肾盂肾炎1课程学习.pptx

会计学1肾盂肾炎肾盂肾炎1第一页，共53页。一一一一概述概述概述概述(i sh)i sh)(一一)细菌感染引起的累及细菌感染引起的累及(lij)肾盂、肾间质肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是泌尿系统的多发和肾小管的炎性疾病，是泌尿系统的多发病，常见病，病，常见病，分为急性和慢性两类，女性分为急性和慢性两类，女性多见，男女发病率多见，男女发病率1：10。(二二)临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，晚期可以出现肾功能不全和高血压，甚至晚期可以出现肾功能不全和高血压，甚至是尿毒症。是尿毒症。第2页/共53页第二页，共53页。二二二二病因和发病病因和发病病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中(qzhng)(qzhng)大肠杆菌约占大肠杆菌约占大肠杆菌约占大肠杆菌约占70%70%，其次是，其次是，其次是，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%70%以上。多见于初发及单纯尿路感染。以上。多见于初发及单纯尿路感染。以上。多见于初发及单纯尿路感染。以上。多见于初发及单纯尿路感染。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起。（二）发病机制（二）发病机制（二）发病机制（二）发病机制1.1.下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病 病原菌病原菌病原菌病原菌 血流血流血流血流 肾脏肾脏肾脏肾脏 肾盂肾炎。肾盂肾炎。肾盂肾炎。肾盂肾炎。2.2.上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变 病原菌病原菌病原菌病原菌 尿道尿道尿道尿道 膀胱膀胱膀胱膀胱 输尿管输尿管输尿管输尿管 肾盂肾盏和肾间质肾盂肾盏和肾间质肾盂肾盏和肾间质肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎第3页/共53页第三页，共53页。泌尿道逆行泌尿道逆行(nxng)(nxng)血液循环血液循环(xu y xn(xu y xn hun)hun)大肠杆菌大肠杆菌(d(d chn n chn n jn)G-jn)G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症，抵抗力脓毒血症，抵抗力单侧多单侧多双侧多双侧多肾盂炎较重，向肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延向髓质，肾盂蔓延 肾盂肾炎不同感染途径的比较肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染上行感染 血源性感染血源性感染 途径途径 病因病因 发病因素发病因素 部位部位 病变特点病变特点 泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症，抵抗力脓毒血症，抵抗力单侧多单侧多双侧多双侧多肾盂炎症较重，向肾盂炎症较重，向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延向髓质，肾盂蔓延第4页/共53页第四页，共53页。三、易感因素三、易感因素三、易感因素三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路梗阻：器质性，功能性尿路梗阻：器质性，功能性尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常尿路畸形和结构异常尿路畸形和结构异常尿路畸形和结构异常 肾发育不良肾发育不良肾发育不良肾发育不良尿路器械检查尿路器械检查尿路器械检查尿路器械检查机体抵抗力下降机体抵抗力下降机体抵抗力下降机体抵抗力下降遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素其其其其他他他他易易易易感感感感因因因因素素素素：尿尿尿尿道道道道口口口口周周周周围围围围、女女女女性性性性生生生生殖殖殖殖器器器器官官官官炎炎炎炎症症症症、妊妊妊妊娠娠娠娠与与与与分分分分娩娩娩娩、膀膀膀膀胱胱胱胱(png(png(png(png gung)gung)gung)gung)输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等第5页/共53页第五页，共53页。