铁路典型事故案例分析课件.ppt

20182018年项目管理培训班年项目管理培训班事故案例分析事故案例分析 前前 言言 近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班 目目目目 录录录录一、一、一、一、“5.285.285.285.28”滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯-红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故二、芜湖车务段二、芜湖车务段二、芜湖车务段二、芜湖车务段“2.12.12.12.1”车辆伤害铁路交通一般车辆伤害铁路交通一般车辆伤害铁路交通一般车辆伤害铁路交通一般B B B B类事故类事故类事故类事故三、胶济客专三、胶济客专三、胶济客专三、胶济客专D59D59D59D59次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故五、五、五、五、“11.1711.1711.1711.17”沪昆线接触网施工作业人员被电击沪昆线接触网施工作业人员被电击沪昆线接触网施工作业人员被电击沪昆线接触网施工作业人员被电击1 1 1 1死死死死1 1 1 1伤一般伤一般伤一般伤一般B1B1B1B1事故事故事故事故六、宝鸡供电段六、宝鸡供电段六、宝鸡供电段六、宝鸡供电段“5 5 5 5 26262626”感应电伤害人身事故感应电伤害人身事故感应电伤害人身事故感应电伤害人身事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故九、石长线九、石长线九、石长线九、石长线87922879228792287922次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故十、接触网支柱侵限中断行车十、接触网支柱侵限中断行车十、接触网支柱侵限中断行车十、接触网支柱侵限中断行车A A A A类一般事故类一般事故类一般事故类一般事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般C C C C类事故类事故类事故类事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十四、京沪线丹阳站十四、京沪线丹阳站十四、京沪线丹阳站十四、京沪线丹阳站“1.261.261.261.26”施工耽误列车一般施工耽误列车一般施工耽误列车一般施工耽误列车一般D9D9D9D9类事故类事故类事故类事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十六、运输车辆事故十六、运输车辆事故十六、运输车辆事故十六、运输车辆事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班一、一、“5.285.28”滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯-红旗营间旅红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故客列车刮碰横卧板事故 （一）事故概况（一）事故概况2016201620162016年年年年5 5 5 5月月月月28282828日日日日23232323时时时时39393939分，分，分，分，2623262326232623次旅客列车次旅客列车次旅客列车次旅客列车运行至运行至滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯红旗营站间红旗营站间K254+140K254+140处处,与在与在上行线中铁电化局卸横卧板作业时滑落至上下行线上行线中铁电化局卸横卧板作业时滑落至上下行线间的横卧板发生刮碰停车。构成铁路交通一般间的横卧板发生刮碰停车。构成铁路交通一般C13C13类事故类事故。运管公司运管公司运管公司运管公司20182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，没有执行邻线来车必须停止作业的规定。没有执行邻线来车必须停止作业的规定。没有执行邻线来车必须停止作业的规定。没有执行邻线来车必须停止作业的规定。现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违反反反反普速铁路工务规则普速铁路工务规则普速铁路工务规则普速铁路工务规则的规定，是造成这起事故的规定，是造成这起事故的规定，是造成这起事故的规定，是造成这起事故的直接原因。的直接原因。的直接原因。的直接原因。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班2.2.2.2.现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没有监控，是造成这起事故的重要原因。有监控，是造成这起事故的重要原因。有监控，是造成这起事故的重要原因。有监控，是造成这起事故的重要原因。3.3.3.3.施工方案管理不到位。施工单位制定的施工方案管理不到位。施工单位制定的施工方案管理不到位。施工单位制定的施工方案管理不到位。施工单位制定的接触网接触网接触网接触网起重机吊装作业专项施工方案起重机吊装作业专项施工方案起重机吊装作业专项施工方案起重机吊装作业专项施工方案关于卸横卧板作业关于卸横卧板作业关于卸横卧板作业关于卸横卧板作业安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指挥部在挥部在挥部在挥部在方案报审表方案报审表方案报审表方案报审表中签字不认真，审核、审批中签字不认真，审核、审批中签字不认真，审核、审批中签字不认真，审核、审批把关不严。把关不严。把关不严。把关不严。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班4.4.4.4.干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时该人未到场对施工作业进行监控。该人未到场对施工作业进行监控。该人未到场对施工作业进行监控。该人未到场对施工作业进行监控。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（四）处理决定（四）处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定如下：如下：如下：如下：施工单位施工单位1.1.