支气管镜的临床应用简介课件.ppt

支气管镜的临床应用简介肺内科肺内科蔡元培蔡元培1一、支气管镜发展简介一、支气管镜发展简介219041904年，美国人年，美国人 JacksonJackson创用硬创用硬质支气管镜质支气管镜19641964年在日本人池田茂人研制可年在日本人池田茂人研制可曲式光导纤维支气管镜曲式光导纤维支气管镜我国于我国于7070年代初开始使用纤支镜年代初开始使用纤支镜检查技术检查技术作为诊断呼吸系统疾病的重要手作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一，段之一，其适应征目前已扩展至其适应征目前已扩展至治疗领域。治疗领域。3纤支镜具有很多优点，如管径纤细、纤支镜具有很多优点，如管径纤细、可弯曲、照明好、可视范围大、容可弯曲、照明好、可视范围大、容易取材，操作简便、安全、病人痛易取材，操作简便、安全、病人痛苦少等。苦少等。纤支镜操作分两大类：诊断性支气纤支镜操作分两大类：诊断性支气管镜和治疗性支气管镜。管镜和治疗性支气管镜。2020世纪世纪8080年代电子支气管镜问世，年代电子支气管镜问世，目前已经广泛应用于临床。目前已经广泛应用于临床。4 支支气气管管镜镜从从硬硬质质支支气气管管镜镜发发展展到到纤纤维维支支气气管管镜镜及及当当前前的的电电子子支支气气管管镜镜，经经历历了了一一百百多多年年的的时时间间。支支气气管管镜镜是是呼呼吸吸系系统统疾疾病病重重要要的的诊断和治疗技术，已广泛应用于临床。诊断和治疗技术，已广泛应用于临床。5硬质支气管镜检查硬质支气管镜检查6纤维支气管镜纤维支气管镜7电子支气管镜电子支气管镜8BF-XP260F2.82.8BF-P260FBF-260BF-1T2602.02.02.02.01.21.25.95.94.94.94.04.02.82.8*BF LUCERA SCOPESBF LUCERA SCOPES9二、支气管镜检查适应证二、支气管镜检查适应证（一）诊断方面（一）诊断方面1.不明原因的慢性咳嗽。不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于支气管结核、气道良性和恶性支气管镜对于支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值。肿瘤、异物吸入等具有重要价值。2.2.不明原因的咯血或痰中带血。不明原因的咯血或痰中带血。支气管镜有助于明确出血部位和出血原因。支气管镜有助于明确出血部位和出血原因。3.3.不明原因的局限性哮鸣音。不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道狭窄的部位和性质。支气管镜有助于查明气道狭窄的部位和性质。10适应证适应证4.4.不明原因的声音嘶哑。不明原因的声音嘶哑。5.5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。6.6.X X线胸片和（或）线胸片和（或）CTCT检查异常者。检查异常者。肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。11适应证适应证7.7.肺部手术前检查，对肺部手术前检查，对指导手术切除部位、指导手术切除部位、范围及估计预后范围及估计预后有参考价值。有参考价值。8.8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂断裂，支气管镜检查常可明确诊断。，支气管镜检查常可明确诊断。9.9.肺或支气管感染性疾病肺或支气管感染性疾病（包括免疫抑（包括免疫抑制患者支气管肺部感染）的制患者支气管肺部感染）的病因学诊断病因学诊断 。10.10.机械通气时的气道管理。机械通气时的气道管理。11.11.疑有气管、支气管瘘的确诊。疑有气管、支气管瘘的确诊。12左主支气管内肿物，病理为鳞癌。左主支气管内肿物，病理为鳞癌。13右下叶开口新生物堵塞，支气管镜活检病理示腺癌右下叶开口新生物堵塞，支气管镜活检病理示腺癌14甲状腺肿瘤致气管外压性狭窄甲状腺肿瘤致气管外压性狭窄15适应证适应证(二二)治疗方面治疗方面1.1.取出支气管异物。取出支气管异物。2.2.清除气道内异常分泌物清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓，包括痰液、脓栓、血块等。栓、血块等。3.3.在支气管镜检查中，明确了咯血患者出在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后可试行血部位后可试行局部止血。局部止血。4.4.经支气管镜对肺癌患者作经支气管镜对肺癌患者作局部放疗或局局部放疗或局部注射化疗药物部注射化疗药物。5.5.引导气管插管；支架置入治疗气道狭窄。引导气管插管；支架置入治疗气道狭窄。6.6.经支气管镜对经支气管镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。16取出支气管异物取出支气管异物17清除呼吸道异常分泌物清除呼吸道异常分泌物18右右中中间段段开开口口处高高频电灼灼治治疗前前后后镜下下表表现电灼前电灼前电灼后电灼后19圈套器套扎后电切治疗气道内肿瘤20气管外压性狭窄气管外压性狭窄(术前术前)支架置入术后支架置入术后经支气管镜置入支架治疗气道狭窄21三、三、禁忌证禁忌证1.活动性大咯血。2.严重的高血压及心律失常。3.新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4.严重心、肺功能障碍。5.不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。22禁忌证禁忌证6.