四、细菌致病力：四、细菌致病力：四、细菌致病力：四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附(xf)(xf)能能能能力力力力第6页/共53页第六页，共53页。急性急性(jxng)肾肾盂肾炎盂肾炎 细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管化脓性炎症细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管化脓性炎症,急性急性肾盂肾炎多为单一细菌感染肾盂肾炎多为单一细菌感染 两条感染途径：两条感染途径：血源性血源性(下行性下行性)感染：少见，多为败血症或感染性心内膜炎引起，感染：少见，多为败血症或感染性心内膜炎引起，累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)。上行性感染：主要感染途径。下尿路感染引起。致病菌为革兰上行性感染：主要感染途径。下尿路感染引起。致病菌为革兰阴性杆菌。单侧或双侧性病变。阴性杆菌。单侧或双侧性病变。主要致病因素：尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管反流主要致病因素：尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管反流等。等。一一概述概述(i sh)第7页/共53页第七页，共53页。二二二二病理变化病理变化病理变化病理变化 n n上行性感染病变可为单、双侧性。血源性感染多为上行性感染病变可为单、双侧性。血源性感染多为上行性感染病变可为单、双侧性。血源性感染多为上行性感染病变可为单、双侧性。血源性感染多为双侧性。双侧性。双侧性。双侧性。n n(一一一一)大体：大体：大体：大体：n n肾脏增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肾脏增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肾脏增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肾脏增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。肿，周围见紫红色充血带。肿，周围见紫红色充血带。肿，周围见紫红色充血带。n n病灶可弥漫可局限。多个病灶可融合，形成病灶可弥漫可局限。多个病灶可融合，形成病灶可弥漫可局限。多个病灶可融合，形成病灶可弥漫可局限。多个病灶可融合，形成(xngchng)(xngchng)大脓肿。大脓肿。大脓肿。大脓肿。n n切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓肿形成肿形成肿形成肿形成(xngchng)(xngchng)。n n肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内有脓汁蓄积。肾盂内有脓汁蓄积。肾盂内有脓汁蓄积。肾盂内有脓汁蓄积。第8页/共53页第八页，共53页。肾体积肾体积肾体积肾体积(t(t j)j)稍增大，肾盂粘膜充血水肿，有脓性稍增大，肾盂粘膜充血水肿，有脓性稍增大，肾盂粘膜充血水肿，有脓性稍增大，肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物渗出物渗出物渗出物 第9页/共53页第九页，共53页。肾肿大，表面充血肾肿大，表面充血(chngxu)、有黄白色大小、有黄白色大小不等脓肿不等脓肿 切面肾髓质内见黄切面肾髓质内见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂色条纹，向皮质延伸；肾盂粘膜充血粘膜充血(chngxu)、出血，、出血，表面积脓表面积脓 第10页/共53页第十页，共53页。(二二)镜下：灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成镜下：灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成(xngchng)和肾小管坏和肾小管坏死死第11页/共53页第十一页，共53页。