糖尿病DM课程学习.pptx

会计学1糖尿病糖尿病DM第一页，共50页。胰岛素与血糖胰岛素与血糖胰岛素与血糖胰岛素与血糖(xutng)(xutng)第2页/共50页第二页，共50页。第3页/共50页第三页，共50页。胰岛素的调节(tioji)机制第4页/共50页第四页，共50页。第5页/共50页第五页，共50页。糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏(quf)A.自身免疫性自身免疫性 B.特发性特发性2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）可从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏）可从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏(quf)，到胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗到胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗其他特殊型糖尿病其他特殊型糖尿病 细胞功能的遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；细胞功能的遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）；内分泌疾病；胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）；内分泌疾病；药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病；药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病；其他遗传综合征有时伴发的糖尿病其他遗传综合征有时伴发的糖尿病妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病妊娠妊娠(rnshn)糖尿病糖尿病在怀孕后在怀孕后,血糖水平会恢复为正常血糖水平会恢复为正常;但大约有但大约有30-50%的人会在约的人会在约15年后发展为糖尿病年后发展为糖尿病(如果体重肥胖则有如果体重肥胖则有60%的人会发展的人会发展为糖尿病为糖尿病).第6页/共50页第六页，共50页。1 1型与型与型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别(jinbi)(jinbi)第7页/共50页第七页，共50页。临床表现代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻：多尿、多饮、多食、体重减轻并发症和并发症和(或或)伴发病伴发病各种各种(zhn)(zhn)急慢性并发症，有的以肢端麻急慢性并发症，有的以肢端麻木等周围神经病变而就诊木等周围神经病变而就诊神经系统损害发病率为神经系统损害发病率为47-91%47-91%反应性低血糖反应性低血糖餐后餐后3-53-5小时的低血糖小时的低血糖体检体检/手术发现高血糖手术发现高血糖第8页/共50页第八页，共50页。诊断(zhndun)标准 糖尿病1 HbA1c6.5%，并被证实，并被证实 或或 2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食。空腹指禁食8小时小时 或或3 OGTT试验试验2小时血糖小时血糖11.1mmol/L （75g无水葡萄糖溶于水中）无水葡萄糖溶于水中）或或患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L注：两个指标联合检测不一致注：两个指标联合检测不一致(yzh)时，达标者复查一次。时，达标者复查一次。*任意时间：指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关(wgun)*空腹：指814小时内无任何热量摄入*OGTT：口服葡萄糖耐量试验。第9页/共50页第九页，共50页。实验室检查(jinch)FPG（空腹血糖(xutng)）OGTT（口服葡萄糖耐量试验）餐后血糖(xutng)（2hPG）HbA1c（糖化血红蛋白）胰岛素释放试验 C肽释放试验 第10页/共50页第十页，共50页。