胃肠胰疾病的生物化学诊断.pptx

会计学1胃肠胰疾病胃肠胰疾病(jbng)的生物化学诊断的生物化学诊断第一页，共80页。2教学目标(mbio)与要求v掌握：胃肠胰疾病的有关生物化学诊断(zhndun)项目、方法与临床应用。v熟悉：胃肠胰疾病的有关病因、发生机制与生物化学诊断(zhndun)基础。v了解：胃肠胰的结构与生理功能。第1页/共80页第二页，共80页。3目录 胃肠胰的结构与功能 1胃肠疾病的生物化学诊断 2胰腺疾病的发生机制与诊断3胃泌素及消化酶的测定与应用 4小结与展望 5返回(fnhu)总目录第2页/共80页第三页，共80页。4第一节 胃肠胰的结构(jigu)与功能 一、胃的结构(jigu)与功能 胃具有运动、分泌(fnm)、消化、吸收、杀菌等多种生理功能。胃的结构示意图第3页/共80页第四页，共80页。5 胃液主要含有盐酸、各种酶（胃蛋白酶、凝乳酶、乳酸脱氢酶等）、内因子、粘液(zhn y)、电解质（钾、钠、氯、碳酸氢盐等），以及一些肽类激素（胃泌素、生长抑素等）。（一）胃液(wiy)成分第4页/共80页第五页，共80页。6v胃酸通常指壁细胞分泌的盐酸。v其分泌量与粘膜壁细胞数量呈正相关，并受神经体液调节。胃酸的主要(zhyo)功能是激活胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶，并提供其最适pH。胃酸还有抑菌和杀菌作用。但其分泌过多对粘膜有侵蚀作用。胃液成分(chng fn)胃酸第5页/共80页第六页，共80页。7v 胃蛋白酶(pepsin,PP)是由胃腺底部主细胞分泌(fnm)的胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)激活而来。v 胃液中主要的消化酶之一，作用于蛋白质的芳香氨基酸连接链，可将蛋白质水解。胃液(wiy)成分胃蛋白酶 第6页/共80页第七页，共80页。8v胃粘液(mucus)为无色透明粘稠液体，由粘膜上皮细胞和胃腺粘液细胞分泌，主要成分为粘蛋白。v 覆盖(fgi)于胃粘膜表面的粘液层，与表面粘液细胞分泌的HCO3-共同形成稳定的“粘液-HCO3-”屏障，可中和、缓冲胃酸，抵抗胃蛋白酶的侵蚀。它还有润滑作用，使食物易于通过，保护胃粘膜免受机械性损伤。胃液成分(chng fn)粘液第7页/共80页第八页，共80页。9v内因子(intrinsic factor,IF)是胃粘膜壁细胞分泌的一种糖蛋白。v它可与VitB12结合形成复合物，保护VitB12在小肠不被破坏(phui)，并促进肠对VitB12的吸收。内因子缺乏或失活时，即可发生VitB12吸收不良，影响红细胞生成而引起恶性贫血。胃液(wiy)成分内因子第8页/共80页第九页，共80页。10v食物是引起胃酸分泌的自然刺激物，胃酸的分泌受神经(shnjng)反射、内分泌、旁分泌途径间复杂的相互作用调节。v胃酸分泌的调节机制：v 壁细胞膜上有组织胺-2（H2）、乙酰胆碱(Ach)和胃泌素三种兴奋性受体，另外还有生长抑素和前列腺素E2两种抑制性受体。（二）胃酸分泌(fnm)的调节第9页/共80页第十页，共80页。11v胃粘膜屏障(gastric mucosal barrier)是指胃粘膜在结构和功能上，保护胃组织免受进食和胃液损伤的一系列机制(jzh)。v v 胃粘膜屏障的保护机制(jzh)主要依赖于以下几方面：v 紧密联结的上皮及其表面的疏水脂蛋白层；v 粘液-碳酸氢盐屏障；v 前列腺素的保护作用。（三）胃粘膜屏障(pngzhng)第10页/共80页第十一页，共80页。12二、胰腺的结构(jigu)与功能 胰腺是具有内分泌和外分泌双重(shungchng)功能的器官。胰腺的内分泌功能主要是调节代谢；外分泌功能主要是分泌胰液和多种消化酶。胰腺(yxin)的结构第11页/共80页第十二页，共80页。13（一）胰腺(yxin)的内分泌表20-1 胰腺(yxin)内分泌功能胰岛分泌细胞胰岛分泌细胞分泌激素分泌激素残基数残基数分子量分子量(D)作作 用用A细胞细胞(细胞细胞)胰高血糖素胰高血糖素293485促进肝糖原分解和糖异生；加速脂促进肝糖原分解和糖异生；加速脂肪分解和酮体生成肪分解和酮体生成B细胞细胞(细胞细胞)胰岛素胰岛素515714促进组织摄取、贮存和利用葡萄糖，促进组织摄取、贮存和利用葡萄糖，抑制糖异生；促进脂肪和蛋白质的抑制糖异生；促进脂肪和蛋白质的合成合成D细胞细胞(细胞细胞)生长激素释放抑生长激素释放抑制素制素(SRIH)141638抑制生长素及全部消化道激素分泌；抑制生长素及全部消化道激素分泌；抑制消化腺外分泌；促进肠系膜血抑制消化腺外分泌；促进肠系膜血管收缩管收缩D1细胞细胞血管活性肠肽血管活性肠肽(VIP)283326抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；扩张抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；扩张血管，降低血压和增强心肌收缩力；血管，降低血压和增强心肌收缩力；扩张支气管和肺血管，提高肺通气扩张支气管和肺血管，提高肺通气量量PP细胞细胞胰多肽胰多肽364200调节胃液和胰液的分泌调节胃液和胰液的分泌第12页/共80页第十三页，共80页。