胺碘酮的使用指南.pptx

会计学1胺碘酮的使用指南胺碘酮的使用指南第一页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的药代动力学 胺碘酮的心血管作用及临床应用 胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容第1页/共50页第二页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的历史胺碘酮的历史 胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮作作作作为为为为抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药已已已已应应应应用用用用3030年年年年，久久久久盛盛盛盛不不不不衰衰衰衰且且且且地地地地位位位位持持持持续续续续上上上上升升升升，在在在在欧欧欧欧美美美美国国国国家家家家，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮占占占占心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药物物物物处处处处方方方方量量量量1/31/3，拉拉拉拉美美美美国国国国家家家家高高高高达达达达70%70%，成成成成为为为为当当当当下下下下心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药物物物物治疗的基石与中流砥柱治疗的基石与中流砥柱治疗的基石与中流砥柱治疗的基石与中流砥柱第2页/共50页第三页，编辑于星期日：十九点 二十四分。19621962年在比利时年在比利时LabazLabaz实验室合成实验室合成 19681968年年作作为为一一个个血血管管扩扩张张剂剂在在法法国国上上市市，主主要要用用于于 心心绞绞痛痛治治疗（疗（1010年）年）19701970年，年，RoscnbaumRoscnbaum观察抗心律失常作用观察抗心律失常作用 19761976年年，RoscnbaumRoscnbaum发发表表胺胺碘碘酮酮作作为为抗抗心心律律失失常常药药物物的的临临床作用，世界为之侧目床作用，世界为之侧目 19851985年年美美国国FDAFDA正正式式批批准准胺胺碘碘酮酮可可用用于于危危及及生生命命，反反复复发生室速的患者，发生室速的患者，随之胺碘酮应用范围逐渐扩大（随之胺碘酮应用范围逐渐扩大（3030年）年）胺碘酮的历史胺碘酮的历史第3页/共50页第四页，编辑于星期日：十九点 二十四分。高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全 单次口服达峰单次口服达峰4-7h4-7h 饱餐后服药达峰时间明显缩短（胆汁促进片剂崩解）饱餐后服药达峰时间明显缩短（胆汁促进片剂崩解）单单次次口口服服给给药药生生物物利利用用度度为为35356565（生生物物利利用用度度是是指指药药物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例 100mg100mg产产生生0.5g/ml0.5g/ml的的血血药药浓浓度度（口口服服剂剂量量与与血血药药浓浓度度呈呈线线性关系）性关系）药代动力学：药代动力学：胃肠道吸收胃肠道吸收第4页/共50页第五页，编辑于星期日：十九点 二十四分。超超大大的的体体内内分分布布容容积积：有有效效容容积积高高达达50005000L L，分分布布容容积积大大提提示示药药物物在在血血管管外外多多种种组组织织的的浓浓度度比比血血浆浆浓浓度度高高。胺胺碘碘酮酮在在体体内内达达到到稳稳态态后后，药药物物在在心心肌肌的的浓浓度度高高出出血血浆浆浓浓度度的的l0l05050倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出500500倍倍 达到稳态浓度时间长达到稳态浓度时间长 加大负荷量可缩短达效时间加大负荷量可缩短达效时间30%30%药代动力学：超大体内药物分布容积药代动力学：超大体内药物分布容积第5页/共50页第六页，编辑于星期日：十九点 二十四分。脂脂溶溶性性较较好好的的药药物物在在体体内内分分布布可可能能呈呈三三室室开开放放模模型型，胺胺碘碘酮酮的的脂脂溶溶性性很很强强，体体内内分分布布表表现现为为典典型型的的三三室室开开放放模模型型。