糖尿病并发症 急性(jxng)慢性 大血管大血管(xugun)微血管微血管(xugun)酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷(hnm)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变第11页/共50页第十一页，共50页。糖尿病的并发症急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒：最常见的急性并发症糖尿病酮症酸中毒：最常见的急性并发症糖尿病酮症酸中毒：最常见的急性并发症糖尿病酮症酸中毒：最常见的急性并发症糖尿病非酮症性高渗综合征：严重高血糖及水、电解质紊乱所致糖尿病非酮症性高渗综合征：严重高血糖及水、电解质紊乱所致糖尿病非酮症性高渗综合征：严重高血糖及水、电解质紊乱所致糖尿病非酮症性高渗综合征：严重高血糖及水、电解质紊乱所致(su zh)(su zh)(su zh)(su zh)，老年，老年，老年，老年患者多见患者多见患者多见患者多见乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 感染病感染病感染病感染病(口腔溃疡口腔溃疡口腔溃疡口腔溃疡,尿路感染等尿路感染等尿路感染等尿路感染等)慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变心血管并发症：心血管并发症：心血管并发症：心血管并发症：2 2 2 2型糖尿病是冠心病的独立危险因素型糖尿病是冠心病的独立危险因素型糖尿病是冠心病的独立危险因素型糖尿病是冠心病的独立危险因素脑血管病：以脑动脉粥样硬化所致脑血管病：以脑动脉粥样硬化所致脑血管病：以脑动脉粥样硬化所致脑血管病：以脑动脉粥样硬化所致(su zh)(su zh)(su zh)(su zh)缺血性脑病最为常见缺血性脑病最为常见缺血性脑病最为常见缺血性脑病最为常见微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变糖尿病眼病：眼的各个部位：角膜、虹膜、视神经、晶状体等糖尿病眼病：眼的各个部位：角膜、虹膜、视神经、晶状体等糖尿病眼病：眼的各个部位：角膜、虹膜、视神经、晶状体等糖尿病眼病：眼的各个部位：角膜、虹膜、视神经、晶状体等糖尿病肾病：微量蛋白尿糖尿病肾病：微量蛋白尿糖尿病肾病：微量蛋白尿糖尿病肾病：微量蛋白尿临床肾病临床肾病临床肾病临床肾病高血压高血压高血压高血压神经病变神经病变神经病变神经病变糖尿病足：血管病变、神经病变和感染共同作用的结果糖尿病足：血管病变、神经病变和感染共同作用的结果糖尿病足：血管病变、神经病变和感染共同作用的结果糖尿病足：血管病变、神经病变和感染共同作用的结果糖尿病骨关节病：神经病变所致糖尿病骨关节病：神经病变所致糖尿病骨关节病：神经病变所致糖尿病骨关节病：神经病变所致(su zh)(su zh)(su zh)(su zh)，感染可加重损伤，感染可加重损伤，感染可加重损伤，感染可加重损伤昏迷昏迷(hnm)、休克、器官功能衰竭、休克、器官功能衰竭并发症发生率高，造成组织器官毁损(husn)，具有致残致死性，危害严重第12页/共50页第十二页，共50页。第13页/共50页第十三页，共50页。第14页/共50页第十四页，共50页。临床(lnchun)症状汗液(hny)有味呼吸困难(h x kn nn)直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot 关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加糖尿病神经病变 第15页/共50页第十五页，共50页。糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防一级预防一级预防一级预防一级预防预防糖尿病的发生，糖耐量异常预防糖尿病的发生，糖耐量异常预防糖尿病的发生，糖耐量异常预防糖尿病的发生，糖耐量异常(IGT)(IGT)、糖耐量损伤、糖耐量损伤、糖耐量损伤、糖耐量损伤(IFG)(IFG)干预干预干预干预 合理饮食合理饮食合理饮食合理饮食(y(y nsh)nsh)、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 二级预防二级预防二级预防二级预防对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症 尽早和尽可能地控制好血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素尽早和尽可能地控制好血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素尽早和尽可能地控制好血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素尽早和尽可能地控制好血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素 三级预防三级预防三级预防三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量 第16页/共50页第十六页，共50页。糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)IGT的干预可以降低糖尿病和微血管病变的发生率饮食(ynsh)和运动治疗（生活方式的干预）应该引起重视保护胰岛功能是治疗领域的新进展空腹血糖和餐后血糖的控制同样重要血糖控制目标第17页/共50页第十七页，共50页。糖尿病的药物糖尿病的药物糖尿病的药物糖尿病的药物(yow)(yow)治疗治疗治疗治疗口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物(yow)(yow)：甲苯磺丁脲：甲苯磺丁脲：甲苯磺丁脲：甲苯磺丁脲 ；格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮；格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮；格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮；格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮 格列奈类药物格列奈类药物格列奈类药物格列奈类药物(yow)(yow)：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈（：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈（：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈（：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈（GlufastGlufast）肠促胰岛素：肠促胰岛素：肠促胰岛素：肠促胰岛素：GLP-1GLP-1激动剂和激动剂和激动剂和激动剂和DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 双胍类药物双胍类药物双胍类药物双胍类药物(yow)(yow)：二甲双胍、苯乙双胍：二甲双胍、苯乙双胍：二甲双胍、苯乙双胍：二甲双胍、苯乙双胍 格列酮类药物格列酮类药物格列酮类药物格列酮类药物(yow)(yow)：即噻唑烷二酮类（：即噻唑烷二酮类（：即噻唑烷二酮类（：即噻唑烷二酮类（TZDTZD）：曲格列酮、罗格列酮）：曲格列酮、罗格列酮）：曲格列酮、罗格列酮）：曲格列酮、罗格列酮 胰岛素和胰岛素类似物胰岛素和胰岛素类似物胰岛素和胰岛素类似物胰岛素和胰岛素类似物第18页/共50页第十八页，共50页。糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)1 1型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)需要胰岛素以维持生命需要胰岛素以维持生命需要胰岛素以维持生命需要胰岛素以维持生命;需要需要需要需要N.E.E.D.SN.E.E.D.S治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)计划计划计划计划(营养营养营养营养,锻炼锻炼锻炼锻炼,教育教育教育教育,药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗(zhlio),(zhlio),血糖自我监测血糖自我监测血糖自我监测血糖自我监测)2 2型糖尿病人的治疗型糖尿病人的治疗型糖尿病人的治疗型糖尿病人的治疗(zhlio)(zhlio)需要依据病人的情况来治疗需要依据病人的情况来治疗需要依据病人的情况来治疗需要依据病人的情况来治疗(zhlio);(zhlio);口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药;可能需要依赖胰岛素治疗可能需要依赖胰岛素治疗可能需要依赖胰岛素治疗可能需要依赖胰岛素治疗(zhlio);(zhlio);N.E.E.D.S.N.E.E.D.S.