14 胰液是无色的碱性(jin xn)液体，略带粘性。pH 7.48.4，渗透压与血浆相似。正常情况下，每日分泌的胰液量约1 L2 L，主要含有水、电解质和各种消化酶。（二）胰腺(yxin)的外分泌第13页/共80页第十四页，共80页。15v由胃肠道粘膜上散在的内分泌细胞和胰腺内的内分泌细胞所分泌激素统称为胃肠激素(gastrointestinal hormone)。v胃肠激素的主要功能：调节消化器官的运动、分泌和吸收；调节胆汁和胰腺激素分泌并影响血管张力、血压和心排血量等。v某些胃肠激素还同时存在于消化器官的末梢神经，以神经递质的方式发挥作用。部分(b fen)胃肠激素既存在于胃肠道又见于中枢神经系统，构成胃肠激素内分泌调控的重要部分(b fen)。三、胃肠激素(j s)第14页/共80页第十五页，共80页。16 目前将大多数胃肠激素根据其同源性归类为胃泌素族、促胰液素族、胰多肽族、生长因子族、阿片肽族、速激肽族、胰岛素族、降钙素族、生长抑素族、神经降压(jin y)素族和孤立的多肽等11个家族。（一）胃肠激素(j s)的分族第15页/共80页第十六页，共80页。17 胃肠激素释放后，通过不同途径作用于相应的靶细胞而产生效应(xioyng)，其作用方式多样化，包括远距分泌、旁分泌、自分泌、神经分泌和内在分泌等方式。（二）胃肠激素(j s)的作用方式第16页/共80页第十七页，共80页。18胃泌素(gastrin)：为多肽类激素，有分子量大小不同的多种形式(2 kD5 kD)。由17个氨基酸残基组成的小胃泌素（G-17）是胃窦胃泌素的主要形式，占80%90%。胃泌素最主要的作用是刺激胃酸分泌，并能刺激胃蛋白酶原、促胰液(yy)素、内因子、胰酶等的分泌。（三）重要(zhngyo)胃肠激素及其作用图20-1 人小胃泌素的化学(huxu)结构第17页/共80页第十八页，共80页。19 缩胆囊素(cholecystokinin，CCK)：即胆囊收缩素，也属胃泌素族，具有CCK-58、CCK-39、CCK-33、CCK-22、CCK-8等多种形式。CCK主要的生理作用是引起胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，促进胰酶分泌。CCK对胰腺有重要的营养(yngyng)作用，促进胰腺组织的生长。CCK可引起饱感，调节食物的摄入量，是人类重要的饱食因子。（三）重要胃肠激素(j s)及其作用第18页/共80页第十九页，共80页。20促胰液素(secretin)：为27个氨基酸残基组成的多肽，主要由分布在十二指肠粘膜的S细胞分泌，刺激促胰液素释放的主要因素是进入十二指肠腔的胃酸。促胰液素的主要生理功能是促进胰腺(yxin)分泌水和HCO3-；刺激肝细胞分泌胆汁；加强CCK的促胰酶分泌作用；抑制胃泌素的释放及胃酸的分泌等。（三）重要(zhngyo)胃肠激素及其作用返回(fnhu)章目录第19页/共80页第二十页，共80页。21 消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指发生在消化道暴露于胃酸及胃蛋白酶的任何部位(bwi)的溃疡，因其发生与胃酸及胃蛋白酶的“消化作用”有关而得名。消化性溃疡是一种常见的胃肠道疾病，人群中患病率高达5%10%，其中以发生在胃和十二指肠最为多见，分别称之为胃溃疡和十二指肠溃疡。一、胃粘膜屏障损害(snhi)与消化性溃疡第二节 胃肠疾病的生物化学(shn w hu xu)诊断第20页/共80页第二十一页，共80页。22 消化性溃疡的病因及发病机制：尚未完全清楚，目前比较一致的观点是：对胃和十二指肠粘膜有损害作用(zuyng)的攻击因子与粘膜自身防御因子之间失去平衡，当攻击因子增强或防御因子减弱时则可致病。胃溃疡以防御因子作用(zuyng)减弱为主要致病因素十二指肠溃疡以攻击因子作用(zuyng)增强为主要致病因素。（一）消化性溃疡(kuyng)的发病机制第21页/共80页第二十二页，共80页。