其其对对脂脂肪肪组组织织有有很很强强的的亲亲和和性性口口服服吸吸收收后后先先进进入入血血循循环环丰丰富富的的中中央央室室(心心、肝肝、脑脑、肺肺、肾肾等等)，然然后后进进入入血血循循环环较较丰丰富富的的浅浅室室（皮皮肤肤、肌肌肉肉等等）和和血血循循环环差差的的深深室室（脂脂肪肪组组织织），最最后后达达到到体体内内稳稳态态的的血血药药浓浓度度，此此时时，中中央央室室的的排排泄泄量量与与摄摄入入量量相相等等或或近近似似相相等等，在在这这之之后后，只需服用维持这一平衡的维持剂量只需服用维持这一平衡的维持剂量则可则可 药代动力学：三室开放模式药代动力学：三室开放模式第6页/共50页第七页，编辑于星期日：十九点 二十四分。有有 效效 血血 药药 浓浓 度度 为为 1.02.5g/ml1.02.5g/ml，1.0g/ml1.0g/ml易易 复复 发发，3.5g/ml3.5g/ml良良反反应应增增加加，达达到到稳稳态态的的总总量量10-110-15g5g（指指南南建建议议10g10g）口口服服剂剂量量与与血血药药浓浓度度呈呈线线性性关关系系，100mg100mg产产生生0.5g/ml0.5g/ml的的血血药药浓浓度度，因因此此一一般般认认为为 505070kg70kg体体重重需需有有 5 56g6g胺胺碘碘酮酮（以以生生物物利利用用度度为为5050计计，相相当当于于口口服服胺胺碘碘酮酮101012g12g）进进入入血血液液才才能能达达到到稳稳态态。我我国国指指南南建建议议在在 2 2周周左左右右口口服服 10g10g作为负荷剂量，达到后即改维持量（作为负荷剂量，达到后即改维持量（100100300mg/d300mg/d）药代动力学：药代动力学：有效的血药浓度有效的血药浓度第7页/共50页第八页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的负荷量胺碘酮的负荷量 如如病病情情紧紧急急，也也可可静静脉脉与与口口服服同同时时进进行行。但但在在计计算算负负荷荷量量时时，须须考考虑虑静静脉脉与与口口服服胺胺碘碘酮酮生生物物利利用用度度的的不不同同。如如已已静静脉脉给给予予3g，则只需再口服则只需再口服4g即可达到负荷量即可达到负荷量年年龄龄、性性别别、体体重重指指数数（BMI）、基基础础疾疾病病、心心律律失失常常类类型型等等对对胺胺碘碘酮酮的的分分布布及及清清除除均均具具有有较较大大影影响响，如如清清除除率率在在BMI25者者较较25者者下下降降，在在年年龄龄65岁岁者者较较65岁岁者者下下降降，故故迄迄今今尚尚未未有有明明确确统统一一的的胺胺碘碘酮酮使使用用剂剂量量，需需根根据据上上述述情情况况进进行行调调整整，胺胺碘碘酮酮的的应用实际是一个经验用药的过程应用实际是一个经验用药的过程第8页/共50页第九页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮超大的体内分布容积和三室开放模型的特点胺碘酮超大的体内分布容积和三室开放模型的特点决定了胺碘酮治疗时的几个特征决定了胺碘酮治疗时的几个特征 达达到到稳稳态态血血药药浓浓度度的的时时间间较较长长，约约24周周或或更更长长。初初始始服服用用给给予予较较大大的负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约的负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间的时间达到稳态血药浓度前，过早评价药物的临床疗效显然不妥达到稳态血药浓度前，过早评价药物的临床疗效显然不妥考虑到个体化因素、体重和脂肪量的多少不同，服药的负荷量和维持量也应个体化考虑到个体化因素、体重和脂肪量的多少不同，服药的负荷量和维持量也应个体化三三室室开开放放模模型型药药物物的的清清除除半半衰衰期期同同样样较较长长，因因为为药药物物消消除除的的过过程程实实际际是是体体内内分分布布的的反反过过程程。胺胺碘碘酮酮停停药药后后的的清清除除半半衰衰期期大大约约为为5060d，少少数数人人长长达达34个个月月，而而5个个半半衰衰期期的的时时间间将将更更长长。所所以以临临床床应应用用时时，当当胺胺碘碘酮酮的的维维持持剂剂量量消消减减或或药药物物停停服服后后一一段段时时期期，心心律律失失常常没没有有发发作作时时，不不能能过过早早地地断断言言“心心律律失失常常已已被被根根治治”，或或“该该维维持持量量十十分分恰恰当当”，因因为为药药物物此此时时还还可可能能处处于于缓缓慢慢的的排排泄泄过程中过程中第9页/共50页第十页，编辑于星期日：十九点 二十四分。