缺血性肠病课程学习.pptx

会计学1缺血性肠病缺血性肠病第一页，编辑于星期二：六点 三十六分。老年人缺血性肠病中国专家建议老年人缺血性肠病中国专家建议纲要纲要n n腹部血管解剖学腹部血管解剖学n n缺血性肠病定义、流行病学缺血性肠病定义、流行病学n n缺血性肠病病因、病理缺血性肠病病因、病理n n缺血性肠病临床表现缺血性肠病临床表现n n缺血性肠病辅助检查缺血性肠病辅助检查n n缺血性肠病诊断和鉴别诊断缺血性肠病诊断和鉴别诊断n n缺血性肠病的治疗缺血性肠病的治疗第1页/共53页第二页，编辑于星期二：六点 三十六分。腹主动脉及其分支腹主动脉及其分支第2页/共53页第三页，编辑于星期二：六点 三十六分。腹主动脉及分支腹主动脉及分支腹主动脉及分支腹主动脉及分支壁支壁支：腰动脉、骶正中动脉、：腰动脉、骶正中动脉、膈下动脉等；膈下动脉等；脏支脏支：1.1.成对：肾上腺中动脉、肾成对：肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉（卵巢动动脉、睾丸动脉（卵巢动脉）；脉）；2.2.不成对：腹腔干动脉、肠不成对：腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动系膜上动脉、肠系膜下动脉。脉。第3页/共53页第四页，编辑于星期二：六点 三十六分。腹腔干动脉及其分支腹腔干动脉及其分支腹腔干动脉及其分支腹腔干动脉及其分支腹腔干在主动脉裂孔下方起自腹主动脉前壁，迅即分为肝总动脉、脾动脉和胃左动脉。肝总动脉分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉；第4页/共53页第五页，编辑于星期二：六点 三十六分。腹腔干动脉及其分支腹腔干动脉及其分支腹腔干动脉及其分支腹腔干动脉及其分支第5页/共53页第六页，编辑于星期二：六点 三十六分。肠系膜上动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支n n平平L1L1起自腹主动脉前壁，起自腹主动脉前壁，经胰腺头体交接处后方下经胰腺头体交接处后方下行进入小肠系膜根部右下行进入小肠系膜根部右下向右髂窝走行。向右髂窝走行。n n胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 营养营养胰腺和十二指肠；胰腺和十二指肠；n n右结肠动脉：营养升结肠；右结肠动脉：营养升结肠；n n中结肠动脉：横结肠中结肠动脉：横结肠n n回结肠动脉：回肠末端，回结肠动脉：回肠末端，阑尾、升结肠。阑尾、升结肠。第6页/共53页第七页，编辑于星期二：六点 三十六分。肠系膜上动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支第7页/共53页第八页，编辑于星期二：六点 三十六分。肠系膜下动脉及其分支肠系膜下动脉及其分支肠系膜下动脉及其分支肠系膜下动脉及其分支n n平平L3L3起自腹主动脉前壁，起自腹主动脉前壁，在腹膜壁后面沿腹后壁在腹膜壁后面沿腹后壁向左下走行，分支分布向左下走行，分支分布于降结肠、乙状结肠和于降结肠、乙状结肠和直肠上部。直肠上部。n n左结肠动脉左结肠动脉 降结肠降结肠n n乙状结肠动脉乙状结肠动脉 乙状结肠乙状结肠n n直肠上动脉直肠上动脉 为肠系膜下为肠系膜下动脉的直接延续，营养动脉的直接延续，营养直肠上部。直肠上部。第8页/共53页第九页，编辑于星期二：六点 三十六分。结肠血供分布图结肠血供分布图结肠血供分布图结肠血供分布图中结肠动脉和左结肠动脉在脾曲吻合，呈Griffiths点，此点的血管发育常不全或缺如，故而此处缺血易发。而且进入结肠的动脉多为终末动脉，血管网不丰富，结肠更易缺血。第9页/共53页第十页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病定义缺血性肠病定义缺血性肠病定义缺血性肠病定义n n是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病；是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病；n n可分为可分为急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemiaacute mesenteric ischemia，AMIAMI）、）、慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血(chronic(chronic mesenteric ischemiamesenteric ischemia，CMI)CMI)和和缺血性结肠炎缺血性结肠炎(ischemic colitis(ischemic colitis，IC)IC)；n n凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起进入肠管的凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起进入肠管的血流量减少，均可发生本病；血流量减少，均可发生本病；n n常在一些疾病基础上发生，最多见于心脑血管疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、房常在一些疾病基础上发生，最多见于心脑血管疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、房颤。颤。第12页/共53页第十三页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病流行病学缺血性肠病流行病学缺血性肠病流行病学缺血性肠病流行病学n n本病可发生于各个年龄段，尤其好发于本病可发生于各个年龄段，尤其好发于5050岁以上的中老年患者；岁以上的中老年患者；n n人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加缺血性肠病的患病率也有所增人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加缺血性肠病的患病率也有所增加；加；n n国外研究表明急诊监护病房每国外研究表明急诊监护病房每10001000例患者中就有例患者中就有l l例例AMIAMI患者；患者；n n我国我国9090ICIC患者为老年患者患者为老年患者(60(60岁岁)；n n本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，多见于左半结肠，尤其是脾曲、降结肠、多见于左半结肠，尤其是脾曲、降结肠、乙状结肠为主乙状结肠为主，约占，约占80%80%。