治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)计划计划计划计划(营养营养营养营养,锻炼锻炼锻炼锻炼,教育教育教育教育,药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗(zhlio),(zhlio),血糖自我监测血糖自我监测血糖自我监测血糖自我监测)第19页/共50页第十九页，共50页。2 2 2 2型糖尿病如何型糖尿病如何型糖尿病如何型糖尿病如何(rh)(rh)(rh)(rh)选择口服降糖药选择口服降糖药选择口服降糖药选择口服降糖药第20页/共50页第二十页，共50页。口服口服口服口服(k(k uf)uf)降糖药物的分类降糖药物的分类降糖药物的分类降糖药物的分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂_ _磺磺脲脲类类：格格列列本本脲脲、格格列列吡吡嗪嗪、格格列列奇奇特特、格格列列喹喹酮酮、格格列列美美脲脲 _ _餐时血糖调节剂：瑞格列奈餐时血糖调节剂：瑞格列奈增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性_ _双胍类：格华止、二甲双胍类：格华止、二甲(r ji(r ji)双胍双胍_ _噻唑烷二酮类：罗格列酮噻唑烷二酮类：罗格列酮-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂_ _阿卡波糖，拜唐苹阿卡波糖，拜唐苹第21页/共50页第二十一页，共50页。血糖血糖血糖血糖(xutng)(xutng)控制目标控制目标控制目标控制目标FPG7mmol/L&HbA1C7%在上述控制范围内如患者无明显低血糖发生(fshng)，则HbA1C6%&FPG6mmol/LHbA1C每降低1个百分点，微血管并发症危险性降低25%*糖尿病控制和并发症试验(shyn)(DCCT)资料非糖尿病者 HbA1c范围4.06.0%；第22页/共50页第二十二页，共50页。血糖血糖血糖血糖(xutng)(xutng)控制目标控制目标控制目标控制目标血糖(xutng)控制与目标值*DCCT资料(zlio)非糖尿病者HbA1c范围4.06.0%；血糖控制状态分类血糖控制状态分类中国2型糖尿病防治指南2007版第23页/共50页第二十三页，共50页。糖尿病病人糖尿病病人(bngrn)(bngrn)的控制目标的控制目标血糖(mmol/L)空腹：非空腹：理想范围4.4-6.14.4-7.8 HbA1c(%)HbA1c(%)6.5%血压(mmHg)130/80 mmHg MI(kg/)体质指数（体重/身高2）男性：女性：2524 总胆固醇(mmol/L)1.1 甘油三脂(mmol/L)1.5 LDL-胆固醇 1510第27页/共50页第二十七页，共50页。临床临床(ln chun)特点特点酸中毒酸中毒值接近其生理值.4，在值下降至.以下时，过多的必须通过过度换气从肺排出，表现为呼吸深度增加，呼吸频率加快不明显，称为库斯毛尔呼吸为糖尿病酮症酸中毒的一个特征性体征出现库斯毛尔呼吸，表明细胞外液已达.或以下，酸中毒相当严重 碳酸氢盐水平低于 mEq被认为是严重酸中毒的标志，需要(xyo)更积极的治疗尽管葡萄糖从肾脏丢失有利于防止极度的高渗透压引起的损害，但糖尿在糖尿病人发展为酮症酸中毒中引起了促进作用。富含葡萄糖的滤液排出体外，伴随着水、钾、钠、铵、磷及其它盐，导致大量的水和电解质丢失，称为渗透性利尿酮体以及来自于快速蛋白分解和糖异生的尿素，也导致肾小管的溶质负荷进一步加重利尿呕吐、腹泻、出汗进一步加重容量丢失第28页/共50页第二十八页，共50页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)容量不足-补充水和电解质高血糖-胰岛素酸中毒-碳酸氢钠(tnsunqnn)溶液治疗补液对一个酮症酸中毒病人，最易危及生命的是容量衰竭一旦明确诊断，立刻建立通畅的静脉通路，如颈内静脉、股静脉等在顾及到心衰或肾衰的前提下快速滴注生理盐水（.），目的是尽可能恢复细胞外液估计总体液丢失的程度对治疗是非常有价值的病史、症状、持续时间、口服的量、其它液体丢失的情况（如通过呕吐）、体重下降的数量、体格检查、组织灌注减少（严重脱水(tu shu)时，眼球硬度变软）、心动过速、出汗减少、少尿和体位性低血压均能评估容量丢失的程度 对于心功能正常的病人，第一小时滴注升液体并不算太快，因为这仅相当于丢失细胞外液的，对某些严重脱水(tu shu)的病人还不到液体继续以约升小时的速度补充，直到心率、血压及尿液基本恢复血管内容量恢复血钠水平超过mgdl以后，以mlhr的速度补充低渗液，如.