经验用药经验用药 口口服服3 37h7h血血药药浓浓度度达达峰峰值值，4 45d5d开开始始起起效效，5 57d7d达达开开始始出出现现抗抗心心律律失失常常效效应应，1 1月月左左右右可可达达稳稳态态血血药药浓浓度度，600600 1200mg/d1200mg/d口口服服负荷负荷1 12 2周，不一定能见到预期治疗效果，但不代表远期无效周，不一定能见到预期治疗效果，但不代表远期无效 停停药药后后作作用用仍仍可可持持续续8 810d10d。单单次次口口服服800mg800mg半半衰衰期期为为，长长期期口口服半衰期为服半衰期为131330d30d，清除半衰期，清除半衰期6060天以上天以上 静静脉脉注注射射5min5min起起效效，达达峰峰时时间间15-3015-30分分钟钟，停停药药后后作作用用可可持持续续20min-4h20min-4h第10页/共50页第十一页，编辑于星期日：十九点 二十四分。QT间期和间期和T波改变波改变 用用药药后后心心电电图图会会出出现现QTQT延延长长，T T波波切切迹迹，u u波波明明显显，T T波波振振幅下降以至幅下降以至STST改变等现象，这是药物效应的表现改变等现象，这是药物效应的表现 虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QTQT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QTQT间期的值来决定是否减间期的值来决定是否减量或停药，目前认为可延量或停药，目前认为可延长至，长至，QTcQTc第11页/共50页第十二页，编辑于星期日：十九点 二十四分。药代动力学：代谢药代动力学：代谢肝脏代谢肝脏代谢 胺胺碘碘酮酮在在体体内内的的清清除除主主要要通通过过肝肝细细胞胞代代谢谢。代代谢谢时时先先脱脱碘碘，进进而而在在肝肝脏脏通通过过细细胞胞色色素素氧氧化化酶酶脱脱乙乙基基。生生成成胺胺碘碘酮酮在在体体内内的的最最主主要要的的代代谢谢产产物物去去乙乙基基胺胺碘碘酮酮，肝酶活性影响胺碘酮的代谢，最终导致疗效的个体差异肝酶活性影响胺碘酮的代谢，最终导致疗效的个体差异胺胺碘碘酮酮代代谢谢后后通通过过肝肝脏脏经经胆胆汁汁排排泄泄，单单次次给给药药后后的的清清除除半半衰衰期期18-36h，多多次次给给药药后后清清除除半半衰衰期期2060d，长长期期给给药药后后清清除除半半衰衰期期可可达达数数月月，停停药药1个个月月血血药药浓浓度度降降低低25%；2个个月月血血药药浓浓度度降降低低50%；9个个月月血血浆浆还还能能检检出出胺胺碘酮碘酮1%经肾清除：肾病者不减量经肾清除：肾病者不减量第12页/共50页第十三页，编辑于星期日：十九点 二十四分。l l单次口服达峰：单次口服达峰：47h47h（静脉（静脉0.5h0.5h）l l生物利用度：生物利用度：50%50%l l 分布容积大：分布容积大：5000L5000L（达到稳态浓度时间长）（达到稳态浓度时间长）l l 三室开放模型：稳态血药浓度时间长达三室开放模型：稳态血药浓度时间长达2424周或更长周或更长l l 达到稳态的总量：达到稳态的总量：10-15g10-15g（指南建议：（指南建议：10g10g）l l 肝脏代谢：脱碘、脱乙基肝脏代谢：脱碘、脱乙基l l 停药一个月：血药浓度降低停药一个月：血药浓度降低25%25%二个月：血药浓度降低二个月：血药浓度降低50%50%胺碘酮药代动力学小结胺碘酮药代动力学小结第13页/共50页第十四页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的药代动力学 胺碘酮的心血管作用及临床应用 胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容第14页/共50页第十五页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 III类类药药物物：混混合合性性钾钾通通道道阻阻滞滞剂剂，延延长长动动作作电电位位时时程程，主主要要延延长长3相相，QT延延长长，对对心心肌肌三三层层K+通通道道均均阻阻断断，复复极极离散度缩小，离散度缩小，Tdp发生率低发生率低第15页/共50页第十六页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 Na+通通道道阻阻滞滞：较较轻轻，与与利利多多卡卡因因相相似似，快快频频率率依依赖赖，促促心心律律失失常常作作用用I类药物类药物Ca2+通通道道阻阻滞滞：IV类类药药物物弱弱，抑抑制制后除极，治疗触发性心律失常后除极，治疗触发性心律失常抑抑制制受受体体：抑抑制制阻阻滞滞，阻阻滞滞信信息息传传递递，减减少少受受体体数数量量，作作用用受受体体阻阻滞滞剂剂，无无伴伴停停药药后后反反跳跳，可可与与受受体体阻阻滞剂合用滞剂合用第16页/共50页第十七页，编辑于星期日：十九点 二十四分。