严重的上腔静脉阻塞综合征，因支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7.疑有主动脉瘤。8.多发性肺大疱。9.全身情况极度衰竭。23四、四、术前准备及特殊患者的注意事项术前准备及特殊患者的注意事项（一）术前准备 术前检查：详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。每位患者必须拍摄X线胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。常规行凝血功能、血常规、心电图检查。对疑有肺功能不全者行肺功能检查。肝功能及乙肝两对半检查。高危患者需作感染性疾病筛查（丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测）。24 患者准备：将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。支气管镜检查前4 小时开始禁食及禁饮水。需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。阿托品在检查前无需常规应用。有些患者（如老年、轻度缺氧）可在鼻导管给氧、脉氧监护下进行检查。25（二）特殊患者的注意事项（二）特殊患者的注意事项1对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降FEV 40预计值和(或)SaO2 93，应测定动脉血气。2COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。3吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO2浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血CO2浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。4心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。26特殊患者的注意事项特殊患者的注意事项5脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。6有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(PT)。7对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。8极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其国际标准化比(INR)降至2.5以下。27五、支气管镜检查的镇静和麻醉五、支气管镜检查的镇静和麻醉1 1如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮革类镇静药咪唑安定，由于其半竭使用短效苯二氮革类镇静药咪唑安定，由于其半竭期短期短(约约2.5 h)2.5 h)以及镇静和麻醉作用问的安全范围较宽以及镇静和麻醉作用问的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。具体用法：物。具体用法：(1)60(1)60岁以下患者的初始剂量为岁以下患者的初始剂量为2.5 2.5 mgmg，在操作开始前，在操作开始前5 510 min10 min给药，药物约在注射后给药，药物约在注射后的的2 min2 min起效；起效；(2)(2)给药宜采用滴注的方法，静脉注射给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为咪唑安定应缓慢，约为1 mg1 mg30 s30 s；(3)(3)如果操作时间如果操作时间长，必要时可追加长，必要时可追加1 mg1 mg，但总量不宜超过，但总量不宜超过5 mg5 mg；(4)(4)年龄超过年龄超过6060岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为减。对这些患者初始剂量应减为1 11.5 mg1.5 mg，也在操，也在操作前作前5 510 min10 min给药；根据需要可追加给药；根据需要可追加0.50.51 mg1 mg，但，但总量不宜超过总量不宜超过3.5 mg3.5 mg。28支气管镜检查的镇静和麻醉支气管镜检查的镇静和麻醉2行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。3行咽喉部麻醉时，24的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。4经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8.2 mgkg(按体重70 kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。29六、支气管镜检查的术中监护六、支气管镜检查的术中监护1 1应监测患者的氧饱和度。应监测患者的氧饱和度。2 2所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在9090以以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。生。3 3检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。氧血症的患者，应常规进行心电监护。