的生理盐水低血压在单独补充盐水后不能好转，则需用胶体，如白蛋白和血浆浓缩物在盐水快速滴注期间，血浆蛋白的快速稀释降低了血浆渗透压，液体从毛细血管壁渗出，某些病人，尤其是儿童和老年人可能出现肺血肿和脑水肿.在开始治疗的小时应密切注意肺水肿的发生：咳嗽，泡沫样痰，呼吸困难，紫绀和罗音。若处于持续昏迷状态，则有脑水肿的可能糖尿病酮症酸中毒期间，血糖下降是尿糖丢失所致，而不是靠胰岛素。因此，在治疗初期，给予胰岛素的同时必须补充一定的液体和电介质。第29页/共50页第二十九页，共50页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素引起糖尿病酮症酸中毒的主要原因是胰岛素严重缺乏，显然胰岛素是治疗的一个关键环节引起糖尿病酮症酸中毒的主要原因是胰岛素严重缺乏，显然胰岛素是治疗的一个关键环节在发现胰岛素之前在发现胰岛素之前(zhqin)(zhqin)，糖尿病酮症酸中毒几乎是不可逆的和致命的，糖尿病酮症酸中毒几乎是不可逆的和致命的 胰岛素治疗酮症酸中毒的关键是几个代谢效应胰岛素治疗酮症酸中毒的关键是几个代谢效应胰岛素阻断了来自脂肪组织的游离脂肪酸的供给，限制了酮的产生，以确保酮症酸中毒的最胰岛素阻断了来自脂肪组织的游离脂肪酸的供给，限制了酮的产生，以确保酮症酸中毒的最终逆转终逆转胰岛素直接抑制肝脏糖异生，阻止细胞外液葡萄糖的进一步增加胰岛素直接抑制肝脏糖异生，阻止细胞外液葡萄糖的进一步增加胰岛素恢复细胞蛋白合成，尽管这个作用出现比较迟，但它能进一步使组织内贮存的钾、镁胰岛素恢复细胞蛋白合成，尽管这个作用出现比较迟，但它能进一步使组织内贮存的钾、镁和磷酸盐恢复正常和磷酸盐恢复正常 治疗早期，胰岛素的主要发挥抗分解代谢作用，使葡萄糖和酮流入外周血中减少治疗早期，胰岛素的主要发挥抗分解代谢作用，使葡萄糖和酮流入外周血中减少葡萄糖和酮不再进入细胞外液后，机体就通过尿和组织消耗来改善高血糖和酮血症葡萄糖和酮不再进入细胞外液后，机体就通过尿和组织消耗来改善高血糖和酮血症胰岛素的合成代谢作用在治疗酮症酸中毒的早期几乎不起作用，而在后期起重要作用胰岛素的合成代谢作用在治疗酮症酸中毒的早期几乎不起作用，而在后期起重要作用 第30页/共50页第三十页，共50页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素糖尿病酮症酸中毒病人往往血糖极高，应避免将血糖降得过快过低，尤其在糖尿病酮症酸中毒病人往往血糖极高，应避免将血糖降得过快过低，尤其在没有同时补充容量的时候没有同时补充容量的时候细胞外液中的高浓度葡萄糖使水从细胞内进入细胞外，而胰岛素使血糖迅速细胞外液中的高浓度葡萄糖使水从细胞内进入细胞外，而胰岛素使血糖迅速下降，细胞外液渗透压降低，水从细胞外迅速地移回细胞内，加重循环衰竭。下降，细胞外液渗透压降低，水从细胞外迅速地移回细胞内，加重循环衰竭。因此，在用胰岛素治疗前或同时补充钠和水因此，在用胰岛素治疗前或同时补充钠和水长时间严重高血糖的病人，大量葡萄糖累聚在脑组织里，如果血糖下降太快长时间严重高血糖的病人，大量葡萄糖累聚在脑组织里，如果血糖下降太快太低（低于太低（低于14mmol14mmolL L），尤其在细胞外液没有补给充分的电介质时，随着），尤其在细胞外液没有补给充分的电介质时，随着渗透压的改变，水就进入脑内，引起脑水肿，加重昏迷渗透压的改变，水就进入脑内，引起脑水肿，加重昏迷过去认为糖尿病酮症酸中毒患者存在有过去认为糖尿病酮症酸中毒患者存在有“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”原理，胰岛素用量相原理，胰岛素用量相对较大，如小时对较大，如小时研究表明，酮症酸中毒病人确实存在有胰岛素抵抗，大剂量胰岛素治疗是有研究表明，酮症酸中毒病人确实存在有胰岛素抵抗，大剂量胰岛素治疗是有效的的，但小剂量同样有效，且小剂量减少低血糖和低血钾的危险，因为这效的的，但小剂量同样有效，且小剂量减少低血糖和低血钾的危险，因为这样样(zhyng)(zhyng)能比较准确地估计血糖和钾降低的程度能比较准确地估计血糖和钾降低的程度最好是小剂量胰岛素持续静脉输注，而不是一次性静脉或皮下注射最好是小剂量胰岛素持续静脉输注，而不是一次性静脉或皮下注射静脉内注射胰岛素时最好选用人胰岛素，因为它比动物胰岛素的抗原性小静脉内注射胰岛素时最好选用人胰岛素，因为它比动物胰岛素的抗原性小 当血糖水平降至当血糖水平降至14mmol14mmolL L，应改用含葡萄糖的液体，应改用含葡萄糖的液体 如果血糖不下降，血压和尿量不稳定，说明可能是胰岛素和或补液不当如果血糖不下降，血压和尿量不稳定，说明可能是胰岛素和或补液不当 第31页/共50页第三十一页，共50页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠用碳酸氢盐快速矫正酸中毒的主要危险性是细胞外液和脑细胞周围的液体PH之间发生失衡，这是由于某些分子穿越血脑屏障的速度不相等所致，碳酸氢盐进入脑脊液的速度比慢得多，机体其它地方-和进出的速度相等，结果大脑-与的比值使脑脊液下降，加重大脑酸中毒这种酸中毒在临床上表现为动脉血好转(hozhun)而病人昏迷加重第32页/共50页第三十二页，共50页。