兼有兼有4 4类药物作用，单药服用相当于类药物作用，单药服用相当于4 4种药物小剂量的联合应用种药物小剂量的联合应用 胺碘酮的胺碘酮的抗心律失常作用抗心律失常作用I类：类：无致心律失常作用无致心律失常作用II类：类：无无阻滞剂副作用阻滞剂副作用III类：类：Tdq减少减少IV类：类：负性肌力作用被抵消负性肌力作用被抵消第17页/共50页第十八页，编辑于星期日：十九点 二十四分。降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体静注：静注：5mg/kg5mg/kg，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）口服：治疗劳力性、变异性心绞痛口服：治疗劳力性、变异性心绞痛缩小梗死面积，改善预后缩小梗死面积，改善预后 胺碘酮的作用：抗心肌缺血胺碘酮的作用：抗心肌缺血第18页/共50页第十九页，编辑于星期日：十九点 二十四分。静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现 给药给药5mg/kg5mg/kg时动脉压下降时动脉压下降 特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常 静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯8080）降压作用有关）降压作用有关 口服无此作用口服无此作用 胺碘酮的作用：降低血压胺碘酮的作用：降低血压第19页/共50页第二十页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的作用：改善心功能胺碘酮的作用：改善心功能机机制制：扩扩张张外外周周动动脉脉，降降低低外外周周阻阻力力，抑抑制制受受体体，减减慢慢心心率率，减减少少氧氧耗耗，净净效效应应增增加加心心输输出出量量，有有报报道道可可增增加加心心输输出出量量98%，是是治治疗疗心心衰衰+心心律律失失常少有的药物常少有的药物第20页/共50页第二十一页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能VasileiosSousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告 20例例心心衰衰合合并并频频发发室室性性早早搏搏患患者者随随机机分分配配到到胺胺碘碘酮酮+标标准准药药物物治疗组或标准药物治疗组治疗组或标准药物治疗组入入组组标标准准为为LVEF40%（平平均均31%），24小小时时PVC7000（平平均均15444）。几几乎乎所所有有患患者者同同时时还还使使用用了了受受体体阻阻滞滞剂剂和和ACEI或或ARB，约一半的患者使用了醛固酮抑制剂，约一半的患者使用了醛固酮抑制剂在基线和在基线和6个月时，进行个月时，进行24小时动态心电监测和超声心动图检查小时动态心电监测和超声心动图检查第21页/共50页第二十二页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能VasileiosSousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告两组平均心率约为两组平均心率约为71bpm，与基线相比无明显变化；左室收缩和舒，与基线相比无明显变化；左室收缩和舒张末期直径与基线无明显差异张末期直径与基线无明显差异除了亚临床甲状腺功能减退，使用除了亚临床甲状腺功能减退，使用200mg/日的胺碘酮治疗日的胺碘酮治疗1年没有年没有发生其他副作用发生其他副作用第22页/共50页第二十三页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮兼有胺碘酮兼有扩冠扩冠降压降压改善心功能改善心功能抗心律失常抗心律失常心血管四大疾病心血管四大疾病冠心病冠心病高血压高血压心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常 胺碘酮的心血管作用胺碘酮的心血管作用 第23页/共50页第二十四页，编辑于星期日：十九点 二十四分。