23（1）胃液的消化作用；（2）幽门螺旋杆菌感染；（3）某些(mu xi)化学因素的损伤作用。1攻击(gngj)因子作用增强 幽门(yumn)螺旋杆菌幽门螺旋杆菌第22页/共80页第二十三页，共80页。24（1）胃粘膜保护(boh)功能减弱；（2）胃粘膜血供障碍；（3）其他防御因子作用减弱：前列腺素(PG)、表皮生长因子(EGF)、生长抑素(SS)等可增强胃粘膜上皮对攻击因子的抵抗力。其合成、分泌减少，必将减弱胃粘膜的保护(boh)功能，促进溃疡形成。2防御因子(ynz)功能减弱第23页/共80页第二十四页，共80页。251、胃酸(wi sun)测定十二指肠溃疡患者常有胃酸(wi sun)分泌过多，其基础胃酸(wi sun)分泌量（BAO）和最大胃酸(wi sun)分泌量（MAO）均明显增高。胃溃疡患者胃酸(wi sun)分泌多正常或稍高于正常，但有些患者胃酸(wi sun)分泌不增反降，可能是这些病人胃粘膜结构的缺陷，H+大量自胃反向弥散入粘膜而致。（二）消化性溃疡(kuyng)的生物化学检验第24页/共80页第二十五页，共80页。262、幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌(HP)是消化性溃疡的重要致病因子，可用14C-尿素呼气试验、免疫学方法检测粪便中HP抗原或血清中HP抗体。胃溃疡患者HP检出率可达72%100%，十二指肠溃疡为73%100%。HP检测还有助于观察溃疡愈合及复发(f f)情况。（二）消化性溃疡(kuyng)的生物化学检验第25页/共80页第二十六页，共80页。273、胃蛋白酶原测定 人胃液中存在多种类型的胃蛋白酶原（PG），由胃体主细胞(xbo)分泌的PG型和PG型均可出现于血清。血清中PG型高者易发生十二指肠溃疡，而胃溃疡患者多为PG型增高，PG/PG比值降低。胃溃疡时胃蛋白酶多为正常，十二指肠溃疡时胃蛋白酶明显增高。（二）消化性溃疡的生物化学(shn w hu xu)检验第26页/共80页第二十七页，共80页。284、血清胃泌素测定胃溃疡患者血清胃泌素较正常人稍高，而十二指肠溃疡患者餐后应答(yngd)较正常人强。血清胃泌素水平一般与胃酸分泌呈反比，高胃泌素血症的胃溃疡患者BAO通常不高，甚至可降低。（二）消化性溃疡(kuyng)的生物化学检验第27页/共80页第二十八页，共80页。29 消化不良指消化酶缺乏或胃肠功能(gngnng)紊乱所致肠腔内营养物不能很好地裂解或水解为适合吸收的物质。消化不良时必然导致吸收不良，而吸收不良时也会影响消化功能(gngnng)，因此从广义上讲，吸收不良包括了消化与吸收两个方面。许多疾病或其后果均可引起消化不良或吸收不良，而导致吸收功能(gngnng)损伤的机制也可以是直接的吸收不良。二、消化吸收不良(bling)第28页/共80页第二十九页，共80页。30 消化吸收不良见于多种疾病：胃混合不充分：如胃结肠瘘、胃肠吻合术等；消化因子不足：如慢性胰腺炎、乳糖酶缺乏症等；“环境”不良：如卓-艾综合征、细菌过度生长-盲袢等；急性上皮异常：如急性感染、乙醇损伤等；慢性上皮异常：如乳糜泄、缺血等；肠道缩短：如肠扭转、肠套叠、梗塞等；输送障碍(zhng i)：肠淋巴管扩张、乳糜管阻塞-淋巴瘤等。（一）消化吸收不良的常见(chn jin)原因第29页/共80页第三十页，共80页。31 直接测定粪便中的脂肪含量可能是确诊吸收不良最可靠的试验。但由于引起消化吸收不良的原因众多，因此其有关的实验室检查(jinch)除粪便观察与显微镜检查(jinch)确有必要外，尚需结合临床并通过各种特殊检查(jinch)以确诊。（二）消化吸收不良的生物化学(shn w hu xu)检验第30页/共80页第三十一页，共80页。32胃肠内分泌肿瘤主要见于卓-艾综合征(Zollinger-Ellison syndrome，ZES)。卓-艾综合征又称胃泌素瘤，由Zollinger和Ellison于1955年首次(shu c)报道而得名。三、胃肠内分泌肿瘤(zhngli)第31页/共80页第三十二页，共80页。33ZES以高胃酸、高血清胃泌素、严重的消化性溃疡和腹泻为特征。由胃窦G细胞增生所致(su zh)者为型ZES；由胃泌素瘤所致(su zh)者称型ZES。胃泌素瘤大多发生于胰腺。胃泌素大量分泌是ZES临床症状和继发病变的基本原因。（一）卓-艾综合征的病因(bngyn)第32页/共80页第三十三页，共80页。341胃酸测定 ZES病人的胃酸分泌几乎均处于胃泌素最大刺激状态，当进一步进行(jnxng)刺激试验时，胃酸很少或不再增加，其分泌增加值不超过BAO的60%。