第13页/共53页第十四页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠缺血性肠病病因病病因血管阻塞血管阻塞性缺血性缺血非血管阻非血管阻塞性肠缺塞性肠缺血血肠腔细菌肠腔细菌感染性缺感染性缺血血动脉粥样硬动脉粥样硬化化肠系膜上动肠系膜上动脉栓塞和血脉栓塞和血栓形成栓形成肠系膜上静肠系膜上静脉血栓形成脉血栓形成缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因第14页/共53页第十五页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因血管阻塞性缺血血管阻塞性缺血血管阻塞性缺血血管阻塞性缺血 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 最常见最常见病因，病变动脉的横径缩小至正常的病因，病变动脉的横径缩小至正常的2/32/3以下，就会出现缺血；以下，就会出现缺血；多发生于大血管，如肠系膜上动脉腹主动脉开口的多发生于大血管，如肠系膜上动脉腹主动脉开口的2cm2cm以内；以内；肠系膜下动脉易发生粥样肠系膜下动脉易发生粥样硬化闭塞，但侧枝血供丰富，较少出现症状。硬化闭塞，但侧枝血供丰富，较少出现症状。肠系膜上动脉栓塞及血栓形成肠系膜上动脉栓塞及血栓形成 管腔较粗，从腹主动脉斜行发出管腔较粗，从腹主动脉斜行发出，栓子极易出现栓，栓子极易出现栓塞，如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜置换术或搭桥术后塞，如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜置换术或搭桥术后 肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 静脉内血流缓慢、高凝，如肝硬化门静脉高压患者、口服避静脉内血流缓慢、高凝，如肝硬化门静脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增多症。孕药、雌激素、真性红细胞增多症。第15页/共53页第十六页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因非血管阻塞性缺血非血管阻塞性缺血非血管阻塞性缺血非血管阻塞性缺血 约占缺血性肠病的约占缺血性肠病的50%;50%;发生与肠壁的血流急剧减少有关，多由于体循环紊乱引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克、发生与肠壁的血流急剧减少有关，多由于体循环紊乱引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰腺炎、严重脱水、心律失常，血管收缩药或强心剂过量；大出血、败血症、重症胰腺炎、严重脱水、心律失常，血管收缩药或强心剂过量；休克时内脏血管床 关闭20%,保证重要脏器供血交感神经及儿茶酚胺可使内脏小动脉括约肌收缩肠道血管痉挛肠道血流肠道血流量减少，量减少，诱发肠壁诱发肠壁缺血缺血第16页/共53页第十七页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因缺血性肠病病因肠腔细菌感染性缺血肠腔细菌感染性缺血肠腔细菌感染性缺血肠腔细菌感染性缺血n n肠道内有致病菌存在；肠道内有致病菌存在；n n肠道缺血时使肠粘膜通透性增加，防御能力下降；肠道缺血时使肠粘膜通透性增加，防御能力下降；n n上述原因从而使细菌侵入肠壁，形成急性炎症，甚至坏死、穿孔。上述原因从而使细菌侵入肠壁，形成急性炎症，甚至坏死、穿孔。n n实验研究也证明在血管阻塞性缺血后，同时加用抗生素管理，动物可不产生实验研究也证明在血管阻塞性缺血后，同时加用抗生素管理，动物可不产生休克或避免不可逆的休克。休克或避免不可逆的休克。第17页/共53页第十八页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病-病理学病理学病理学病理学n n可发生于全肠道，以左半结肠多发，尤其是降结肠、可发生于全肠道，以左半结肠多发，尤其是降结肠、脾曲、乙状结肠；脾曲、乙状结肠；n n因缺血的程度和病变发展阶段不同而表现不一；因缺血的程度和病变发展阶段不同而表现不一；n n病程分为缺血期、修复期和狭窄期。病程分为缺血期、修复期和狭窄期。第18页/共53页第十九页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病-病理学病理学病理学病理学第19页/共53页第二十页，编辑于星期二：六点 三十六分。急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血AMI-AMI-临床表现临床表现临床表现临床表现n n多见于多见于6060岁以上的老年人，男性为主；岁以上的老年人，男性为主；n n常见于心血管基础疾病；如动脉粥样硬化、风心病、血管造影后粥样硬化板常见于心血管基础疾病；如动脉粥样硬化、风心病、血管造影后粥样硬化板块脱落。块脱落。n n三联症三联症：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍排空障碍；n n常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状约常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状约7575患者大便潜血阳性，患者大便潜血阳性，1515患者可伴有血便患者可伴有血便；n n可表现为肠梗阻，肠穿孔；可表现为肠梗阻，肠穿孔；n n发病早期症状无特异性，进展迅速，死亡率高，可进展为休克、急性腹膜炎。