏可可能能，为为高高风风险险，也也可可能能血流稀疏，血流稀疏，为为低低风险风险2023/2/72023/2/74040市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室CSP诊诊断断l病史病史l临临床表床表现现l影像学影像学检查检查阴道彩超阴道彩超三三维维B 超超MRI2023/2/72023/2/74141市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室及及 时 诊 断断 恰恰 当当 治治 疗2023/2/72023/2/74242市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室 停经停经阴道出血（多为无痛性）阴道出血（多为无痛性）子宫后倾子宫后倾 峡部增大明显峡部增大明显前壁突出、质软、无触痛前壁突出、质软、无触痛 剖宫产史剖宫产史典型症状与体征典型症状与体征2023/2/72023/2/74343市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室误诊误诊l l缺乏认识：缺乏认识：缺乏认识：缺乏认识：一些误诊病例是因缺乏对此病的认一些误诊病例是因缺乏对此病的认一些误诊病例是因缺乏对此病的认一些误诊病例是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠或宫颈妊娠。痕部位妊娠或宫颈妊娠。痕部位妊娠或宫颈妊娠。痕部位妊娠或宫颈妊娠。l l相关因素：相关因素：相关因素：相关因素：故对有剖宫产史的患者进行人流前故对有剖宫产史的患者进行人流前故对有剖宫产史的患者进行人流前故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断。诊断。诊断。诊断。2023/2/72023/2/74444市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室 诊断诊断l辅助检查：辅助检查：1、超声检查超声检查 2、血血HCG 3、MRI 尤其是超声检查和血尤其是超声检查和血HCGHCG测定的广泛应用及近年测定的广泛应用及近年来来MRIMRI的应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的的应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被发现。被发现。2023/2/72023/2/74545市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室诊断标准诊断标准（Fodin，1997）l无宫腔妊娠证据无宫腔妊娠证据l无宫颈管妊娠证据无宫颈管妊娠证据l妊娠囊生长在子宫下段前壁妊娠囊生长在子宫下段前壁l妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷 剖宫产病史剖宫产病史2023/2/72023/2/74646市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室影像学影像学检查检查l l19971997年年年年FodinFodin等提出了如下等提出了如下等提出了如下等提出了如下诊诊诊诊断断断断标标标标准：准：准：准：宫宫宫宫腔内无妊娠依据腔内无妊娠依据腔内无妊娠依据腔内无妊娠依据 子子子子宫颈宫颈宫颈宫颈管内无妊娠依据管内无妊娠依据管内无妊娠依据管内无妊娠依据 子子子子宫宫宫宫峡部前壁峡部前壁峡部前壁峡部前壁见见见见孕囊生孕囊生孕囊生孕囊生长发长发长发长发育育育育 孕囊与膀胱壁孕囊与膀胱壁孕囊与膀胱壁孕囊与膀胱壁间间间间的子的子的子的子宫宫宫宫肌肌肌肌层组织层组织层组织层组织有凹陷有凹陷有凹陷有凹陷l l阴道彩超：阴道彩超：阴道彩超：阴道彩超：是是是是诊诊诊诊断断断断CSPCSP的最基本的最基本的最基本的最基本检查检查检查检查技技技技术术术术，其，其，其，其诊诊诊诊断断断断敏感性敏感性敏感性敏感性为为为为86.4%86.4%，建，建，建，建议联议联议联议联合合合合经经经经阴道及腹部阴道及腹部阴道及腹部阴道及腹部B B 超超超超检查检查检查检查，可以看全貌可以看全貌可以看全貌可以看全貌l lMR IMR I：帮助明确帮助明确帮助明确帮助明确诊诊诊诊断，断，断，断，MR IMR I图图图图像可清楚地像可清楚地像可清楚地像可清楚地显显显显示孕示孕示孕示孕囊在子囊在子囊在子囊在子宫宫宫宫前壁着床位置。前壁着床位置。前壁着床位置。前壁着床位置。2023/2/72023/2/74747市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室宫腔、宫颈管内无妊娠组织宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄，妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄，处于破处于破裂前状态的子宫肌层裂前状态的子宫肌层 周边血流丰富周边血流丰富后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别超声诊断超声诊断CSP的标准为的标准为：2023/2/72023/2/74848市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室早孕超声早孕超声检查检查宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流孕囊周围有高速低阻血流临床医生提醒：临床医生提醒：有有剖剖宫宫产产史史，人人流流前前必必须须确确认认胎胎囊位置。囊位置。