如果BAO15mmol/L/h，BAO/MAO0.6，则基本上可诊断为ZES。（二）卓-艾综合征的生物化学(shn w hu xu)检验第33页/共80页第三十四页，共80页。352血清胃泌素测定 血清胃泌素正常空腹参考值500ng/L。如果病人同时有高胃泌素血症和高胃酸分泌，则高度(god)提示ZES。血清胃泌素测定是ZES较特异和可靠的诊断方法，但高胃泌素血症并非ZES所特有，应根据临床表现和其他实验室检查做出鉴别诊断。（二）卓-艾综合征的生物化学(shn w hu xu)检验第34页/共80页第三十五页，共80页。363激发试验 激发试验适用于血清胃泌素正常而临床上又怀疑ZES诊断的患者。胰泌素激发试验静脉注射(jn mi zh sh)胰泌素后ZES患者于5 10 min血清胃泌素达高峰，比基础水平超过200ng/L以上可作诊断。这是目前最敏感、可靠和安全的方法。（二）卓-艾综合征的生物化学(shn w hu xu)检验第35页/共80页第三十六页，共80页。37钙离子激发试验ZES患者的血清胃泌素值在滴注钙剂后比基础值增高400ng/L以上，则可予诊断。试餐激发试验ZES患者在给予(jy)标准餐后，血清胃泌素值不增加或仅轻度增加，增高值在基础水平的50%以下。正常人或一般十二指肠溃疡患者进餐后，血清胃泌素可明显增高。（二）卓-艾综合征的生物化学(shn w hu xu)检验第36页/共80页第三十七页，共80页。38 胃癌(gastric cancer)是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95%，是严重危害人类健康(jinkng)的最常见的恶性肿瘤之一。在我国，胃癌的年死亡率为16/10万，居各类肿瘤之首。胃癌多发于40岁以上，其中4160岁者约占2/3，男女之比约为2:1。四、胃癌(wi i)第37页/共80页第三十八页，共80页。39 胃癌的发生为多因素共同作用的结果，是一个漫长的过程。目前认为胃癌的发病模式为：正常粘膜慢性活动性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生(zngshng)原位癌早期胃癌进展性胃癌。其发病机制与环境因素、幽门螺杆菌感染、遗传因素及癌前期变化等因素有关。（一）胃癌的发病(f bng)机制第38页/共80页第三十九页，共80页。401糖蛋白类抗原标志物 CA72-4和CA19-9是胃癌最敏感的糖蛋白类抗原标志物，CA72-4对胃癌诊断的敏感性为40%50%，CA19-9在胃癌中的阳性率为30%40%，术后出现转移时水平显著升高，可作为判断(pndun)术后是否复发的主要指标。（二）胃癌的生物化学(shn w hu xu)检验第39页/共80页第四十页，共80页。412酶和同工酶 胃蛋白酶原同工酶和与胃肠道肿瘤关系密切，胃癌患者PG含量及PG/PG比值均明显降低。采用RIA法测定胃癌患者胎盘型谷胱苷肽-S-转移酶(GST-)的阳性率为61%，其含量与病情(bngqng)进展密切相关。（二）胃癌的生物化学(shn w hu xu)检验第40页/共80页第四十一页，共80页。423基因类标志物 现已知在胃癌中有异常表达的癌基因和抑癌基因有几十种，其中met、ras基因过量表达发生在癌变早期，而EGFR、c-erbB-2、akt-2等的过量表达多发生在胃癌进展期。此外，APC、p53、p16、FHIT等抑癌基因的点突变(tbin)和缺失也与胃癌的发生密切相关。（二）胃癌(wi i)的生物化学检验第41页/共80页第四十二页，共80页。434其他标志物 CEA一般作为胃肠道肿瘤的标志物，诊断胃癌(wi i)的敏感性为20%30%。MG7-Ag是利用鼠抗人胃癌(wi i)的单克隆抗体MG7来检测的一种胃癌(wi i)相关抗原标志物，采用放免法测定对胃癌(wi i)的阳性率为60%，而用免疫PCR技术测定的阳性率可达82%，被认为是最敏感的胃癌(wi i)标志物之一。（二）胃癌的生物化学(shn w hu xu)检验返回(fnhu)章目录第42页/共80页第四十三页，共80页。44胰腺炎可分为急性和慢性两类，急性胰腺炎可复发但一般不会进展为慢性，而慢性胰腺炎为慢性病损引起，即使去除病因，仍持续(chx)存在并常有发展。第三节 胰腺(yxin)疾病的发生机制与诊断一、胰腺炎第43页/共80页第四十四页，共80页。45急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指各种原因所致胰腺内酶原群激活，胰腺自身及其周围脏器的自我消化而引起的炎症性疾病，是一种常见的急腹症。