首选适应证首选适应证在下列疾病中首选胺碘酮 房颤、房扑的转律和窦律的维持 心功能不全伴心律失常 心肌梗死后心律失常 威胁生命的室速或室颤(猝死成活者)第24页/共50页第二十五页，编辑于星期日：十九点 二十四分。转复房颤转复房颤 转复房颤单纯Af缺血、低血压、心绞痛、心衰 血流动力学不稳定IcIII类电转复I类胺碘酮辅助增强IIa口服、静脉胺碘酮IIa奎尼丁普卡胺IIb伴WPW旁路消融I类血流动力学不稳定血流动力学稳定电转复I类伊布利特I类胺碘酮IIb心衰胺碘酮I类房颤转复流程图房颤转复流程图第25页/共50页第二十六页，编辑于星期日：十九点 二十四分。药物降低心室率流程图药物降低心室率流程图药物降低心室率流程图药物降低心室率流程图急性降低快速心室率单纯AfAf+心衰阻滞剂钙拮抗剂 I类胺碘酮地高辛（I类）Af+器质性心脏病胺碘酮Af+旁路血流动力学稳定阻滞剂钙拮抗剂IIb类普酰胺胺碘酮（IIb类）血流动力学不稳定电转复房颤控制心室率房颤控制心室率第26页/共50页第二十七页，编辑于星期日：十九点 二十四分。2014美国房颤：预激综合征合并房颤美国房颤：预激综合征合并房颤第27页/共50页第二十八页，编辑于星期日：十九点 二十四分。窦律的维持无器质性心脏病高血压氟卡胺普罗帕酮索他洛尔持续性左室肥大冠心病多非利特索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非利特导管消融NO氟卡因普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多非利特YES胺碘酮导管消融导管消融导管消融心力衰竭胺碘酮多非利特导管消融维持窦性心律维持窦性心律维持窦性心律流程图维持窦性心律流程图第28页/共50页第二十九页，编辑于星期日：十九点 二十四分。室速血液动力学不稳定血液动力学稳定电复律单形性VT多形性VT心功能正常心功能异常QT正常QT延长利多卡因普酰胺胺碘酮胺碘酮室速治疗指南室速治疗指南第29页/共50页第三十页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA心肺复苏指南心肺复苏指南 在在CPR时时，3次次除除颤颤和和肾肾上上腺腺素素后使用胺碘酮后使用胺碘酮由由于于能能够够改改善善自自主主循循环环的的恢恢复复（ROSC）率率和和入入院院存存活活率率，胺胺碘碘酮酮是是心心脏脏骤骤停停的的一一线线抗抗心律失常药心律失常药第30页/共50页第三十一页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的药代动力学 胺碘酮的心血管作用及临床应用 胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容第31页/共50页第三十二页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的给药方法：口服胺碘酮的给药方法：口服适应症适应症适应症适应症：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗剂量：剂量：剂量：剂量：负荷量：负荷量：负荷量：负荷量：10g10gA A：日（住院）：日（住院）：日（住院）：日（住院）.69.69片片片片/日日日日B B：日（门诊）：日（门诊）：日（门诊）：日（门诊）.34.34片片片片/日日日日维持量：维持量：维持量：维持量：房性：房性：房性：房性：200400mg200400mg室性：室性：室性：室性：400600mg400600mg（次年减量）（次年减量）（次年减量）（次年减量）出现副作用时刻提前减量出现副作用时刻提前减量出现副作用时刻提前减量出现副作用时刻提前减量第32页/共50页第三十三页，编辑于星期日：十九点 二十四分。