2023/2/72023/2/74949市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室l l剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷2023/2/72023/2/75050市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室2023/2/72023/2/75151市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室超声检查超声检查2023/2/72023/2/75252市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室MRIl l对超声检查难以诊断的病例，可进行对超声检查难以诊断的病例，可进行对超声检查难以诊断的病例，可进行对超声检查难以诊断的病例，可进行MRIMRI检查检查检查检查l l优点：优点：优点：优点：l l软组织分辨率高软组织分辨率高软组织分辨率高软组织分辨率高l l多平面成像多平面成像多平面成像多平面成像l l可测量病灶体积可测量病灶体积可测量病灶体积可测量病灶体积-无损伤性无损伤性无损伤性无损伤性 -鉴定胎盘植入的类型鉴定胎盘植入的类型鉴定胎盘植入的类型鉴定胎盘植入的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖膜覆盖膜覆盖膜覆盖 -与操作人员技术相关性较小与操作人员技术相关性较小l l缺点：缺点：缺点：缺点：l l-检查费昂贵检查费昂贵检查费昂贵检查费昂贵2023/2/72023/2/75353市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室MRIu清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系u 盆腔提示盆腔提示:子宫肌层不连续子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失2023/2/72023/2/75454市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室MRI表现l l1 1、部位：、部位：、部位：、部位：妊娠囊黏附于子宫前下壁。妊娠囊黏附于子宫前下壁。妊娠囊黏附于子宫前下壁。妊娠囊黏附于子宫前下壁。l l2 2、宫壁改变：、宫壁改变：、宫壁改变：、宫壁改变：前壁变薄，明显前凸呈反前壁变薄，明显前凸呈反前壁变薄，明显前凸呈反前壁变薄，明显前凸呈反“3”3”字征字征字征字征或或或或“C”C”字征。字征。字征。字征。l l3 3、妊娠囊：、妊娠囊：、妊娠囊：、妊娠囊：呈类圆形或卵圆形，形态不规则，边呈类圆形或卵圆形，形态不规则，边呈类圆形或卵圆形，形态不规则，边呈类圆形或卵圆形，形态不规则，边界较清晰。界较清晰。界较清晰。界较清晰。l l4 4、信号：、信号：、信号：、信号：T1WIT1WI呈等低信号、混杂斑片状高信号，呈等低信号、混杂斑片状高信号，呈等低信号、混杂斑片状高信号，呈等低信号、混杂斑片状高信号，T2WIT2WI及及及及STIRSTIR呈混杂高信号，病灶周围可见低环形呈混杂高信号，病灶周围可见低环形呈混杂高信号，病灶周围可见低环形呈混杂高信号，病灶周围可见低环形线状低信号包膜带。线状低信号包膜带。线状低信号包膜带。线状低信号包膜带。l l5 5、包膜：、包膜：、包膜：、包膜：完整呈典型环征、完整孕囊，不完整呈完整呈典型环征、完整孕囊，不完整呈完整呈典型环征、完整孕囊，不完整呈完整呈典型环征、完整孕囊，不完整呈不规则环征、囊中囊、不规则混杂信号。不规则环征、囊中囊、不规则混杂信号。不规则环征、囊中囊、不规则混杂信号。不规则环征、囊中囊、不规则混杂信号。2023/2/72023/2/75555市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室l lCSPCSP妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。2023/2/72023/2/75656市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室l l子宫峡部前壁示反子宫峡部前壁示反子宫峡部前壁示反子宫峡部前壁示反“3”3”字征（字征（字征（字征（箭头箭头箭头箭头）。）。）。）。l l孕囊孕囊孕囊孕囊位于其后方位于其后方位于其后方位于其后方。2023/2/72023/2/75757市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室血血HCGl-波动范围较大波动范围较大,有的有的100 mIu/ml左右（常有阴左右（常有阴道出血）道出血），也可达，也可达10万万mIu/ml以上（可无阴以上（可无阴道出血）道出血）-可作为临床观察疗效指标可作为临床观察疗效指标2023/2/72023/2/75858市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室鉴别诊断鉴别诊断l-宫颈妊娠宫颈妊娠 -宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口 2023/2/72023/2/75959市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院CTCT、MRIMRI室室室室宫颈妊娠宫颈妊娠 -停经后无痛性出血停经后无痛性出血 -宫颈极度充血、软、暗紫色宫颈极度充血、软、暗紫色 -外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状 -宫颈内口闭合宫颈内口闭合 -宫腔空宫腔空 -B-B超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊 有时可见胚芽或胎心有时可见胚芽或胎心2023/2/72023/2/7