依据依据哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩实施细则投标挂钩实施细则规定，决定自规定，决定自20162016年年5 5月月2828日日至至20162016年年8 8月月2727日（日（3 3个月）不允许中铁电气化局在个月）不允许中铁电气化局在哈尔滨铁路局管内投标。哈尔滨铁路局管内投标。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班2.2.依据依据哈尔滨铁路局铁路建设项目施工企业信用哈尔滨铁路局铁路建设项目施工企业信用评价实施细则评价实施细则，定中铁电气化局较大不良行为，定中铁电气化局较大不良行为（编号（编号1414），由滨洲电气化指挥部纳入上半年施工），由滨洲电气化指挥部纳入上半年施工企业信用评价，按合同对中铁电气化局进行激励约企业信用评价，按合同对中铁电气化局进行激励约束考核。束考核。3.3.依据依据哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法和总监理工程师责任追究办法规定，决定给予中规定，决定给予中铁电气化局项目经理徐爱军清退处理，由滨洲电气铁电气化局项目经理徐爱军清退处理，由滨洲电气化指挥部下发化指挥部下发施工项目经理清退通知书施工项目经理清退通知书。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班监理单位监理单位监理单位监理单位 1.1.1.1.依据依据依据依据哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩实施细则实施细则实施细则实施细则规定，决定自规定，决定自规定，决定自规定，决定自2016201620162016年年年年5 5 5 5月月月月28282828日至日至日至日至2016201620162016年年年年7 7 7 7月月月月27272727日不日不日不日不允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。2.2.2.2.依据依据依据依据哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施细则细则细则细则规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号B18B18B18B18），），），），纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进行激励约束考核。行激励约束考核。行激励约束考核。行激励约束考核。3.3.3.3.根据根据根据根据哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法工程师责任追究办法工程师责任追究办法工程师责任追究办法规定，决定给予黑中铁监理公司总监规定，决定给予黑中铁监理公司总监规定，决定给予黑中铁监理公司总监规定，决定给予黑中铁监理公司总监胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发总监理工程师总监理工程师总监理工程师总监理工程师警告通知书警告通知书警告通知书警告通知书。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（五）事故教训（五）事故教训1.1.1.1.严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。2.2.2.2.认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，杜绝施工方案空话、套话多的情况。杜绝施工方案空话、套话多的情况。杜绝施工方案空话、套话多的情况。杜绝施工方案空话、套话多的情况。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班3.3.3.3.加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化管理手段和管控力度。管理手段和管控力度。管理手段和管控力度。管理手段和管控力度。4.4.4.4.强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班二、芜湖车务段二、芜湖车务段“2.12.1”车辆伤害铁路交通一车辆伤害铁路交通一般般B B类事故类事故（一）事故概况（一）事故概况2008200820082008年年年年2 2 2 2月月月月1 1 1 1日日日日18181818时时时时8 8 8 8分，分，分，分，11183111831118311183次列车计划进宣杭线次列车计划进宣杭线次列车计划进宣杭线次列车计划进宣杭线十字铺站十字铺站十字铺站十字铺站3 3 3 3道待避，因大雪影响，进路上的道待避，因大雪影响，进路上的道待避，因大雪影响，进路上的道待避，因大雪影响，进路上的9/119/119/119/11号号号号道岔无表示，该站副站长即带领道岔无表示，该站副站长即带领道岔无表示，该站副站长即带领道岔无表示，该站副站长即带领3 3 3 3名车站人员到现名车站人员到现名车站人员到现名车站人员到现场除雪。场除雪。场除雪。场除雪。18181818时时时时35353535分，在返回途中，该站副站长临时分，在返回途中，该站副站长临时分，在返回途中，该站副站长临时分，在返回途中，该站副站长临时决定对决定对决定对决定对17#17#17#17#道岔进行清扫。道岔进行清扫。道岔进行清扫。道岔进行清扫。18181818时时时时59595959分，一名作业人分，一名作业人分，一名作业人分，一名作业人员由于下道不及时，被通过的员由于下道不及时，被通过的员由于下道不及时，被通过的员由于下道不及时，被通过的1582158215821582次列车当场撞死。次列车当场撞死。次列车当场撞死。次列车当场撞死。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.除雪人员在已知除雪人员在已知除雪人员在已知除雪人员在已知1582158215821582次列车邻站通过的情况下，次列车邻站通过的情况下，次列车邻站通过的情况下，次列车邻站通过的情况下，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。