发病早期症状无特异性，进展迅速，死亡率高，可进展为休克、急性腹膜炎。第20页/共53页第二十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血CMI-CMI-临床表现临床表现临床表现临床表现n n典型症状为餐后腹痛、畏食和典型症状为餐后腹痛、畏食和体重体重减轻。减轻。n n主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确以脐周或左下腹多见位不明确以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关与缺血的肠段有关)；n n多发生于餐后多发生于餐后151530 min30 min，1 12 h2 h达高峰达高峰，随后腹痛逐渐减轻随后腹痛逐渐减轻；n n蹲坐位或卧位可使部分患者蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。腹痛缓解。n n查体：消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。查体：消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。n n多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。第21页/共53页第二十二页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性结肠炎临床表现缺血性结肠炎临床表现缺血性结肠炎临床表现缺血性结肠炎临床表现n n典型症状为腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛轻重不一典型症状为腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛轻重不一，进食后加重。腹痛时多进食后加重。腹痛时多伴有便意伴有便意；n n部分患者可在部分患者可在24 h24 h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便；n n其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；n n体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；n n发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。膜炎的体征。第22页/共53页第二十三页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病-辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n实验室检查实验室检查n nX X线检查线检查n n腹部血管超声腹部血管超声n n腹部腹部CTCT及及CTACTA；n n内镜检查内镜检查n nMRIMRI第23页/共53页第二十四页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病-实验室检查实验室检查n n血常规：血常规：外周血白细胞增高，常外周血白细胞增高，常101010109 9L L。n n大便潜血常阳性。大便潜血常阳性。n n血清肌酸激酶血清肌酸激酶(CK)(CK)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶(ALP)(ALP)也可增高也可增高，但血清酶和生化指但血清酶和生化指标的测定对标的测定对AMIAMI诊断缺乏特异性。诊断缺乏特异性。n n腹水淀粉酶增高；腹水淀粉酶增高；n n代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；n nD-D-二二聚体升高对本病诊断有一定意义聚体升高对本病诊断有一定意义。第24页/共53页第二十五页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病-影像学检查影像学检查-X线线检查检查n n25%25%患者无特殊表现；患者无特殊表现；n nX X线检查可除外肠梗阻、肠穿孔；线检查可除外肠梗阻、肠穿孔；n n钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。n n钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性患者患者禁忌钡剂检查。禁忌钡剂检查。第25页/共53页第二十六页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病-影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查-B-B超检查超检查超检查超检查n n为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。n nB B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；窄和闭塞；n n脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。n n超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。积气。第26页/共53页第二十七页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病-影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查-腹部腹部腹部腹部CTCT及及及及CTACTAn n可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。三级以下分支不可靠。n nAMIAMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急亚急性血栓性血栓)；n nAMIAMI间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积n n液；门静脉液；门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚，肠壁积气、腹水等则肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。提示肠管坏死。n nCMICMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等；等；n nCMICMI间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。第27页/共53页第二十八页，编辑于星期二：六点 三十六分。AMI-AMI-影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查-腹部腹部腹部腹部CTCT及及及及CTA-CTA-直接征象直接征象直接征象直接征象a:轴面动脉期增强扫描，示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损b:MIP(最大平面投影)示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损c:VR示肠系膜上动脉栓塞，中远端未成像第28页/共53页第二十九页，编辑于星期二：六点 三十六分。AMI-AMI-影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查-腹部腹部腹部腹部CTCT及及及及CTA-CTA-直接征象直接征象直接征象直接征象2.2.肠系膜上动脉狭窄。示腹主动脉及肠系膜上动脉可肠系膜上动脉狭窄。示腹主动脉及肠系膜上动脉可见多发钙化，肠系膜上动脉起始部钙化，管腔显著狭窄见多发钙化，肠系膜上动脉起始部钙化，管腔显著狭窄。3.3.肠系膜上动脉夹层动脉瘤肠系膜上动脉夹层动脉瘤 a:a:图示肠系膜上动脉上段图示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤夹层动脉瘤 b:b:示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤形成示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤形成第29页/共53页第三十页，编辑于星期二：六点 三十六分。AMI-影像学检查影像学检查-腹部腹部CT及及CTA-间接征象间接征象5：肠系膜上动脉栓塞：肠管扩张，肠壁薄纸样改变；6：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强示肠壁增厚，呈“面包圈征”。第30页/共53页第三十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。AMI-AMI-影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查-腹部腹部腹部腹部CTCT及及及及CTA-CTA-间接征象间接征象间接征象间接征象7：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强扫描，示肠系膜血管增粗，周围脂肪密度增高，呈“缆绳征”。8：肠系膜上静脉栓塞。轴面动脉期增强扫描示肠壁内积气，表现为肠壁内环形气体影。第31页/共53页第三十二页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病-影像学检查影像学检查-MRI检查检查n n一般不作为急诊检查方法一般不作为急诊检查方法；n n可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。率。n nMRIMRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。第32页/共53页第三十三页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病-影像学检查影像学检查-血血管造影管造影n n是是AMIAMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。n nDDS SA A的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛，并可见肠系膜血管的栓子或的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛，并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等血栓形成等。n n但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。第33页/共53页第三十四页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病-影像学检查影像学检查-AMI血管造影血管造影Embolus in the maintrunk of the SMA Embolus cleared after repeated aspirations.Residual embolic occlusive fragments are left in the proximal part of a few arterial branches to the ileum(arrows)with good peripheral collateral flow in the mesenteric arterial arcade第34页/共53页第三十五页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病-结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查n n是缺血性结肠炎主要诊断方法。是缺血性结肠炎主要诊断方法。n n镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。