急急 性性 肾肾 盂盂 肾肾 炎炎肾间肾间质化质化脓性脓性炎炎第12页/共53页第十二页，共53页。n n上行性感染：肾盂（局部粘膜充血，组织水肿并有大上行性感染：肾盂（局部粘膜充血，组织水肿并有大上行性感染：肾盂（局部粘膜充血，组织水肿并有大上行性感染：肾盂（局部粘膜充血，组织水肿并有大量量量量(dling)(dling)中性粒细胞浸润，脓肿形成）中性粒细胞浸润，脓肿形成）中性粒细胞浸润，脓肿形成）中性粒细胞浸润，脓肿形成）肾间质肾间质肾间质肾间质 肾小管（肾小管内充满中性粒细胞，可形成中性粒细肾小管（肾小管内充满中性粒细胞，可形成中性粒细肾小管（肾小管内充满中性粒细胞，可形成中性粒细肾小管（肾小管内充满中性粒细胞，可形成中性粒细胞管型，上皮细胞变性、坏死）。很少累及肾小球。胞管型，上皮细胞变性、坏死）。很少累及肾小球。胞管型，上皮细胞变性、坏死）。很少累及肾小球。胞管型，上皮细胞变性、坏死）。很少累及肾小球。n n血源性感染：肾皮质血源性感染：肾皮质血源性感染：肾皮质血源性感染：肾皮质 肾小球肾小球肾小球肾小球 肾小管肾小管肾小管肾小管 肾间质肾间质肾间质肾间质 肾盂。肾盂。肾盂。肾盂。n n急性期后，中性粒细胞减少，巨噬细胞、淋巴细胞及急性期后，中性粒细胞减少，巨噬细胞、淋巴细胞及急性期后，中性粒细胞减少，巨噬细胞、淋巴细胞及急性期后，中性粒细胞减少，巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞增多。局部胶原纤维增多，形成疤痕。伴肾盂浆细胞增多。局部胶原纤维增多，形成疤痕。伴肾盂浆细胞增多。局部胶原纤维增多，形成疤痕。伴肾盂浆细胞增多。局部胶原纤维增多，形成疤痕。伴肾盂和肾盏的变形。和肾盏的变形。和肾盏的变形。和肾盏的变形。第13页/共53页第十三页，共53页。二、临床表现二、临床表现全身症状：起病急，畏寒、寒战、发热（全身症状：起病急，畏寒、寒战、发热（T T多大于多大于38.538.5）、头痛、全身酸痛等。）、头痛、全身酸痛等。泌尿系统症状：腰痛为主，膀胱刺激泌尿系统症状：腰痛为主，膀胱刺激(cj)(cj)征（可不明显）征（可不明显），查体：肾区叩击痛，脊肋点角压痛。，查体：肾区叩击痛，脊肋点角压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱（表现恶心、呕吐、食欲少数：发热中毒症状，胃肠紊乱（表现恶心、呕吐、食欲下降），血尿。下降），血尿。肾浓缩功能可下降肾浓缩功能可下降第14页/共53页第十四页，共53页。三三三三 并发症并发症并发症并发症 n n肾乳头坏死肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-G-菌血症、菌血症、ARFARF。高热、。高热、剧烈腰痛、血尿等剧烈腰痛、血尿等n n肾周围脓肿肾周围脓肿n n肾盂积脓肾盂积脓 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病、由严重肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病、尿路结石等。表现为原症状加重尿路结石等。表现为原症状加重(jizhng)(jizhng)，并出现明，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧第15页/共53页第十五页，共53页。肾肾 盂盂 积积 脓脓第16页/共53页第十六页，共53页。另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，一般一般一般一般(ybn)(ybn)不出现高血压，氮质血症和肾功能衰不出现高血压，氮质血症和肾功能衰不出现高血压，氮质血症和肾功能衰不出现高血压，氮质血症和肾功能衰竭竭竭竭第17页/共53页第十七页，共53页。实验室和其他实验室和其他实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查检查检查 1 1 1 1、尿常规：白细胞、红细胞增多，以白细胞增多为主；若有白细、尿常规：白细胞、红细胞增多，以白细胞增多为主；若有白细、尿常规：白细胞、红细胞增多，以白细胞增多为主；若有白细、尿常规：白细胞、红细胞增多，以白细胞增多为主；若有白细胞管型对肾盂肾炎有诊断价值。