高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷(hnm)(hnm)许多病人发生高渗性昏迷的原因(yunyn)常不明确都发生于型糖尿病患者，有些以前未曾发现有糖尿病送到医院时常已处于极度容量衰竭状态，除了细胞外液水和钠丢失外，还有大量“自由水”的丢失，可能是因为口渴中枢障碍，水摄入不足所致血钠和血糖都非常高，有时血糖超过mgdl高渗性高血糖非酮症综合征比糖尿病酮症酸中毒更易引起肾功能障碍第33页/共50页第三十三页，共50页。高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷(hnm)(hnm)和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较高渗性昏迷高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒、见于型糖尿病人，单独饮食控制或饮食控制加口服降糖药或饮食控制加胰岛素治疗、见于型糖尿病人、年龄一般大于岁、年龄一般小于岁、发病较隐匿、发病较急第34页/共50页第三十四页，共50页。高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷(hnm)(hnm)和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较、症状包括：、症状包括：1)轻度嗜睡、间断昏迷1)嗜睡、昏迷2)出现临床症状前天到周就有多尿现象2)出现临床症状前至天有多尿现象3)没有过度通气，呼吸无异味3)库斯毛式呼吸引起的过度通气，有“水果”气味4)严重容量衰竭（脱水，血容量减少）4)严重容量衰竭（脱水，血容量减少）5)血糖33.6134mmolL5)血糖16.856mmolL6)偶有胃肠道症状6)腹痛、恶心、呕吐、腹泻7)高血钠7)轻度低血钠8)口渴反射机制丧失导致水摄入不足8)极度口渴天第35页/共50页第三十五页，共50页。高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷(hnm)(hnm)和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较9)高血浆渗透压伴轻度症状（定位障碍、局灶性癫痫发作）9)高血浆渗透压10)肾功能损害10)肾功能损害11)-水平高于mEg11)-低于mEg12)水平正常12)低于mEg13)阴离子间隙mEg13)阴离子间隙大于mEg14)血钾一般正常14)低血钾15)没有酮血症15)有酮血症16)没有酸中毒16)中度到重度酸中毒17)死亡率高17)死亡率低第36页/共50页第三十六页，共50页。高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷高渗性高血糖非酮症昏迷(hnm)(hnm)高血糖和容量衰竭的治疗与糖尿病酮症酸中毒相似高血糖和容量衰竭的治疗与糖尿病酮症酸中毒相似不同的是容量衰竭的程度更严重，要求更大量快速地补液不同的是容量衰竭的程度更严重，要求更大量快速地补液胰岛素所需要的量较少，而且更易起血糖快速下降胰岛素所需要的量较少，而且更易起血糖快速下降(xijing)(xijing)导致血容量的导致血容量的突然转移，常给小剂量的胰岛素突然转移，常给小剂量的胰岛素预后较差，易发生并发症，死亡率达预后较差，易发生并发症，死亡率达 第37页/共50页第三十七页，共50页。