n n病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴剐的关键之一是与其他肠炎相鉴剐的关键之一。n n病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。n nAMIAMI如果累计结肠，镜下表现与如果累计结肠，镜下表现与ICIC类似；类似；CMICMI结肠镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。结肠镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。n n如出现腹膜刺激征，持续腹痛、便血及休克等为肠镜检查禁忌证如出现腹膜刺激征，持续腹痛、便血及休克等为肠镜检查禁忌证。第35页/共53页第三十六页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病-结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查A：直乙状结肠交界处节段分布的黏膜水肿；B：降结肠沿长轴分布的线性溃疡；C：降结肠局部黏膜发白伴黏膜充血D：乙状结肠黏膜发紫：E:降结肠黏膜假膜形成；F：降结肠假息肉形成；G：降结肠黏膜水肿、假瘤形成H：黏膜充血、水肿伴蓝色结节样隆起I：肠管狭窄伴黏膜粗糙呈颗粒样第36页/共53页第三十七页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病诊断和鉴别诊断缺血性肠病诊断和鉴别诊断缺血性肠病诊断和鉴别诊断缺血性肠病诊断和鉴别诊断n n临床表现差异大，无特异性，对于疾病早期或轻症患者早期诊断较困难；临床表现差异大，无特异性，对于疾病早期或轻症患者早期诊断较困难；n n对凡是具有易患因素的患者，如冠心病、动脉粥样硬化、房颤等对凡是具有易患因素的患者，如冠心病、动脉粥样硬化、房颤等,一旦腹痛持续大于一旦腹痛持续大于2 2小时，尤其是症状与体征不相符时，即应考虑本病；小时，尤其是症状与体征不相符时，即应考虑本病；n n对可疑患者选择血清酶学、对可疑患者选择血清酶学、CTCT、血管造影、血管造影、B B超等检查；超等检查；n n如出现便血、剧烈腹痛、急腹症或休克时应警惕肠坏死、穿孔可能。如出现便血、剧烈腹痛、急腹症或休克时应警惕肠坏死、穿孔可能。第37页/共53页第三十八页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病诊断和鉴别诊断缺血性肠病诊断和鉴别诊断缺血性肠病诊断和鉴别诊断缺血性肠病诊断和鉴别诊断n nAMIAMI需与其他急腹症鉴别：需与其他急腹症鉴别：胆石症胆石症 消化道穿孔消化道穿孔 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性细菌性肠炎急性细菌性肠炎 CMICMI、ICIC需与以下疾病检查：需与以下疾病检查：炎症性肠病炎症性肠病 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺癌胰腺癌 结肠癌结肠癌 肠型白塞氏病肠型白塞氏病 肠结核肠结核 第38页/共53页第三十九页，编辑于星期二：六点 三十六分。老年人缺血性肠病诊治流程图老年人缺血性肠病诊治流程图老年人缺血性肠病诊治流程图老年人缺血性肠病诊治流程图第39页/共53页第四十页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病的治疗缺血性肠病的治疗缺血性肠病的治疗缺血性肠病的治疗n n一般治疗原则一般治疗原则n n内科药物治疗内科药物治疗n n介入治疗介入治疗n n手术治疗手术治疗第40页/共53页第四十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病的治疗缺血性肠病的治疗缺血性肠病的治疗缺血性肠病的治疗-一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗n n对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。n n应密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。应密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。n n积极治疗原发病。积极治疗原发病。n n纠正水、电解质平衡紊乱。纠正水、电解质平衡紊乱。n n早期使用广谱抗生素预防菌血症。早期使用广谱抗生素预防菌血症。n n抗凝、溶栓、扩血管抗凝、溶栓、扩血管n n介入、外科治疗介入、外科治疗第41页/共53页第四十二页，编辑于星期二：六点 三十六分。AMIAMI的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗 初期处理：复苏，包括减轻急性充血性心力衰竭初期处理：复苏，包括减轻急性充血性心力衰竭；纠正低血压、低血容量和心律失常；纠正低血压、低血容量和心律失常；早期应用广谱抗生素：应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死；抗早期应用广谱抗生素：应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死；抗菌菌谱应该谱应该覆盖需氧及厌氧覆盖需氧及厌氧菌菌，尤其抗革兰阴性茵抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染者可用三代头孢菌素；，尤其抗革兰阴性茵抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染者可用三代头孢菌素；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死毒素扩散慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死毒素扩散；应用血管扩张剂：应用血管扩张剂：AMIAMI一经诊断应立即用罂粟碱一经诊断应立即用罂粟碱30mg30mg肌肉注射，继以肌肉注射，继以30 mg30 mgh h的速率经泵静脉输注，的速率经泵静脉输注，每日每日1 12 2次。