急性呼吸窘迫综合征ARDS护理查房课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)护理查房定义 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由创伤、感染、休克、误吸等引起的以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺顺应性下降、肺广泛严重渗出、肺水肿为特征的临床综合征。病因严重肺部感染严重肺部感染胃内容物吸入胃内容物吸入肺挫伤肺挫伤吸入有毒气体吸入有毒气体淹溺淹溺氧中毒氧中毒严重感染严重感染严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎大量输血大量输血体外循环体外循环弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血间接肺损伤因素直接肺损伤因素中国的两个回顾性调中国的两个回顾性调查表明，感染是查表明，感染是ARDSARDS最常见的原因。最常见的原因。单纯菌血症引起的单纯菌血症引起的ARDSARDS的发病率仅为的发病率仅为4%4%左右，但严重脓毒左右，但严重脓毒血症临床综合征合并血症临床综合征合并ARDSARDS可高达可高达35%45%35%45%发病机制SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与ARDS的病理变化肺含水量增加，可达80，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性正常肺正常肺ARDS肺肺临床表现发病迅速呼吸窘迫难以纠正的低氧血症死腔/潮气比值增加重力依赖性影像学改变辅助检查血常规血气分析X线、HRCT床旁肺功能血流动力学1、高危因素2、急性呼吸窘迫症状；3、低氧血症：氧合指数（PaO2FiO2）200mmHg为 ARDS 300mmHg为 ALI4、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在5、肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心衰依据。ALI与ARDS的诊断标准ARDS的临床分期期（创伤早期）期（创伤早期）期（创伤早期）期（创伤早期）低氧血症，过渡通气、呼吸快低氧血症，过渡通气、呼吸快期（表面的期（表面的期（表面的期（表面的“稳定期稳定期稳定期稳定期”）循环稳定，呼吸困难加重，循环稳定，呼吸困难加重，PaCOPaCO2 2，PaOPaO2 2到到60-75mmHg60-75mmHg期（进行心肺功能不全期）期（进行心肺功能不全期）期（进行心肺功能不全期）期（进行心肺功能不全期）三高：高潮气量、高气道压、高三高：高潮气量、高气道压、高PaCOPaCO2 2二低：低肺顺应性、低氧血症二低：低肺顺应性、低氧血症一困难：呼吸困难一困难：呼吸困难期（终未期）期（终未期）期（终未期）期（终未期）低血压、高碳酸血症低血压、高碳酸血症心脏停博心脏停博ARDS分级标准治疗目标治疗目标：改善肺氧合功能、纠正缺氧、保护器官功能、防治并发症、治疗基础疾病治疗措施去除病因防治肺水肿改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气增加吸氧浓度、机械通气防治肺损伤：抗炎、抗氧化、抗继发性肺损伤抗炎、抗氧化、抗继发性肺损伤防治并发症：VAPVAP、气压伤、应激性溃疡、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOFMODS/MOF特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合合病情介绍 患者:郑轲 性别：女 年龄：11岁 入院日期：2015.1.1 主诉：反复咳嗽、乏力1月余，呼 吸困难10小时。诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征病情介绍 缘于入院前1月余患儿无明显诱因出现咳嗽，阵发性连声咳嗽，稍频，痰多，不易咳出。于12.28就诊协和医院住院治疗，查血常规：WBC12.7810/L PLT37210/L HB149g/L CRP8.8mg/L 血气分析PH7.37 PO2 37.9mmHg SO2 70.7%.双肺CT:双肺弥漫阴影，考虑“重症肺炎，I型呼衰”收住入院，先后予“阿奇霉素、奥斯他韦、阿昔洛韦、美罗培南联合万古霉素、丙球”等治疗，患儿仍咳嗽、气促，伴有腹痛，左下腹病情介绍 阵发性痛，今患儿蹲坐排尿后突然出现呼吸困难，明显紫绀，SO2下降至50-60，PO2 30.4，加大面罩给氧至10L/分，甲泼尼龙琥珀酸钠200mg冲击后转诊我院，为进一步诊治，门诊拟“重症肺炎”收住入院。