低血糖低血糖低血糖低血糖多种原因引起的糖代谢紊乱，导致血糖降低，当血糖低于多种原因引起的糖代谢紊乱，导致血糖降低，当血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L时，称为时，称为低血糖低血糖严重的低血糖并发严重的低血糖并发(bngf)(bngf)意识障碍时称为低血糖昏迷或低血糖意识障碍时称为低血糖昏迷或低血糖 危象危象好发于老年病人，以及有肝肾功能损害的营养不良病人好发于老年病人，以及有肝肾功能损害的营养不良病人低血糖低血糖常见原因常见原因在诊断糖尿病之前或在糖尿病早期，尤其是伴有肥胖者，其血糖和胰岛素的分泌不能同步，由于胰岛素分泌延迟，血糖高峰时，而胰岛素未达到高峰，当血糖逐渐下降时，胰岛素的高峰却来临而产生了低血糖，病人多在餐后在诊断糖尿病之前或在糖尿病早期，尤其是伴有肥胖者，其血糖和胰岛素的分泌不能同步，由于胰岛素分泌延迟，血糖高峰时，而胰岛素未达到高峰，当血糖逐渐下降时，胰岛素的高峰却来临而产生了低血糖，病人多在餐后35小时小时(xiosh)后出现低血糖反应。后出现低血糖反应。用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量。临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量。老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、肾上腺素能拮抗剂等。肾上腺素能拮抗剂等。如患者血糖下降幅度过大或下降速度过快，也可发生低血糖反应如患者血糖下降幅度过大或下降速度过快，也可发生低血糖反应 第38页/共50页第三十八页，共50页。低血糖危象低血糖危象低血糖危象低血糖危象病理病理病理病理(bngl(bngl)生理生理生理生理大脑无法利用游离长链脂肪酸大脑缺乏以糖原形式贮存(zhcn)的葡萄糖无可利用的酮体葡萄糖是脑细胞的主要能量来源大脑必须时时刻刻依赖循环中供给的葡萄糖中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖 100mg如果血中没有葡萄糖，脑内储备的葡萄糖只需 1015 分钟即被消耗完低血糖可使脑细胞变性坏死，损害程度与下列因素有关-低血糖严重程度-低血糖持续的时间-发生低血糖的频率第39页/共50页第三十九页，共50页。低血糖对糖尿病的不良影响低血糖对糖尿病的不良影响低血糖对糖尿病的不良影响低血糖对糖尿病的不良影响由于中枢神经系统由于中枢神经系统(xtng)(xtng)不能合成及储存糖原，血糖是维持中枢神经不能合成及储存糖原，血糖是维持中枢神经系统系统(xtng)(xtng)代谢的主要能源。多次反复的低血糖，可使患者的脑细胞代谢的主要能源。多次反复的低血糖，可使患者的脑细胞受损，记忆力减退，反应迟钝，甚至痴呆。受损，记忆力减退，反应迟钝，甚至痴呆。可使糖尿病患者，特别是老年患者的心脏供氧、供能受到影响而产生心可使糖尿病患者，特别是老年患者的心脏供氧、供能受到影响而产生心律紊乱，例如室性期前收缩、心房纤颤，甚至可诱发心肌梗死。律紊乱，例如室性期前收缩、心房纤颤，甚至可诱发心肌梗死。低血糖使胰岛素对抗的激素（肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素低血糖使胰岛素对抗的激素（肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等）分泌增加，从而导致反应性高血糖，即苏木杰（等）分泌增加，从而导致反应性高血糖，即苏木杰（SomogyiSomogyi）效应，对）效应，对糖尿病的血糖控制产生不利影响。糖尿病的血糖控制产生不利影响。第40页/共50页第四十页，共50页。低血糖低血糖低血糖低血糖临床表现临床表现临床表现临床表现低血糖的发生突然而多变，以至于病人自己也不能及早意识到，不能及时获得低血糖的发生突然而多变，以至于病人自己也不能及早意识到，不能及时获得适当治疗适当治疗低血糖反应轻者不舒服，重者致命低血糖反应轻者不舒服，重者致命 当血糖降至正常以下时，中枢神经系统出现两种特有的反应当血糖降至正常以下时，中枢神经系统出现两种特有的反应 -首先是高级大脑功能的损害首先是高级大脑功能的损害 -紧接着是植物神经功能的应激反应紧接着是植物神经功能的应激反应 大脑反应：意识模糊，注意力不集中，站立不稳、头昏眼花或眩晕大脑反应：意识模糊，注意力不集中，站立不稳、头昏眼花或眩晕 植物神经反应：控制植物神经反应：控制(kngzh)(kngzh)肾上腺素能自主脉冲的中枢放电，使全身的去肾上腺素能自主脉冲的中枢放电，使全身的去甲肾上腺素和来自肾上腺的肾上腺素释放，出现低血糖的特征性表现，如心动甲肾上腺素和来自肾上腺的肾上腺素释放，出现低血糖的特征性表现，如心动过速、皮肤苍白、出汗和发抖过速、皮肤苍白、出汗和发抖 Whipple 三联征:空腹低血糖(xutng)症的诊断依据自发性周期性发作低血糖(xutng)症状,昏迷及其精神神经症状,每天空腹或劳动后发作者;发作时血糖(xutng)低于2.8mmol/L;口服或静脉注射葡萄糖后,症状可立即消失.