临床上根据病理变化分为：单纯水肿(shuzhng)型 常见，以突发上腹痛、恶心、呕吐及血清、尿淀粉酶升高为主要表现，病程一周左右，预后良好。出血坏死型 少见，但病情严重，胰腺出血坏死，易并发休克、腹膜炎等，死亡率较高。（一）急性(jxng)胰腺炎第44页/共80页第四十五页，共80页。46慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是各种原因引起的胰腺组织结构和功能持续性、进行性和不可逆性损害。其临床表现主要为长期反复发作的腹痛、腹泻、消瘦、糖尿病等。发病因素(yn s)与急性胰腺炎相似，主要有胆道疾病、酒精中毒、甲状旁腺功能亢进、高脂血症、手术和外伤、遗传因素(yn s)等，大多由急性胰腺炎长期存在或反复发作而致。此外，尚有约10%30%为病因不明的特发性胰腺炎。（二）慢性(mn xng)胰腺炎第45页/共80页第四十六页，共80页。471酶学检测（1）淀粉酶 血清淀粉酶测定是急性胰腺炎的重要诊断指标之一，淀粉酶活性升高的程度与胰腺炎损伤程度不一定成平行关系，但活性愈高，诊断的正确率愈高。尿淀粉酶在急性胰腺炎发病后12 24 h开始升高，可持续1周左右。因尿淀粉酶升高时间较晚且持续升高时间比血淀粉酶长，故临床(ln chun)上测定尿淀粉酶可弥补测定血淀粉酶的不足并具有无创检验的特点。慢性胰腺炎早期淀粉酶活性可一过性增高，后期可不增高或增高不明显。（三）胰腺炎的生物化学(shn w hu xu)检验第46页/共80页第四十七页，共80页。48（2）脂肪酶血清(xuqng)脂肪酶在急性胰腺炎发病后2 12 h内升高，24 h达峰值，一般可持续8 15 d。脂肪酶活性升高与淀粉酶基本平行，特异性大于淀粉酶。肾小球滤过的脂肪酶可被肾小管全部重吸收，所以尿中一般测不到脂肪酶活性。因脂肪酶在急性胰腺炎病程中持续升高的时间比淀粉酶长，故测定血清(xuqng)脂肪酶可用于急性胰腺炎后期的诊断，特别是在血清(xuqng)淀粉酶和尿淀粉酶已恢复正常时，更有诊断意义（图20-2）。此外，有些疾病如腮腺炎伴发腹痛时，可用脂肪酶作鉴别诊断，因为单纯腮腺炎不累及胰腺时，只表现为淀粉酶升高而脂肪酶正常。第47页/共80页第四十八页，共80页。49图20-2 急性胰腺炎发生(fshng)后淀粉酶与脂肪酶活性的变化第48页/共80页第四十九页，共80页。50（3）胰蛋白酶虽然胰液中含有大量的胰蛋白酶，正常时却很少进入血循环。血清放免(fn min)法测定参考值小于400 g/L，急性胰腺炎时可增高1040倍，阳性率约为淀粉酶的2倍。检测尿中的胰蛋白酶原-2方法简单、灵敏度高，与胰腺炎的严重程度有很好的相关性。有研究报道急性胰腺炎时尿胰蛋白酶原-2检测的特异性为95%，敏感性为94%，优于淀粉酶，是一个比较敏感而特异的诊断指标，可作为急诊时的筛选试验。第49页/共80页第五十页，共80页。51（4）磷脂酶A2 磷脂酶A2由胰腺腺泡合成，以磷脂酶A2的酶原形式分泌，其激活时在氨基端裂解下来(xi li)的一段多肽称为磷脂酶A2活性肽（PLAP）。急性胰腺炎时磷脂酶A2活性升高，其增高水平与疾病严重程度、预后密切相关，诊断急性坏死型胰腺炎的敏感性为75%，特异性为78%，阳性预测值71%。PLAP的浓度可反映磷脂酶的激活情况，利用放免法测定尿PLAP的峰值出现在急性胰腺炎发作后12 24 h，且与疾病的严重程度正相关，是较灵敏的诊断指标。第50页/共80页第五十一页，共80页。522急性时相反应蛋白检测 C-反应蛋白是组织损伤和炎症的非特异性标志物，近期研究揭示，测定CRP水平对急性胰腺炎早期(zoq)诊断很有价值，并有助于对病情严重程度的评估。以CRP浓度120 mg/L作为区别水肿型和坏死型急性胰腺炎的临界值，诊断准确率达85%。CRP测定方法简便，适合作为胰腺炎患者的常规检查。其他急性时相反应蛋白如2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、1-抗糜蛋白酶等对急性胰腺炎的诊断价值与CRP相似。第51页/共80页第五十二页，共80页。533胰腺外分泌功能测定 胰腺外分泌功能测定通过直接和间接试验来了解(lioji)胰腺外分泌功能状态。慢性胰腺炎时直接试验胰液排量、最大碳酸氢盐浓度和淀粉酶排量3项指标均见降低。约80%90%慢性胰腺炎病例有胰外分泌功能异常。第52页/共80页第五十三页，共80页。544血清正铁血红清蛋白测定 胰组织出血坏死时，红细胞破坏释放的血红素在脂肪酶和弹性蛋白酶作用(zuyng)下转变为正铁血红素(hematin)，入血后与清蛋白结合形成正铁血红清蛋白(methemalbumin，MHA)。