适应症：适应症：适应症：适应症：需要紧急控制，或致命性室性心律失常，需要紧急控制，或致命性室性心律失常，需要紧急控制，或致命性室性心律失常，需要紧急控制，或致命性室性心律失常，快速性房颤快速性房颤快速性房颤快速性房颤剂量：剂量：剂量：剂量：n n 负荷量：负荷量：负荷量：负荷量：一般性：一般性：一般性：一般性：150mg150mg推注推注推注推注10min10min以上，以上，以上，以上，间隔间隔间隔间隔10min10min，追加追加追加追加3535次次次次 重症：重症：重症：重症：300mg300mgn n 维持量：前维持量：前维持量：前维持量：前6 6小时：小时：小时：小时：1mg/min1mg/min 后后后后1818小时：小时：小时：小时：起效时间：起效时间：起效时间：起效时间：30min30min胺碘酮的给药方法：静脉胺碘酮的给药方法：静脉第33页/共50页第三十四页，编辑于星期日：十九点 二十四分。静脉胺碘酮副作用静脉胺碘酮副作用 静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药 低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、因此需有心电和血压监护因此需有心电和血压监护第34页/共50页第三十五页，编辑于星期日：十九点 二十四分。静脉胺碘酮副作用静脉胺碘酮副作用 肝肝功功能能损损伤伤：制制剂剂中中的的助助溶溶剂剂-聚聚山山梨梨酯酯8080是是静静脉脉胺胺碘碘酮酮肝肝损损害害的的主主要要原原因因：聚聚山山梨梨酯酯8080对对细细胞胞膜膜有有流流化化作作用用，使使细细胞胞膜膜的的渗渗透透性性增增加加，转转氨氨酶酶漏漏出出；通通过过抑抑制制ATPATP酶酶活活性性，影影响响转转运运载载体体P P糖糖蛋蛋白白对对胺胺碘碘酮酮的的结结合合和和运运输输；通通过过抑抑制制细细胞胞色色素素氧氧化化酶酶P-450P-450同同工工酶酶CYP3A4CYP3A4，从从而而抑抑制制胺胺碘碘酮酮的的代代谢谢，使使胺胺碘碘酮酮在在肝肝内内蓄蓄积积，导导致致肝肝细细胞胞毒毒性性；聚聚山山梨梨酯酯8080有有降降低低血血压的作用，导致肝脏灌注不足，出现肝损害压的作用，导致肝脏灌注不足，出现肝损害第35页/共50页第三十六页，编辑于星期日：十九点 二十四分。静脉胺碘酮注意事项静脉胺碘酮注意事项 静静脉脉胺胺碘碘酮酮的的使使用用剂剂量量和和方方法法也也要要因因人人而而异异。不不同同患患者者的的剂剂量量可可有有很很大大的的差差别别（年年龄龄、性性别别、体体重重、疾疾病病等等），应应根根据据心心律律失失常常的的发发作情况和患者的其他情况进行调节作情况和患者的其他情况进行调节 只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持 只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间第36页/共50页第三十七页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮应用：如何判断疗效胺碘酮应用：如何判断疗效 对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强 增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间 静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效充分疗效第37页/共50页第三十八页，编辑于星期日：十九点 二十四分。等待预防作用等待预防作用的出现的出现第38页/共50页第三十九页，编辑于星期日：十九点 二十四分。QT间期和间期和T波改变波改变 只只有有在在发发生生低低血血钾钾或或与与其其他他延延长长QTQT的的药药物物协协同同时时，才才有有产产生生扭扭转转性性室室速速的的可可能能，服服用用胺胺碘碘酮酮的的患患者者出出现现如如腹腹泻泻，呕呕吐吐，大大量量利利尿尿，饮饮食食减减少少等等情情况况应应及及时时检检查查电电解解质质，以以免免发发生生低低血血钾的协同作用致扭转性室速钾的协同作用致扭转性室速第39页/共50页第四十页，编辑于星期日：十九点 二十四分。