尿蛋白为胞管型对肾盂肾炎有诊断价值。尿蛋白为胞管型对肾盂肾炎有诊断价值。尿蛋白为胞管型对肾盂肾炎有诊断价值。尿蛋白为+。2 2 2 2、尿细菌培养和菌落计数检查：革兰阴性杆菌、尿细菌培养和菌落计数检查：革兰阴性杆菌、尿细菌培养和菌落计数检查：革兰阴性杆菌、尿细菌培养和菌落计数检查：革兰阴性杆菌105/mL105/mL105/mL105/mL或革兰阳性或革兰阳性或革兰阳性或革兰阳性球菌球菌球菌球菌103/mL103/mL103/mL103/mL，具有诊断意义。，具有诊断意义。，具有诊断意义。，具有诊断意义。3 3 3 3、血常规：、血常规：、血常规：、血常规：WBCWBCWBCWBC和和和和N N N N均明显均明显均明显均明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)升高。升高。升高。升高。4 4 4 4、ESR ESR ESR ESR5 5 5 5、肾功能检查：血尿素氮肌酐正常，肾浓缩功能轻度障碍，治疗、肾功能检查：血尿素氮肌酐正常，肾浓缩功能轻度障碍，治疗、肾功能检查：血尿素氮肌酐正常，肾浓缩功能轻度障碍，治疗、肾功能检查：血尿素氮肌酐正常，肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。后恢复。后恢复。后恢复。第18页/共53页第十八页，共53页。尿细菌学检查尿细菌学检查尿细菌学检查尿细菌学检查(ji(ji nch)nch)n n标本收集标本收集标本收集标本收集(shuj)(shuj)(shuj)(shuj)（中段尿、导尿、穿刺）（中段尿、导尿、穿刺）（中段尿、导尿、穿刺）（中段尿、导尿、穿刺）n n尿细菌定量培养尿细菌定量培养尿细菌定量培养尿细菌定量培养n n尿涂片镜检细菌（尿涂片镜检细菌（尿涂片镜检细菌（尿涂片镜检细菌（1/1/1/1/油镜）油镜）油镜）油镜）n n化学性检查（化学性检查（化学性检查（化学性检查（NITNITNITNIT）第19页/共53页第十九页，共53页。n n如何指导病人正确留取尿标本如何指导病人正确留取尿标本如何指导病人正确留取尿标本如何指导病人正确留取尿标本n n 在应用抗生素之前或停药在应用抗生素之前或停药在应用抗生素之前或停药在应用抗生素之前或停药5 5天后留取尿标本。天后留取尿标本。天后留取尿标本。天后留取尿标本。n n 宜取清晨第一次中段尿，在宜取清晨第一次中段尿，在宜取清晨第一次中段尿，在宜取清晨第一次中段尿，在1 1小时小时小时小时(xi(xi osh)osh)内做尿细菌培养。内做尿细菌培养。内做尿细菌培养。内做尿细菌培养。n n 留取尿液时应严格无菌操作，先充分清洗外阴，消毒尿道口，不可留取尿液时应严格无菌操作，先充分清洗外阴，消毒尿道口，不可留取尿液时应严格无菌操作，先充分清洗外阴，消毒尿道口，不可留取尿液时应严格无菌操作，先充分清洗外阴，消毒尿道口，不可将粪便或其他分泌物等混于尿标本中。将粪便或其他分泌物等混于尿标本中。将粪便或其他分泌物等混于尿标本中。将粪便或其他分泌物等混于尿标本中。n n 成年女性应避免月经与白带混入尿内。成年女性应避免月经与白带混入尿内。成年女性应避免月经与白带混入尿内。成年女性应避免月经与白带混入尿内。第20页/共53页第二十页，共53页。n n细菌学检查的假阳性和假阴性细菌学检查的假阳性和假阴性细菌学检查的假阳性和假阴性细菌学检查的假阳性和假阴性n n假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温(sh wn)(sh wn)(sh wn)(sh wn)放放放放置置置置1h1h1h1h；接种和检查的技术有误；接种和检查的技术有误；接种和检查的技术有误；接种和检查的技术有误n n假阴性：近假阴性：近假阴性：近假阴性：近7 7 7 7天用药；尿液停留天用药；尿液停留天用药；尿液停留天用药；尿液停留6h6h6h38.538.5、血血白白细细胞胞升升高高等等全全身身感感染染中中毒毒症症状状较较明明显显者者多多为为复复杂杂性性肾肾盂盂肾肾炎炎，致致病病菌菌常常为为耐耐药药G-G-杆杆菌菌，宜宜iviv用用药药。当当临临床床症症状状好好转转，热热退退72h72h后后，可可考考虑虑改改为为口口服服有有效效抗抗生生素素完完成成2 2周疗程周疗程第26页/共53页第二十六页，共53页。n n3.3.