疗程次。疗程3 37 d7 d，少数患者可用至，少数患者可用至2 2周。周。抗栓治疗：急性期抗血小板治疗，可用阿司匹林抗栓治疗：急性期抗血小板治疗，可用阿司匹林200200300 mg300 mgd d或氯吡格雷或氯吡格雷150150300 mg300 mgd d，应密切观察，应密切观察，防治出血；防治出血；抗凝及溶栓治疗，主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶抗凝及溶栓治疗，主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶5050万万U U，静脉滴注，静脉滴注，1 1次次d d，溶栓治疗；并给予肝素，溶栓治疗；并给予肝素20 mg20 mg，静脉滴注，静脉滴注，1 1次次6 h6 h，抗凝治疗，疗程，抗凝治疗，疗程2 2周；抗凝治疗不能溶周；抗凝治疗不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合机体自身的纤溶系统溶解血栓。解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合机体自身的纤溶系统溶解血栓。对于急性肠系膜动脉血栓，一旦诊断对于急性肠系膜动脉血栓，一旦诊断，对有适应证者应尽早进行介入治疗。对有适应证者应尽早进行介入治疗。第42页/共53页第四十三页，编辑于星期二：六点 三十六分。CMICMI的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗 轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或进食不易消化的食轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或进食不易消化的食物；物；餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食，给予肠外营养；给予肠外营养；应用血管扩张剂，如丹参应用血管扩张剂，如丹参303060 ml60 ml加入加入250250500 ml500 ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，葡萄糖注射液中，静脉滴注，1 12 2次次d d，可减轻症状，或低分子右旋糖酐，可减轻症状，或低分子右旋糖酐500 ml500 ml，静脉滴注静脉滴注1 1次次6 68 h8 h，促，促进侧支循环的形成。进侧支循环的形成。第43页/共53页第四十四页，编辑于星期二：六点 三十六分。ICIC的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗 禁饮禁饮食；食；静脉营养；静脉营养；应用广谱抗生素；应用广谱抗生素；积极治疗心血管系统原发病。积极治疗心血管系统原发病。停用血管收缩药停用血管收缩药(肾上腺素、多巴胺等肾上腺素、多巴胺等)；应用肛管排气缓解结肠扩张；应用肛管排气缓解结肠扩张；应用血管扩张药物：如罂粟碱应用血管扩张药物：如罂粟碱30 mg30 mg，肌肉注射，肌肉注射，1 1次次8 h8 h，必要时可静脉滴注；，必要时可静脉滴注；前列地尔前列地尔1010zgzg，静脉滴注，静脉滴注，1 1次次d d；或丹参；或丹参303060 ml60 ml加入加入250250500 ml500 ml葡萄糖注葡萄糖注射液，静脉滴注，射液，静脉滴注，1 12 2次次d d。疗程。疗程3 37 d7 d，少数患者需，少数患者需2 2周；周；持续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定；持续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定；若患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明有肠梗死。需立即行若患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明有肠梗死。需立即行手术治疗。手术治疗。第44页/共53页第四十五页，编辑于星期二：六点 三十六分。AMIAMI的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗适应症适应症 肠系膜上动脉主干阻塞肠系膜上动脉主干阻塞、无明、无明确肠管坏死证据、血管造影能确肠管坏死证据、血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者，够找见肠系膜上动脉开口者，可考虑首先采用介入技术开通可考虑首先采用介入技术开通阻塞阻塞；存在外科治疗的存在外科治疗的高风险因素高风险因素(如心如心脏病、慢性阻塞性肺气肿、动脏病、慢性阻塞性肺气肿、动脉夹层等脉夹层等)、确诊时无肠坏死证、确诊时无肠坏死证据。可以选择介入治疗。据。可以选择介入治疗。1.1.外科治疗后再发血栓、无再次手术机外科治疗后再发血栓、无再次手术机会者。会者。禁忌症禁忌症 就诊时已有肠坏死的临床表现；就诊时已有肠坏死的临床表现；导管不能找见肠系膜上动脉开口者；导管不能找见肠系膜上动脉开口者；存在不利血管解剖因素，如严重动存在不利血管解剖因素，如严重动脉迂曲、合并腹主动脉瘤一肠系膜脉迂曲、合并腹主动脉瘤一肠系膜上动脉瘤，预期操作难度大、风险上动脉瘤，预期操作难度大、风险高、技术成功率低；高、技术成功率低；1.1.存在肾功能不全存在肾功能不全第45页/共53页第四十六页，编辑于星期二：六点 三十六分。AMIAMI的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗 溶栓治疗：可经导管选择性注入尿激酶溶栓治疗：可经导管选择性注入尿激酶2020万万U U、罂粟碱、罂粟碱3030120 mg120 mg。同时配合全身抗凝。同时配合全身抗凝及扩张血管药物的应用；及扩张血管药物的应用；机械性清除栓子：可用导管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；机械性清除栓子：可用导管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；其他：术中给予解痉荆、用血管内保护器、置入支架等其他：术中给予解痉荆、用血管内保护器、置入支架等。