甲状腺功能的改变甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3 甲甲功功检检测测见见T4T4、rT3rT3、TSHTSH轻轻度度增增高高,T3T3轻轻度度降降低低，此此为为胺胺碘碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药 如如TSHTSH升升高高大大于于用用药药前前3 3倍倍以以上上，提提示示出出现现甲甲减减，T3T3上上升升则则提提示甲亢，甲低较甲亢多示甲亢，甲低较甲亢多2 24 4倍倍 慢慢性性长长期期口口服服者者应应定定期期检检查查甲甲功功有有症症状状应应停停药药,若若无无法法停停药药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药第40页/共50页第四十一页，编辑于星期日：十九点 二十四分。P450酶在药物代谢中的地位酶在药物代谢中的地位细细细细胞胞胞胞色色色色素素素素P450P450酶酶酶酶（CYP450CYP450）是是是是外外外外源源源源性性性性化化化化合合合合物物物物（药药药药物物物物）的的的的主主主主要要要要代代代代谢谢谢谢酶酶酶酶，作作作作用用用用在在在在药药药药物物物物I I相相相相代代代代谢谢谢谢，可可可可催催催催化化化化多多多多种种种种外外外外源源源源性性性性化化化化合合合合物物物物的的的的氧氧氧氧化化化化和和和和还还还还原原原原代代代代谢谢谢谢，人人人人体体体体约约约约有有有有75%75%的的的的药药药药物物物物代代代代谢谢谢谢通通通通过过过过CYP450CYP450酶酶酶酶进进进进行行行行，其其其其对对对对药药药药物物物物在在在在体体体体内内内内的的的的清清清清除除除除过过过过程程程程有有有有重重重重要要要要意意意意义义义义，同同同同时时时时也也也也是是是是引引引引起起起起联联联联合合合合用用用用药药药药时时时时产产产产生生生生药药药药物物物物相相相相互互互互作作作作用用用用的主要因素的主要因素的主要因素的主要因素第41页/共50页第四十二页，编辑于星期日：十九点 二十四分。FDA消息（消息（2008年年8月月8日）日）舒舒降降之之与与胺胺碘碘酮酮合合用用，肌肌肉肉损损伤伤、横横纹纹肌肌断断裂裂、肾肾衰衰竭竭、死死亡亡危危险险增增加加。与与胺胺碘碘酮酮合合用用的的舒舒降降之之的的剂剂量量20mg/d时时，危危险险的的增增加加与与剂剂量量有有关关。虽虽然然FDA2002年年已已修修订订了了说说明明书书，说说明明此此情情况况，但但仍仍收收到到有有关关二二者者合合用用发发生生横横纹纹肌肌断断裂裂的的报报告告。FDA再再次次告告诫：二者合用危险增加诫：二者合用危险增加胺碘酮舒降之不合用胺碘酮舒降之不合用第42页/共50页第四十三页，编辑于星期日：十九点 二十四分。FDA消息（消息（2011年年6月月8日）日）FDA建建议议，在在服服用用胺胺碘碘酮酮、维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫的的患患者者中中，辛辛伐伐他他汀汀剂剂量量不不应应超超过过10mg；在在服服用用氨氨氯氯地地平平和和雷雷诺诺嗪嗪的的患患者者中，辛伐他汀剂量不应超过中，辛伐他汀剂量不应超过20mg禁禁止止辛辛伐伐他他汀汀与与伊伊曲曲康康唑唑、酮酮康康唑唑、泊泊沙沙康康唑唑、红红霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、泰泰利利霉霉素素、人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒（HIV）蛋蛋白白酶酶抑抑制剂、奈法唑酮、吉非贝齐、环孢素和达那唑等药物联用制剂、奈法唑酮、吉非贝齐、环孢素和达那唑等药物联用第43页/共50页第四十四页，编辑于星期日：十九点 二十四分。总结：胺碘酮治疗的优势总结：胺碘酮治疗的优势 治治标标又又治治本本：治治疗疗心心律律失失常常同同时时治治因因，抗抗缺缺血血治治疗疗冠冠心心病病改善心功能治疗心衰、扩张血管治疗高血压改善心功能治疗心衰、扩张血管治疗高血压治治疗疗总总有有效效率率高高：作作用用优优于于其其他他药药物物，血血流流动动力力学学不不稳稳定定室室速速、室室颤颤总总有有效效率率78%，利利多多卡卡因因、氟氟卡卡胺胺、溴溴苄苄胺胺无无效效，反反复复发发作作伴伴低低血血压压，胺碘酮有效率胺碘酮有效率40%对对室室速速、室室颤颤：一一级级和和二二级级预预防防明明显显疗疗效效，重重症症心心衰衰一一级级预预防死亡率下降防死亡率下降33.5%，猝死二级预防，存活率为，猝死二级预防，存活率为78%第44页/共50页第四十五页，编辑于星期日：十九点 二十四分。第45页/共50页第四十六页，编辑于星期日：十九点 二十四分。