重重症症肾肾盂盂肾肾炎炎：寒寒战战、高高热热、血血白白细细胞胞显显著著增增高高、核核左左移移等等严严重重的的全全身身感感染染中中毒毒症症状状，低低血血压压、呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，疑疑为为G-G-细细菌菌败败血血症症。多多为为复复杂杂性性尿尿感感，耐耐药药G-G-杆杆菌菌。联联合合用用药药(yn(yn yo)yo)：半半合合成成广广谱谱PGPG，氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素，3 3代代头头孢孢。在在病病情情允允许许时时尽尽快快做做尿尿路路影影像像学学检检查查以以确确定有无尿路梗阻定有无尿路梗阻第27页/共53页第二十七页，共53页。治治 疗疗抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)的疗的疗效评估效评估见效见效(jinxio):疗程完成后疗程完成后,细细菌尿菌尿(-)治愈治愈:疗程完成后疗程完成后,细菌尿细菌尿(-),并且并且 停药停药1周和周和1月后仍月后仍(-)或或为重新感染为重新感染失败失败:疗程完成后仍细菌尿疗程完成后仍细菌尿(+),或或 随访期内复发随访期内复发第28页/共53页第二十八页，共53页。五五五五预后预后预后预后(yhu)(yhu)n n积极合理积极合理(hl)治疗治疗痊愈痊愈（大多数）（大多数）n n梗阻、返流因素持续存在，免梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，疫力低，治疗治疗(zhlio)不当不当慢慢性肾盂肾炎性肾盂肾炎 第29页/共53页第二十九页，共53页。预预预预 防防防防 n n多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿n n注意会阴部清洁注意会阴部清洁注意会阴部清洁注意会阴部清洁(qngji)(qngji)(qngji)(qngji)n n尽量避免使用尿路器械尽量避免使用尿路器械尽量避免使用尿路器械尽量避免使用尿路器械n n去去去去除除除除易易易易感感感感原原原原因因因因，避避避避免免免免劳劳劳劳累累累累、预预预预防防防防上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染，注注注注意意意意个个个个人人人人卫卫卫卫生生生生，勤勤勤勤洗洗洗洗澡澡澡澡，勤勤勤勤换换换换内内内内衣衣衣衣裤裤裤裤。与与与与性性性性生生生生活活活活有有有有关关关关的的的的反复发作尿感，性生活后排尿，及时服药反复发作尿感，性生活后排尿，及时服药反复发作尿感，性生活后排尿，及时服药反复发作尿感，性生活后排尿，及时服药n n膀胱膀胱膀胱膀胱-输尿管反流患者，要养成输尿管反流患者，要养成输尿管反流患者，要养成输尿管反流患者，要养成“二次排尿二次排尿二次排尿二次排尿”的习惯的习惯的习惯的习惯第30页/共53页第三十页，共53页。慢性慢性(mn xng)肾盂肾炎肾盂肾炎第31页/共53页第三十一页，共53页。一一一一概述概述概述概述(i sh)i sh)n n病变特点：慢性间质性炎症、病变特点：慢性间质性炎症、纤维化和疤痕纤维化和疤痕(b hn)形成，伴形成，伴肾孟和肾盏的纤维化和变形。肾孟和肾盏的纤维化和变形。是活动性炎症与再生，纤维化是活动性炎症与再生，纤维化和瘢痕形成交织进行所导致的和瘢痕形成交织进行所导致的综合改变。综合改变。n n 慢性肾功能衰竭常见原因之一慢性肾功能衰竭常见原因之一 n n 第32页/共53页第三十二页，共53页。二二发病发病(f bng)机制机制 慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞，大量疤痕形成(xngchng)。双侧或单侧性病变。慢性反流性肾盂肾炎：反流性肾病，常见。先天性膀胱输尿管反流或肾内反流，一侧或双侧肾脏病变。第33页/共53页第三十三页，共53页。三三病理变化病理变化(一一)大体大体(dt)：体积缩小，上、：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。肾盂粘膜粗糙。第34页/共53页第三十四页，共53页。(二二二二)镜下：慢性非特异性炎镜下：慢性非特异性炎镜下：慢性非特异性炎镜下：慢性非特异性炎 1.1.局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。2.2.