第46页/共53页第四十七页，编辑于星期二：六点 三十六分。CMICMI的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗-适应症适应症适应症适应症n n目的是解除腹痛、改善营养不良、预防突发肠梗死。目的是解除腹痛、改善营养不良、预防突发肠梗死。n n适应症：适应症：(1)(1)腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄 7070，且有症状者；，且有症状者；(2)(2)两支及两支以上系膜动脉两支及两支以上系膜动脉(腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)病变病变,狭窄程狭窄程度度5050者；者；(3)(3)肠系膜动脉狭窄或阻塞，外科治疗后发生再狭窄；肠系膜动脉狭窄或阻塞，外科治疗后发生再狭窄；(4)(4)无症状的腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄，存在胰十二指肠动脉瘤无症状的腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄，存在胰十二指肠动脉瘤或瘤样扩张者；或瘤样扩张者；(5)(5)肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄，具有血流动力学意义，无外科肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄，具有血流动力学意义，无外科治疗指征者；治疗指征者；(6)(6)主动脉夹层内膜片或假腔累及肠系膜动脉开口，有肠缺血症状者；主动脉夹层内膜片或假腔累及肠系膜动脉开口，有肠缺血症状者；(7)(7)对无症状的腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄患者是否需要治疗，目对无症状的腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄患者是否需要治疗，目前存在争议，一般认为，对无症状的腹腔动脉狭窄多无须处理，而前存在争议，一般认为，对无症状的腹腔动脉狭窄多无须处理，而对无症状的肠系膜上动脉狭窄对无症状的肠系膜上动脉狭窄，特别是狭窄程度特别是狭窄程度5050，则应给予积，则应给予积极治疗极治疗。第47页/共53页第四十八页，编辑于星期二：六点 三十六分。CMICMI的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗-禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 存在肠管坏死或腹腔炎症；存在肠管坏死或腹腔炎症；肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变；肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变；肠系膜动脉狭窄，病变同时累及多支空、回肠动脉开口；肠系膜动脉狭窄，病变同时累及多支空、回肠动脉开口；大动脉炎引起的肠系膜动脉狭窄大动脉炎引起的肠系膜动脉狭窄，动脉炎处于活动期；动脉炎处于活动期；存在其他不适宜做血管造影和介入治疗的情况。存在其他不适宜做血管造影和介入治疗的情况。第48页/共53页第四十九页，编辑于星期二：六点 三十六分。CMICMI的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗-方法及成功率方法及成功率方法及成功率方法及成功率 单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：疗效有限，术后疗效有限，术后6 6个月内个月内复发狭窄率达复发狭窄率达60607070；置入支架：置入支架：治疗腹腔动脉、肠系膜治疗腹腔动脉、肠系膜上动脉开口处狭窄上动脉开口处狭窄宜首选宜首选球囊扩张式支架。球囊扩张式支架。n n介入治疗肠系膜动脉狭窄介入治疗肠系膜动脉狭窄的技术成功率为的技术成功率为90909595，临床有效率，临床有效率80809595。并发症发生率。并发症发生率o0Ao0A1010。随访。随访3 3年以上的通年以上的通畅率为畅率为82-8982-89。第49页/共53页第五十页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病的手术治疗缺血性肠病的手术治疗缺血性肠病的手术治疗缺血性肠病的手术治疗-适应症适应症适应症适应症 急性肠系膜动脉急性肠系膜动脉栓栓塞；塞；急性肠系膜动脉血栓形成；急性肠系膜动脉血栓形成；慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科保守治疗无效；慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科保守治疗无效；任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病，并出现剧烈腹痛、压痛、腹并出现剧烈腹痛、压痛、腹肌紧张、腹腔抽出血性液体者均应急诊手术；肌紧张、腹腔抽出血性液体者均应急诊手术；具有典型的症状和动脉造影确定肠系膜上动脉或腹腔干具有典型的症状和动脉造影确定肠系膜上动脉或腹腔干显著狭窄或闭塞者；显著狭窄或闭塞者；主动脉造影明确肾动脉和肠系膜上动脉狭窄同时存在，而施行肾动主动脉造影明确肾动脉和肠系膜上动脉狭窄同时存在，而施行肾动脉重建时，为预防肠梗死的发生。可考虑预防脉重建时，为预防肠梗死的发生。可考虑预防性性主动脉肠系膜主动脉肠系膜上动脉旁路术。上动脉旁路术。第50页/共53页第五十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性肠病的手术治疗缺血性肠病的手术治疗缺血性肠病的手术治疗缺血性肠病的手术治疗-禁忌症及手术方式禁忌症及手术方式禁忌症及手术方式禁忌症及手术方式 年老体弱合并严重的心脑年老体弱合并严重的