预激综合征合并房颤旁路前传预激综合征合并房颤旁路前传静脉注射胺碘酮导致室颤静脉注射胺碘酮导致室颤第46页/共50页第四十七页，编辑于星期日：十九点 二十四分。短短期期静静脉脉应应用用时时,胺胺碘碘酮酮主主要要抑抑制制Ca2+通通道道、失失活活态态的的Na+通通道道及及K+通通道道中中的的IKs 等等，加加之之其其抗抗交交感感神神经经的的作作用用,可可明明显显延延长长慢慢通通道道组组织织如如窦窦房房结结和和房房室室结结的的有有效效不不应应期期，而而对对心心房房肌肌、心心室室肌肌等等快快通通道道组组织织的的影影响响很很小小。由由于于静静注注胺胺碘碘酮酮在在预预激激合合并并房房颤颤患患者者主主要要抑抑制制了了经经房房室室结结的的传传导导,经经房房室室结结下下传传的的激激动动减减少少,使使得得对对旁旁路路的的隐隐匿匿性性逆逆向向激激动动减减少少,房房颤颤时时经经旁旁路路下下传传的的激激动动 增增 多多,可可 导导 致致 心心 室室 率率 进进 一一 步步 加加 快快 甚甚 至至 发发 生生 室室 颤颤。胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由第47页/共50页第四十八页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理1.1.甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍（1 1）发生率：）发生率：）发生率：）发生率：高高高高 1%22%1%22%甲减：甲亢甲减：甲亢甲减：甲亢甲减：甲亢 3:13:1（2 2）临床症状）临床症状）临床症状）临床症状：可能被掩盖、隐匿：可能被掩盖、隐匿：可能被掩盖、隐匿：可能被掩盖、隐匿 作用：甲亢作用：甲亢作用：甲亢作用：甲亢（3 3）机制：）机制：）机制：）机制：A A：大量碘：大量碘：大量碘：大量碘使甲状腺激素明显变化使甲状腺激素明显变化使甲状腺激素明显变化使甲状腺激素明显变化，抑制，抑制，抑制，抑制合成及释放（合成及释放（合成及释放（合成及释放（T3T4T3T4）B B：结构相似，干扰甲状腺功能：结构相似，干扰甲状腺功能：结构相似，干扰甲状腺功能：结构相似，干扰甲状腺功能（4 4）诊断：）诊断：）诊断：）诊断：服药史服药史服药史服药史+功能指标变化功能指标变化功能指标变化功能指标变化（TSHTSH升高：甲减，升高：甲减，升高：甲减，升高：甲减，T3T3升高：甲亢）升高：甲亢）升高：甲亢）升高：甲亢）（5）易患人群）易患人群年两年两65岁岁服药服药4月月甲状腺病人个人或家庭史甲状腺病人个人或家庭史（6）治疗）治疗 A甲功能异常：不停药、不治疗甲功能异常：不停药、不治疗 B伴轻度症状：减药伴轻度症状：减药 C症状症状+指标：停药指标：停药 D严重者：加其他药积极治疗：严重者：加其他药积极治疗：甲减：甲状腺素片甲减：甲状腺素片 甲亢：甲硫砒啶、激素甲亢：甲硫砒啶、激素 E指标恢复：指标恢复：16个月个月第48页/共50页第四十九页，编辑于星期日：十九点 二十四分。胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理2.2.肺毒性肺毒性肺毒性肺毒性（1 1）发生率：）发生率：）发生率：）发生率：近年明显减少近年明显减少近年明显减少近年明显减少 1%1%日服量日服量日服量日服量 600mg600mg 服用年（与积累量相关）服用年（与积累量相关）服用年（与积累量相关）服用年（与积累量相关）（2 2）临床表现：）临床表现：）临床表现：）临床表现：气短（气短（气短（气短（93%93%），干咳（），干咳（），干咳（），干咳（4%4%），乏力），乏力），乏力），乏力 低热（低热（低热（低热（30%30%）进行性呼吸困难，呼吸音下降进行性呼吸困难，呼吸音下降进行性呼吸困难，呼吸音下降进行性呼吸困难，呼吸音下降 X X线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下降降降降（3）机制：）机制：磷脂沉着，过敏反应磷脂沉着，过敏反应（4）诊断：）诊断：服药史服药史+呼吸系症状呼吸系症状 明显咳嗽，呼吸困难，肺功明显咳嗽，呼吸困难，肺功 能下降能下降20%（5）治疗：怀疑或确诊停药可逆）治疗：怀疑或确诊停药可逆 少数不可逆少数不可逆 激素治疗有争议激素治疗有争议第49页/共50页第五十页，编辑于星期日：十九点 二十四分。