部分肾小管萎缩，部分扩张，腔内有均质红染的部分肾小管萎缩，部分扩张，腔内有均质红染的部分肾小管萎缩，部分扩张，腔内有均质红染的部分肾小管萎缩，部分扩张，腔内有均质红染的胶样管型。胶样管型。胶样管型。胶样管型。3.3.肾盏粘膜及粘膜下组织慢性炎细胞浸润及纤维化。肾盏粘膜及粘膜下组织慢性炎细胞浸润及纤维化。肾盏粘膜及粘膜下组织慢性炎细胞浸润及纤维化。肾盏粘膜及粘膜下组织慢性炎细胞浸润及纤维化。4.4.细、小动脉玻璃样变和硬化细、小动脉玻璃样变和硬化细、小动脉玻璃样变和硬化细、小动脉玻璃样变和硬化(ynghu)(ynghu)。5.5.后期部分肾小球纤维化和玻璃样变。后期部分肾小球纤维化和玻璃样变。后期部分肾小球纤维化和玻璃样变。后期部分肾小球纤维化和玻璃样变。6.6.急性发作时，出现大量中性粒细胞浸润，并有小急性发作时，出现大量中性粒细胞浸润，并有小急性发作时，出现大量中性粒细胞浸润，并有小急性发作时，出现大量中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。脓肿形成。脓肿形成。脓肿形成。第35页/共53页第三十五页，共53页。肾盂粘膜和肾间质纤维组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润肾盂粘膜和肾间质纤维组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润肾盂粘膜和肾间质纤维组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润肾盂粘膜和肾间质纤维组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润(jnrn)(jnrn)。部分肾小球纤维化、玻变，肾小管萎缩。部分肾小球纤维化、玻变，肾小管萎缩。部分肾小球纤维化、玻变，肾小管萎缩。部分肾小球纤维化、玻变，肾小管萎缩 第36页/共53页第三十六页，共53页。慢慢 性性 肾肾 盂盂 肾肾 炎炎肾盂粘膜肾盂粘膜(zhn m)(zhn m)慢性炎性细胞浸润慢性炎性细胞浸润第37页/共53页第三十七页，共53页。慢慢 性性 肾肾 盂盂 肾肾 炎炎肾肾小小管管管管腔腔内内蛋蛋白白(d d n nb b i i)管管型型,似似甲甲状状腺腺滤滤泡泡第38页/共53页第三十八页，共53页。临床表现临床表现 1 1、症状轻、症状轻,有时为无症状有时为无症状菌尿菌尿.2 2、半数以上患者有急性、半数以上患者有急性(jxng)(jxng)肾盂肾炎既往史肾盂肾炎既往史,其后其后有乏力有乏力,纳差纳差,低热低热,腰酸等症状腰酸等症状,并可有尿路刺激症并可有尿路刺激症.3 3、多有尿路功能性或器质、多有尿路功能性或器质性梗阻性梗阻 4 4、辅助检查：血常规有轻、辅助检查：血常规有轻度贫血；度贫血；X X线检查：双侧肾脏线检查：双侧肾脏大小不等，肾盂肾盏有变形；大小不等，肾盂肾盏有变形；B B超检查：双侧肾脏大小不等，超检查：双侧肾脏大小不等，表面凹凸不平。晚期可出现肾表面凹凸不平。晚期可出现肾功能损害（肾小管损害先出现，功能损害（肾小管损害先出现，之后出现肾小球损害。之后出现肾小球损害。第39页/共53页第三十九页，共53页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点 急性急性急性急性(jxng)(jxng)肾盂肾炎表现肾盂肾炎表现肾盂肾炎表现肾盂肾炎表现 持续存在或反复发作，病程超过半年以上持续存在或反复发作，病程超过半年以上持续存在或反复发作，病程超过半年以上持续存在或反复发作，病程超过半年以上 (1)IVP (1)IVP显示肾盂肾盏变形显示肾盂肾盏变形显示肾盂肾盏变形显示肾盂肾盏变形,缩窄缩窄缩窄缩窄 (2)X (2)X线或线或线或线或B B超发现肾外形凹凸不平超发现肾外形凹凸不平超发现肾外形凹凸不平超发现肾外形凹凸不平,两肾大小不等两肾大小不等两肾大小不等两肾大小不等 (3)(3)小管功能持续损害小管功能持续损害小管功能持续损害小管功能持续损害 (4)(4)经治疗仍有肾功能减退。经治疗仍有肾功能减退。经治疗仍有肾功能减退。经治疗仍有肾功能减退。(5)(5)经经经经1 1年抗菌治疗，尿菌培养仍为阳性。年抗菌治疗，尿菌培养仍为阳性。年抗菌治疗，尿菌培养仍为阳性。年抗菌治疗，尿菌培养仍为阳性。第40页/共53页第四十页，共53页。易感因素存在易感因素存在肾内疤痕肾内疤痕(b hn)形形成成,致病菌潜伏致病菌潜伏细菌耐药或进入细胞细菌耐药或进入细胞内内原浆型原浆型(L型型)菌株的菌株的存在存在慢性肾盂肾炎容易反复发作慢性肾盂肾炎容易反复发作(fzu)的原因的原因第41页/共53页第四十一页，共53页。