出血坏死型胰腺炎发病后12h即出现MHA，可持续数日，而水肿型胰腺炎为阴性，故可用作两型胰腺炎的鉴别。第53页/共80页第五十四页，共80页。55（一）胰腺癌 胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于胰腺的解剖位置较深，早期癌肿不易发现，且该病的症状无特异性，癌肿呈多中心扩散，是预后最差的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势。（二）胰腺内分泌肿瘤 胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine tumor,PET)是消化系统中最常见(chn jin)的内分泌肿瘤，均起源于神经内分泌细胞，因而具有神经内分泌肿瘤的特征。二、胰腺(yxin)肿瘤第54页/共80页第五十五页，共80页。56（一）胰腺癌病因与发病机制：目前认为胰腺癌的病因主要与吸烟、饮酒、高脂肪和蛋白质饮食、糖尿病、慢性(mn xng)胰腺炎等环境和遗传因素有关。第55页/共80页第五十六页，共80页。57（一）胰腺癌胰腺癌的生物化学检验:（1）糖蛋白类抗原标志物 与胰腺癌诊断相关的糖蛋白类抗原主要有CA19-9、CA242、CA494、CA50、CA19-5、CA72-4等。其中CA19-9是目前临床上最有诊断价值也是应用最多的一种胰腺癌相关抗原，其血清(xuqng)临界值为37 kU/L，肿瘤普查的分界值定为120 kU/L，高于此值者，应高度怀疑胰腺癌。第56页/共80页第五十七页，共80页。58（2）基因类标志物腺癌相关的原癌基因主要有k-ras、c-myc、c-fos等，其阳性表达与胰腺癌关系最密切的为k-ras。通过组织活检，其阳性表达率可在90%以上(yshng)，远高于其他肿瘤的突变率。第57页/共80页第五十八页，共80页。59（3）其他标志物乳铁蛋白(lactoferin)是一种含铁粘蛋白，存在于胰液和其他外分泌液中，胰腺癌患者胰液中乳铁蛋白占胰液总蛋白的浓度百分比明显低于慢性胰腺炎，是临床鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎的方法之一。此外(cwi)，用于胰腺癌检测的肿瘤标志物还有胰癌胚抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA)、胰腺癌相关抗原(pancreas cancer-associated antigen，PCAA)、胰岛淀粉样多肽(islet amyloid polypeptide，IAPP)等。第58页/共80页第五十九页，共80页。60 胰内分泌肿瘤细胞可合成一种以上的多肽激素，或同时存在两个以上的激素分泌性细胞肿瘤，但通常(tngchng)血循环中只有一种多肽激素水平增高，往往也只有该激素过量所致的临床表现。一般根据该肿瘤分泌某一主要激素而将其命名为该激素瘤。如胰岛素瘤、促胰液素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤等。（二）胰腺(yxin)内分泌肿瘤第59页/共80页第六十页，共80页。61 胰岛素瘤(insulinoma)是PET最常见的一种(50%70%)。高发年龄为3060岁，绝大多数为良性，仅10%左右为恶性胰岛素瘤的生物化学检测指标主要有血糖、血浆胰岛素样免疫(miny)反应物(IRI)、胰岛素原和C肽、胰岛素分泌刺激试验等，部分有诊断价值的检测见表20-2。胰岛素瘤 表20-2 胰岛素瘤诊断(zhndun)试验及其阳性率检测方法检测方法空腹过夜空腹过夜空腹空腹72h血糖（血糖（G）2.2mmol/L(50%75%)2 mmol/L(100%)血浆胰岛素样免疫反应物血浆胰岛素样免疫反应物(IRI)24U/ml(50%)24U/ml(100%)IRI/G0.3(95%)0.3(100%)胰岛素原胰岛素原/胰岛素胰岛素22%(80%100%)第60页/共80页第六十一页，共80页。62v多发性内分泌肿瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)是指两个或两个以上的内分泌腺在同一个(y)体中同时或相继发生的多发性功能性肿瘤。v临床上根据受累的腺体可分为三型，其中型与胰腺内分泌肿瘤相关，主要累及甲状旁腺、胰腺和垂体，可在同一病例先后出现。