心慌、饥饿、乏力、出冷汗、头晕、意识障碍，甚至心慌、饥饿、乏力、出冷汗、头晕、意识障碍，甚至(shnzh)(shnzh)昏迷；血糖低于昏迷；血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L。！。！第41页/共50页第四十一页，共50页。低血糖症低血糖症(d xu tn(d xu tn zhn zhn)的治疗的治疗对急性低血糖症，特别是低血糖昏迷者，必须迅速纠正低血糖。在发作初期，意识尚清可进食者，可给予糖类食品如糖果、糖水、或甜点等等。病情严重者可静脉注射 50%葡萄糖40-100ml，必要时可重复应用。或静脉持续滴注葡萄糖。低血糖纠正后，应积极寻找病因，如是因为胰岛素或降糖药物过量，要加以调整。阿卡波糖与磺脲类降糖药或胰岛素合用时，如有低血糖反应发生时，要给病人服用葡萄糖，不应给蔗糖，因为阿卡波糖能抑制蔗糖分解。因使用(shyng)中长效胰岛素或半衰期长的磺脲类降糖药如优降糖引起的低血糖反应纠正后，要继续留观2-3日，以防低血糖反应再次发生。留观期间要按时进餐或静脉持续点滴葡萄糖溶液（5%或10%葡萄糖加入中和量胰岛素，即每 2-4g葡萄糖给予1u胰岛素第42页/共50页第四十二页，共50页。三大营养物质合理三大营养物质合理三大营养物质合理三大营养物质合理(hl(hl)分配分配分配分配碳水化合物：即主食碳水化合物：即主食碳水化合物：即主食碳水化合物：即主食 以占总能量的以占总能量的以占总能量的以占总能量的55556060为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食:以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况，以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况，以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况，以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况，160160厘厘厘厘米女性米女性米女性米女性4.54.5两两两两/天，天，天，天，170170厘米男性厘米男性厘米男性厘米男性6 66.56.5两两两两/天，另据身高每增减天，另据身高每增减天，另据身高每增减天，另据身高每增减1010厘米相应增减厘米相应增减厘米相应增减厘米相应增减0.50.51 1两两两两/天，参加中等强度活动每天，参加中等强度活动每天，参加中等强度活动每天，参加中等强度活动每2 2小时增加小时增加小时增加小时增加1 1两。另外，如增两。另外，如增两。另外，如增两。另外，如增加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的时间应注意：放在餐后时间应注意：放在餐后时间应注意：放在餐后时间应注意：放在餐后2 23 3小时，而且一份水果应分为两次进食小时，而且一份水果应分为两次进食小时，而且一份水果应分为两次进食小时，而且一份水果应分为两次进食(jnsh)(jnsh)，作为上下午两次餐中的加餐。，作为上下午两次餐中的加餐。，作为上下午两次餐中的加餐。，作为上下午两次餐中的加餐。蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的15152020为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋白，也要适当地算到这一手掌里面。白，也要适当地算到这一手掌里面。白，也要适当地算到这一手掌里面。白，也要适当地算到这一手掌里面。脂肪脂肪脂肪脂肪也包括动物和植物脂肪，以占总能量的也包括动物和植物脂肪，以占总能量的也包括动物和植物脂肪，以占总能量的也包括动物和植物脂肪，以占总能量的20203030为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主，脂肪的摄入量很大。所以，在对蔬菜开为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主，脂肪的摄入量很大。所以，在对蔬菜开为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主，脂肪的摄入量很大。所以，在对蔬菜开为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主