治疗治疗(zhlio)n n（1）一般治疗：）一般治疗：n n 寻找并去除导致寻找并去除导致(dozh)发病的原因。发病的原因。n n （2）药物治疗：）药物治疗：n n 长程应用抗生素。总疗程长程应用抗生素。总疗程24个月甚至个月甚至6个月以上。个月以上。第42页/共53页第四十二页，共53页。四四结局：结局：及时治疗并消除诱发因素，及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起尿毒症，也可因高血压引起(ynq)心力衰竭，危及生命。心力衰竭，危及生命。第43页/共53页第四十三页，共53页。n n临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特点特点特点特点急、慢性急、慢性(mn xng)肾盂肾炎的比较肾盂肾炎的比较 发病发病(f bng)(f bng)急，病急，病程短，程短，病情较轻病情较轻 发病隐，病程长，发病隐，病程长，病情较重，反复发作病情较重，反复发作单一细菌感染单一细菌感染混合感染混合感染梗阻、返流梗阻、返流与免疫反应有关与免疫反应有关肾肿大，充血，脓肿肾肿大，充血，脓肿肾固缩，不规则瘢痕肾固缩，不规则瘢痕急性化脓性炎，脓肿急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓形成，肾小管积脓慢性炎症伴肾纤维化，胶样管慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化型，肾小球囊状纤维化急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎,肾盂积脓，肾周脓肿肾盂积脓，肾周脓肿肾性高血压，心衰，尿毒症肾性高血压，心衰，尿毒症 较好较好 较差较差病因病因 发病机理发病机理 大体大体 镜下镜下 并发症并发症 预后预后 第44页/共53页第四十四页，共53页。肾小球肾炎肾小球肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎病因病因由多种抗原引由多种抗原引起起细菌，上行性感染为主细菌，上行性感染为主病变性质病变性质变态反应性炎变态反应性炎化脓性炎化脓性炎发病机制发病机制免疫复合物形免疫复合物形成成细菌直接作用细菌直接作用病变特点病变特点弥漫性肾小球弥漫性肾小球损伤，双肾同损伤，双肾同时受累时受累肾盂肾盂、肾间质化脓性炎，肾间质化脓性炎，双侧肾脏不对称性病变双侧肾脏不对称性病变临床表现临床表现急性肾炎综合急性肾炎综合征或肾病综合征或肾病综合征等征等高热高热 寒战寒战 腰痛腰痛 脓尿脓尿 蛋白蛋白尿尿膀胱刺激征膀胱刺激征第45页/共53页第四十五页，共53页。病例病例(bngl)讨论讨论n n 病史摘要病史摘要 患者，女性，患者，女性，46岁，家庭妇女。岁，家庭妇女。因体弱、疲乏因体弱、疲乏2年，终日思睡伴恶心、呕年，终日思睡伴恶心、呕吐、纳差吐、纳差1月入院。月入院。2年前开始出现乏力、身年前开始出现乏力、身体虚弱，常有低热体虚弱，常有低热(dr)（体温（体温38C左右），左右），且小便逐渐频繁。近且小便逐渐频繁。近2月来，皮肤搔痒，月来，皮肤搔痒，1月月前出现终日思睡，感恶心，偶伴呕吐，前出现终日思睡，感恶心，偶伴呕吐，1周周前气促，呼出气中有氨味。前气促，呼出气中有氨味。n n 第46页/共53页第四十六页，共53页。n n体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体温温37.8，脉搏，脉搏104次次min，呼吸，呼吸25次次min，血压，血压135/75mmHg。多处皮肤。多处皮肤(p f)搔痒抓痕，浅表淋巴结无异常，双肺散在搔痒抓痕，浅表淋巴结无异常，双肺散在湿鸣，胸骨柄两侧可闻及心包摩擦音。腹湿鸣，胸骨柄两侧可闻及心包摩擦音。腹部：无异常发现。神经系统检查未引出病部：无异常发现。神经系统检查未引出病理反射。理反射。第47页/共53页第四十七页，共53页。