vMEN也可见于一个(y)内分泌腺瘤分泌多种功能性激素，造成临床多发性内分泌腺瘤综合征(表20-3)。v由于MEN型患者大多分泌数种激素，因此其诊断往往借助于激素的测定。型多发性内分泌肿瘤(zhngli)第61页/共80页第六十二页，共80页。63型多发性内分泌肿瘤(zhngli)第62页/共80页第六十三页，共80页。64v相关激素的生物活性亢进的特征表现(bioxin)是诊断胰腺内分泌 肿瘤的重要临床依据，但部分内分泌肿瘤无典型突出的临床症状，或激素过多引起的某些生化检测指标变化需与其他非肿瘤性激素过多性疾病相鉴别时，必须通过血清激素测定才可作出诊断。生物化学(shn w hu xu)检验 第63页/共80页第六十四页，共80页。65v近年来发现约45%70%的胰腺内分泌肿瘤均有外周血 v 胰多肽(du ti)(pancreatic polypeptide)的增高，可望作为肿v 瘤标志物用于筛选试验。各种胰腺内分泌肿瘤时血胰多v 肽增高的百分率见表20-4。通过测定血清胰多肽(du ti)浓度，v 可筛选出约50%70%的胰内分泌肿瘤患者。第64页/共80页第六十五页，共80页。66胰腺外分泌功能试验可分为直接试验和间接试验两类。直接试验是应用某些胃肠激素直接刺激胰腺分泌，通过十二指肠插管收集胰液(yy)进行分析，以了解胰腺外分泌功能。其敏感性和特异性较高，但需要插管，病人不易接受，且耗时较长，试剂昂贵，难以在临床推广。间接试验是用试餐刺激胰腺分泌，测定胰酶分解产物，或测定粪便中脂肪间接反映胰腺外分泌功能状态，由于不需插管，方法简便，易于推广应用。各种胰外分泌功能试验见表20-5。三、胰腺外分泌功能评价(pngji)试验第65页/共80页第六十六页，共80页。67表20-5胰腺外分泌功能(gngnng)试验试验名称试验名称方方 法法检测指标检测指标特特 点点直接试验直接试验促胰液素试验促胰液素试验静脉注射促胰液素前后，十二指肠插管收集胰液测定静脉注射促胰液素前后，十二指肠插管收集胰液测定胰液分泌量、碳胰液分泌量、碳酸氢盐、淀粉酶酸氢盐、淀粉酶经典标准方法，有较好的敏感性和特异性，但经典标准方法，有较好的敏感性和特异性，但需插管，试剂昂贵需插管，试剂昂贵促胰液素促胰液素-胆囊收胆囊收缩素试验缩素试验静脉注射两种激素前后，十二指肠插管收集胰液测定静脉注射两种激素前后，十二指肠插管收集胰液测定同上同上增加刺激胰酶分泌增加刺激胰酶分泌间接试验间接试验Lundh餐试验餐试验十二指肠插管收集标准试餐后的胰液测定十二指肠插管收集标准试餐后的胰液测定胰液中的胰蛋白胰液中的胰蛋白酶酶用生理性进餐刺激产生内源性激素代替昂贵的用生理性进餐刺激产生内源性激素代替昂贵的外源性激素，副作用小，但需插管，要求胃肠外源性激素，副作用小，但需插管，要求胃肠功能正常功能正常BT-PABA试验试验*随餐摄入的随餐摄入的BT-PABA在小肠被胰糜蛋白酶分解为在小肠被胰糜蛋白酶分解为PABA，吸收后经肾排泄。测定，吸收后经肾排泄。测定PABA吸收量吸收量血和尿中血和尿中PABABT-PABA分解程度与胰酶分泌相关，是简便的分解程度与胰酶分泌相关，是简便的胰功能试验，对轻度功能失常诊断灵敏度低，胰功能试验，对轻度功能失常诊断灵敏度低，小肠吸收不良和肾功能障碍影响结果小肠吸收不良和肾功能障碍影响结果月桂酸荧光素试验月桂酸荧光素试验随试餐摄入的月桂酸荧光素在肠道被胰芳香脂酶分解为随试餐摄入的月桂酸荧光素在肠道被胰芳香脂酶分解为游离荧光素，吸收后经肾排出。尿中荧光素反映吸收量游离荧光素，吸收后经肾排出。尿中荧光素反映吸收量尿中游离荧光素尿中游离荧光素月桂酸荧光素分解与胆盐浓度有关，故本试验月桂酸荧光素分解与胆盐浓度有关，故本试验还可了解胆盐分泌情况。小肠及肾功能也影响还可了解胆盐分泌情况。小肠及肾功能也影响试验试验苏丹苏丹染色试验染色试验进餐中脂肪被胰脂肪酶消化吸收，测定粪便中排出的剩进餐中脂肪被胰脂肪酶消化吸收，测定粪便中排出的剩余脂肪量余脂肪量粪便用苏丹粪便用苏丹染染色后镜检脂肪滴色后镜检脂肪滴方法简便易行，为初筛试验，敏感性差，影响方法简便易行，为初筛试验，敏感性差，影响因素多，不易鉴别胰源性或肠源性吸收不良因素多，不易鉴别胰源性或肠源性吸收不良胰多肽试验胰多肽试验进餐后胰液分泌的胰多肽显著增高，收集进餐前后血标进餐后胰液分泌的胰多肽显著增高，收集进餐前后血标本本血清胰多肽血清胰多肽方法简便，特异性高，影响因素少方法简便，特异性高，影响因素少双标记双标记Schilling试试验验VitB12在胃酸性环境中与在胃酸性环境中与R蛋白结合物蛋白结合物R-B12被小肠胰蛋被小肠胰蛋白酶降解，释放出的白酶降解，释放出的B12才能与内因子才能与内因子IF形成形成IF-B12复合复合物被吸收，服用物被吸收，服用57Co标记的标记的IF-B12和和58Co标记的标记的R-B12后，后，测定尿中两者比值测定尿中两者比值24h尿尿R-B12/IF-B12放射活性比放射活性比值值胰功能不全者比值下降，加用必需氨基酸刺激胰功能不全者比值下降，加用必需氨基酸刺激胰腺可提高试验敏感性，本法简便、快速，但胰腺可提高试验敏感性，本法简便、快速，但试验条件要求较高试验条件要求较高注：*BT-PABA：苯甲酰-酪氨酰-对氨基(nj)苯甲酸返回(fnhu)章目录第66页/共80页第六十七页，共80页。