2.2.2.2.副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事故的重要原因。故的重要原因。故的重要原因。故的重要原因。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班3.3.3.3.作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目听从现场负责人的违章指挥。听从现场负责人的违章指挥。听从现场负责人的违章指挥。听从现场负责人的违章指挥。4.4.4.4.未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现线路来车。线路来车。线路来车。线路来车。5.5.5.5.安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用其他通讯设备通知现场停止作业。其他通讯设备通知现场停止作业。其他通讯设备通知现场停止作业。其他通讯设备通知现场停止作业。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（三）事故教训及防范措施（三）事故教训及防范措施1.1.1.1.严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无计划、超范围施工。计划、超范围施工。计划、超范围施工。计划、超范围施工。2.2.2.2.严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。3.3.3.3.施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现象。象。象。象。4.4.4.4.作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到“三不伤害三不伤害三不伤害三不伤害”。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班三、胶济客专三、胶济客专D59D59次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故（一）事故概况（一）事故概况2008200820082008年年年年1 1 1 1月月月月23232323日，由北京开往青岛的日，由北京开往青岛的日，由北京开往青岛的日，由北京开往青岛的D59D59D59D59次列车运行次列车运行次列车运行次列车运行至济南局胶济客运专线安丘至济南局胶济客运专线安丘至济南局胶济客运专线安丘至济南局胶济客运专线安丘昌邑间昌邑间昌邑间昌邑间K131+200K131+200K131+200K131+200处，处，处，处，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，造成造成造成造成18181818人死亡、人死亡、人死亡、人死亡、9 9 9 9人受伤，构成铁路交通重大事故。人受伤，构成铁路交通重大事故。人受伤，构成铁路交通重大事故。人受伤，构成铁路交通重大事故。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的直接原因。直接原因。直接原因。直接原因。2.2.2.2.现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班3.3.3.3.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护网上道作业，导致群死群伤事故的发生。网上道作业，导致群死群伤事故的发生。网上道作业，导致群死群伤事故的发生。网上道作业，导致群死群伤事故的发生。4.4.4.4.指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大违章行为，触碰安全红线。违章行为，触碰安全红线。违章行为，触碰安全红线。违章行为，触碰安全红线。5.5.5.5.指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管理混乱，最终导致了事故的发生。理混乱，最终导致了事故的发生。理混乱，最终导致了事故的发生。理混乱，最终导致了事故的发生。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（三）事故教训及防范措施（三）事故教训及防范措施1.1.1.1.强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安全意识。全意识。全意识。全意识。2.2.2.2.加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听指挥者坚决清理出场。指挥者坚决清理出场。指挥者坚决清理出场。指挥者坚决清理出场。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班3.3.3.3.严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的违章行为。违章行为。违章行为。违章行为。4.4.4.4.强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严格执行防护管理规定。格执行防护管理规定。格执行防护管理规定。格执行防护管理规定。5.5.5.5.处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故（一）事故概况（一）事故概况某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午9 9 9 9时时时时10101010分，分，分，分，职工甲登上职工甲登上职工甲登上职工甲登上85858585号支柱，在没系安全带的情况下清扫号支柱，在没系安全带的情况下清扫号支柱，在没系安全带的情况下清扫号支柱，在没系安全带的情况下清扫承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场死亡。死亡。死亡。死亡。运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班（二）原因分析（二）原因分析1.1.1