4 4在支气管镜检查过程中，至少要有在支气管镜检查过程中，至少要有2 2位助手配合，位助手配合，其中其中1 1位必须是专职护士。位必须是专职护士。5 5支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。及设备。30七、诊断性操作的实施标准七、诊断性操作的实施标准1 1对于镜下所见新生物活检时，应至少取对于镜下所见新生物活检时，应至少取5 5块活检块活检标本送病理检查。标本送病理检查。2 2对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。合进行活检、刷检和冲洗。3 3对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到检、冲洗后，诊断率至少应达到8080。4 4弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检 (TBLB)(TBLB)时，时，不必将不必将X X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行行TBLBTBLB时，应考虑在时，应考虑在X X线透视下进行。线透视下进行。5 5对弥漫性肺疾病患者，对弥漫性肺疾病患者，TBLBTBLB取标本时，应尽可取标本时，应尽可能从一侧肺取能从一侧肺取4 46 6块标本。块标本。31八、支气管镜操作过程八、支气管镜操作过程32 患患者者体体位位：多多选选用用仰仰卧卧位位，病病情情需需要要者亦可选用半卧位或坐位。者亦可选用半卧位或坐位。33 插入途径：插入途径：一般采取经鼻腔插入。一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插入。管切开患者可经气管切开处插入。34 操作过程：操作过程：术者左手握支气管术者左手握支气管镜操纵部，用右手镜操纵部，用右手将镜送入鼻腔（或将镜送入鼻腔（或口腔），此时边插口腔），此时边插镜边调节角度调节镜边调节角度调节钮，使镜端沿咽后钮，使镜端沿咽后壁进入喉部，窥见壁进入喉部，窥见会厌与声门，观察会厌与声门，观察声带活动情况。声带活动情况。35 通过声门将镜送通过声门将镜送入气管，在徐徐入气管，在徐徐送镜时观察气管送镜时观察气管粘膜及软骨环，粘膜及软骨环，直至隆突，观察直至隆突，观察其是否锐利及活其是否锐利及活动情况。动情况。36 确认左右主支气确认左右主支气管口后，先检查管口后，先检查健侧，自上而下健侧，自上而下依次检查各叶、依次检查各叶、段支气管。注意段支气管。注意粘膜外观、管腔粘膜外观、管腔通畅情况，有无通畅情况，有无肿物及分泌物等。肿物及分泌物等。右右主主支支气气管管开开口口左左主主支支气气管管开开口口37各叶、段支气管开口所见38 健侧支气管检查完毕后，将镜退回到气健侧支气管检查完毕后，将镜退回到气管交叉处，再依次检查患侧各支，如发管交叉处，再依次检查患侧各支，如发现病变，根据需要做刷检或钳检。现病变，根据需要做刷检或钳检。39钳钳 检检对镜下所见的粘膜病变或肿物可行钳检，肿对镜下所见的粘膜病变或肿物可行钳检，肿瘤的阳性率可达瘤的阳性率可达90%左右。钳取部位以肿瘤左右。钳取部位以肿瘤基底部为好。对有苔的，应先将苔吸出或钳基底部为好。对有苔的，应先将苔吸出或钳出，暴露病变后再钳取。出，暴露病变后再钳取。40刷刷 检检操作简单，并发症少。对镜下可见肿物，刷检的阳操作简单，并发症少。对镜下可见肿物，刷检的阳操作简单，并发症少。对镜下可见肿物，刷检的阳操作简单，并发症少。对镜下可见肿物，刷检的阳性率一般略低于钳检。但对管壁浸润型，钳检不易性率一般略低于钳检。但对管壁浸润型，钳检不易性率一般略低于钳检。但对管壁浸润型，钳检不易性率一般略低于钳检。但对管壁浸润型，钳检不易准确定位，而刷检时因刷子与肿瘤组织的接触面大，准确定位，而刷检时因刷子与肿瘤组织的接触面大，准确定位，而刷检时因刷子与肿瘤组织的接触面大，准确定位，而刷检时因刷子与肿瘤组织的接触面大，增加了获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷取增加了获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷取增加了获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷取增加了获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷取分泌物做细菌学检查。分泌物做细菌学检查。分泌物做细菌学检查。分泌物做细菌学检查。41术后注意事项术后注意事项1部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时问。2一般应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。3对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。4应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。42术后注意事项术后注意事项5对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24 h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。6使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。7部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。43