68第四节胃泌素及消化酶的测定(cdng)与应用 一、胃泌素v方法：常用放射免疫法测定，空腹参考值一般小于150 ng/L。v临床评价：胃泌素虽然可刺激胃酸(wi sun)分泌，但高胃泌素血症时也可伴低酸分泌，因此高胃泌素血症必须结合BAO进行分析（表20-6）。第67页/共80页第六十八页，共80页。69第68页/共80页第六十九页，共80页。70二、胃蛋白酶(wi dn bi mi)原和胃蛋白酶(wi dn bi mi)v方法：测定方法主要为放射免疫法和牛血清蛋白水解(shuji)法。v参考值：血清PG为25 100 g/L，PG为5 20 g/L，PP为40 60 U。胃液PP为3.6 10.6 U。第69页/共80页第七十页，共80页。71临床评价：由于PG完全由泌酸区的粘膜产生，所以与胃酸分泌的相关性较好，可作为胃分泌功能测定的辅助指标。PG和PG含量增高提示消化性溃疡发病的危险性增加；PG增高有助于判断溃疡的活动性。胃溃疡时胃蛋白酶多为正常，十二指肠溃疡时明显升高；慢性(mn xng)十二指肠炎、胃扩张、慢性(mn xng)胃炎时活性减弱；恶性贫血时极低或无活性。第70页/共80页第七十一页，共80页。72三、淀粉酶v方法：测定方法详见第四章临床酶学检验技术。v临床评价：v（1）临床上测定血清(浆)AMY主要用于诊断急性胰腺炎，血中AMY常在腹痛后2 3 h 开始升高(shn o)(也有延至12 h后升高(shn o)者)，多在12 24 h 达峰值，2 5 d恢复正常。峰值一般为4 6 ULN，最高可达40倍。此值愈高，急性胰腺炎的可能性愈大，但高低和疾病预后关系不大，若持续性升高(shn o)达数周，常提示胰腺炎有反复，或有并发症发生。第71页/共80页第七十二页，共80页。73v临床评价：v（2）尿AMY约于发病后12 24 h开始升高，下降也比血液AMY慢，可持续1周左右，因此在急性(jxng)胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。此外，尿AMY测定对巨淀粉酶血症的诊断有重要意义。巨淀粉酶血症时，AMY因分子聚合形成高分子复合物，不易从肾小球滤过而造成血液中持续高水平，尿AMY反而可正常或降低。第72页/共80页第七十三页，共80页。74v临床评价：v（3）唾液腺疾病如腮腺炎患者血AMY也可升高，但临床表现迥异，且主要(zhyo)为S-AMY升高，有别于胰腺炎以P-AMY升高为主。AMY同工酶研究发现，腮腺、骨骼肌、输卵管、子宫、胃和肺内只含S-AMY，而胰腺和睾丸只含P-AMY。因此，不同组织损伤时，血液中必然有相应AMY同工酶升高。第73页/共80页第七十四页，共80页。75四、脂肪酶v方法：测定脂肪酶(lipase,LPS)的方法可分为3类：v测定产物游离脂肪酸的增加，如滴定法、比色法、分光光度法、荧光法和pH电极法等；v测定底物的减少(jinsho)量，如比浊法、扩散法等；v测定LPS的实际质量，如双抗体夹心免疫分析法、乳胶凝集法。v 目前在国内主要以比浊法和分光光度法为主，其中以1,2-甘油二酯为底物的酶偶联比色法和以人工合成底物设计的连续监测法两类分光光度法比较常用。第74页/共80页第七十五页，共80页。76四、脂肪酶v临床评价：v 正常人血液LPS 含量(hnling)极少，但在急性胰腺炎时，2 12 h血液LPS显著升高，24 h至峰值，可达10 ULN，甚至50 60 ULN，至48 72 h可能恢复正常，但随后又可持续升高8 15 d。由于血液LPS在急性胰腺炎时活性升高的时间早，上升幅度大，持续时间长，故其诊断价值优于AMY。返回(fnhu)章目录第75页/共80页第七十六页，共80页。77v第1部分，回顾消化系统中胃与胰腺的结构与功能(gngnng)，并介绍部分重要胃肠激素及其作用；v第2部分，从胃肠疾病出发，在认识相关疾病的病因与发病机制的基础上，介绍消化性溃疡、消化吸收不良、卓-艾综合征（胃泌素瘤）和胃癌等主要