血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（），比重血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（），比重血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（），比重血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（），比重1.0081.008，查见白细胞、，查见白细胞、，查见白细胞、，查见白细胞、红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。X X线检查：两肺野呈不规则片状线检查：两肺野呈不规则片状线检查：两肺野呈不规则片状线检查：两肺野呈不规则片状模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。2 2周后体温升高周后体温升高周后体温升高周后体温升高(shn(shn o)o)，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第2222日神志不清，日神志不清，日神志不清，日神志不清，第第第第2626日抢救无效死亡。日抢救无效死亡。日抢救无效死亡。日抢救无效死亡。第48页/共53页第四十八页，共53页。尸检摘要尸检摘要尸检摘要尸检摘要 双肺重双肺重双肺重双肺重1650g1650g，切面，切面，切面，切面(qimin)(qimin)见见见见部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸形和赘生物，组织切片检查：心肌纤维变性，形和赘生物，组织切片检查：心肌纤维变性，形和赘生物，组织切片检查：心肌纤维变性，形和赘生物，组织切片检查：心肌纤维变性，心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细胞浸润。胞浸润。胞浸润。胞浸润。第49页/共53页第四十九页，共53页。肾脏：左肾肾脏：左肾肾脏：左肾肾脏：左肾65g65g，右肾，右肾，右肾，右肾75g75g，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失(xiosh)(xiosh)，代之以大量纤维组织并有多量淋巴细胞及少许嗜中性粒细，代之以大量纤维组织并有多量淋巴细胞及少许嗜中性粒细，代之以大量纤维组织并有多量淋巴细胞及少许嗜中性粒细，代之以大量纤维组织并有多量淋巴细胞及少许嗜中性粒细胞浸润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内胞浸润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内胞浸润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内胞浸润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内有管型。脑重有管型。脑重有管型。脑重有管型。脑重1450g1450g，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝形成，组，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝形成，组，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝形成，组，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝形成，组织切片见部分神经细胞变性，脑水肿。织切片见部分神经细胞变性，脑水肿。织切片见部分神经细胞变性，脑水肿。织切片见部分神经细胞变性，脑水肿。第50页/共53页第五十页，共53页。讨论讨论1 诊断、死因诊断、死因2 请用病理请用病理(bngl)改变解释临床症状。改变解释临床症状。第51页/共53页第五十一页，共53页。一、病理解剖诊断：慢性肾盂肾炎伴尿毒症一、病理解剖诊断：慢性肾盂肾炎伴尿毒症 1双肾慢性肾盂肾炎双肾慢性肾盂肾炎 2尿毒症尿毒症 （1）双肺纤维素性炎）双肺纤维素性炎 （2）纤维素性心包炎、心肌变性）纤维素性心包炎、心肌变性 （3）脑水肿伴小脑）脑水肿伴小脑(xiono)扁桃体疝扁桃体疝二、死亡原因：尿毒症及小脑二、死亡原因：尿毒症及小脑(xiono)扁桃体扁桃体疝。疝。第52页/共53页第五十二页，共53页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第53页/共53页第五十三页，共53页。