患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常。体检 T:36.5 P：120次/分 R：56次/分 Bp：120/67mmHg辅助检查1.1血气分析 PH7.42 PO2 49mmHg PCO2 47mmHg SO2 85%BE6.0mmol/L HCO3 30.5mmol/L Na133mmol/L K4.4mmol/L Ca1.19mmol/L Lac1.7mmol/L GLU8.9mmol/L 入院后治疗给予阿奇霉素、美罗培南抗感染及雾化祛痰等对症支持治疗。入院后治疗1.1 21:55气管插管接Savina呼吸机 复查血气PH7.33 PO2 82mmHg PCO2 61mmHg BE6.3mmol/L 1.2 胸片 两肺纹理增多、增粗、模糊，期间夹杂小斑片状影。1.5 胸片 两肺纹理增多、增粗、模糊，期间夹杂小斑片状影。纵膈上可见少许斑片状低密度影。入院后治疗1.7 拔除气管导管，面罩给氧(10L/min)血气 分析PH7.48 PO2 145mmHg PCO2 51mmHg BE14.5mmol/L 1.9胸片 纵膈内低密度影较前减少，两肺纹理增多、增粗、模糊，期间仍夹杂小斑片状影，边缘模糊，与前片相比未见明显吸收。入院后治疗1.14 胸部CT 双肺透亮度减低，两侧肺野可见弥漫性多发斑片状、网格状增高影，密度不均、边缘模糊，支气管壁增厚、可见“双轨征”、支气管充气征，双肺纹理纹乱，双肺门影未见增大，双侧肺弥漫性间质性纤维化改变。入院后治疗1.14 福州南京军区总院赖国祥主任医师会诊，分析考虑：两肺间质性肺炎表现。治疗建议加强抗纤维化治疗：1.大剂量沐舒坦 2.N-乙酰半胱氨酸 3.汉防己甲素片 4.吡非尼酮 5.改善微循环:如丹参、血必净等入院后治疗1.21 复旦儿科医院陆国平主任医师会诊 拟诊慢性间质性肺病，IPF或CF首考虑。建议：1.小剂量激素甲泼尼龙片口服1年以上 2.小剂量红霉素或阿奇霉素治疗 3.气管管理，湿化 4.可考虑使用吡非尼酮，但目前尚无儿童使用该药相关数据，需家长同意 5.积极抗炎 6.尽量回家管理，减少医源性感染机会。入院后治疗1.24患儿鼻导管吸氧（2L/min）1.27面罩吸氧（5L/min）1.28胸部CT 双肺透亮度减低，两侧肺野可见弥漫性多发斑片状、网格状增高影，密度不均、边缘模糊，支气管壁增厚、可见“双轨征”、支气管充气征，双肺纹理纹乱，双侧胸腔未见积液，双侧胸膜未见增厚。护理诊断1.清理呼吸道无效 与安置气管导管、呼吸肌疲劳、气道分泌物增多吸痰无力、胸痛而惧怕咳嗽有关。2.低效型呼吸形态 与支气管痉挛、感染等引起的低通气及气道阻力增加有关。3.气体交换受损 与肺水肿、支气管痉挛、无效腔量改变或肺纤维化等导致的严重通气/血流比例失调有关。4.皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床有关。5.焦虑 与不能说话、缺氧，健康受到威胁有关。护理目标1.患儿呼吸道通畅，咳嗽缓解，痰液减少。2.患儿缺氧改善。3.患儿住院期间未发生皮肤破损。4.患儿配合治疗，心情平复。护理措施ARDS的护理措施主要为维持充足的通气和氧合，促进气道分泌物排出，防止低氧血症和降低氧耗，采取适当体位促进通气和换气，防止并发症发生等。特殊之处为严密观察PEEP的使用对心排血量的影响。1.严密观察并记录 监测心律、脉搏、血压，尤其是使用机械通气和PEEP后，严密的监测和记录可早期识别心排血量降低。2.记录小时尿量 心排血量降低直接反映在尿量改变上，小时尿量低于30ml常常是心排血量降低的第一症状。3.评估意识状态 心排血量降低引起脑缺血缺氧，出现意识障碍。护理措施4.心脏和肺部听诊 肺部啰音和异常心音可能提示心衰。5.监测体重 体重改变可反映液体容量状态。6.预防皮肤破损和感染 由于缺氧和心排血量降低，皮肤破损危险性增加，容易出现感染和败血症，因此应保持皮肤清洁干燥，保护受压部位，防止压疮发生。7维持液体平衡 按医嘱严格控制静脉输入液体的量和速度，并防止脱水。8.药物护理 按医嘱使用镇痛、镇静和肌松剂，降低心脏负荷。护理效果评价1.患儿住院期间呼吸平稳，咳嗽明显好转。2.患儿气促缓解，缺氧得到改善。3.患儿住院期间，全身皮肤完整无破损。4.患儿家长了解并可简述疾病知识。查房讨论1.何谓ARDS?2.ARDS有哪些临床症状？谢谢！护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质