美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变.pptx

会计学1美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第一页，编辑于星期二：六点 五十分。目前，仅有约目前，仅有约 60%60%的糖尿病患者每年接受视网膜病变的筛的糖尿病患者每年接受视网膜病变的筛查。查。1 1 型糖尿病患者应当在诊断型糖尿病患者应当在诊断 5 5 年后开始接受视网膜病变的筛查，年后开始接受视网膜病变的筛查，2 2 型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查，并且之后每年型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查，并且之后每年复查一次。复查一次。保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变的发生及进展风险。因此，应当教育患者控制好糖化血红蛋白、的发生及进展风险。因此，应当教育患者控制好糖化血红蛋白、血脂和血压等指标。血糖控制是最重要的可调控的血脂和血压等指标。血糖控制是最重要的可调控的 DR DR 危险因危险因素，素，HbA1c HbA1c 在大多数患者的控制目标被推荐为在大多数患者的控制目标被推荐为 7%7%及以下，在及以下，在某些经选择的患者，控制在某些经选择的患者，控制在 6.5%6.5%以下可能更有益。其他可能的以下可能更有益。其他可能的危险因素如血压、血脂等目前尚无肯定研究结论。危险因素如血压、血脂等目前尚无肯定研究结论。指南要点一览第1页/共23页第二页，编辑于星期二：六点 五十分。对于糖尿病患者，因为其他疾病服用阿司匹林并不会对于糖尿病患者，因为其他疾病服用阿司匹林并不会给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDMgestational diabetes mellitus,GDM）的）的妇女在怀孕期间不需要接受眼科检查，妇女在怀孕期间不需要接受眼科检查，GDM GDM 也不增加妊娠期也不增加妊娠期间发生糖尿病视网膜病变的风险。然而，已经确诊为糖尿间发生糖尿病视网膜病变的风险。然而，已经确诊为糖尿病的患者怀孕之后需要在妊娠早期就接受眼底检查。病的患者怀孕之后需要在妊娠早期就接受眼底检查。在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变（在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferative non-proliferative diabetic retinopathy,NPDRdiabetic retinopathy,NPDR）、增殖性糖尿病性视网膜病变）、增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,DRproliferative diabetic retinopathy,DR）或黄斑水肿时，）或黄斑水肿时，需要将患者转诊至眼科医生处。需要将患者转诊至眼科医生处。指南要点一览第2页/共23页第三页，编辑于星期二：六点 五十分。眼科医生应当对眼科检查发现及视网膜病变的程度与初眼科医生应当对眼科检查发现及视网膜病变的程度与初诊的内科医生进行交流。应当对患者强调，遵循内科医生的医诊的内科医生进行交流。应当对患者强调，遵循内科医生的医嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常重要的。嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常重要的。玻璃体内注射抗玻璃体内注射抗 VEGF VEGF 药物被证明可以有效地治疗累及药物被证明可以有效地治疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿，同时也可以作为激光治疗中心的糖尿病性黄斑水肿，同时也可以作为激光治疗 PDR PDR 的替代方式。的替代方式。目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黄斑水肿目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黄斑水肿的首选治疗。的首选治疗。指南要点一览第3页/共23页第四页，编辑于星期二：六点 五十分。2 20 01 16 6 版版 A AA AO O 指指南南沿沿用用了了此此前前 D DR R 的的分分期期，并并将将其其和和国国际际糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变变临临床床分分期期一一并并列列出出（表表 1 1）。表表 1 1 A AA AO O 糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变变分分期期和和国国际际糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变变临临床床分分期期疾病分期第4页/共23页第五页，编辑于星期二：六点 五十分。表表表表 2 2 2 2 国际糖尿病性黄斑水肿临床分级国际糖尿病性黄斑水肿临床分级国际糖尿病性黄斑水肿临床分级国际糖尿病性黄斑水肿临床分级第5页/共23页第六页，编辑于星期二：六点 五十分。表表表表 3 3 3 3 尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见 指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访的指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访的重要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没有任重要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没有任何眼部症状和不适，也应当定期随诊。关于眼科检查的时何眼部症状和不适，也应当定期随诊。关于眼科检查的时机和频率，指南给出了如下推荐（表机和频率，指南给出了如下推荐（表 3 3）：）：第6页/共23页第七页，编辑于星期二：六点 五十分。n n表表 4 4 糖糖尿尿病病患患者者有有关关视视网网膜膜病病变变的的治治疗疗方方案案推推荐荐 药物和手术治疗第7页/共23页第八页，编辑于星期二：六点 五十分。患患者者应应当当接接受受每每年年定定期期复复查查。一一年年内内 5 51 10 0%没没有有视视网网膜膜病病变变的的患患者者会会发发展展为为 D DR R。激激光光治治疗疗、彩彩色色眼眼底底照照相相和和 F FA A 并并非非必必需需。一、正常或极轻度一、正常或极轻度 NPDR NPDR NPDR NPDR第8页/共23页第九页，编辑于星期二：六点 五十分。二、轻度到中度二、轻度到中度二、轻度到中度二、轻度到中度 NPDR NPDR NPDR NPDR，不伴有黄斑水肿，不伴有黄斑水肿 已已经经有有视视网网膜膜微微动动脉脉瘤瘤和和多多发发出出血血灶灶或或硬硬性性渗渗出出的的患患者者应应当当 6 61 12 2 个个月月接接受受一一次次复复查查。约约 1 16 6%的的 1 1 型型糖糖尿尿病病轻轻度度 N NP PD DR R 患患者者会会在在 4 4 年年内内进进展展到到增增殖殖期期。对对这这部部分分病病人人，激激光光治治疗疗和和 F FA A 检检查查并并非非必必要要。彩彩色色眼眼底底照照相相和和 O OC CT T 检检查查对对了了解解病病人人的的基基线线状状况况以以方方便便复复诊诊和和患患者者教教育育更更为为有有利利。轻轻度度 N NP PD DR R 的的病病人人 4 4 年年内内发发生生黄黄斑斑水水肿肿的的概概率率约约为为 1 12 2%，中中度度 N NP PD DR R 患患者者则则增增加加到到 2 23 3%。即即使使无无临临床床意意义义黄黄斑斑水水肿肿病病人人也也应应在在 3 34 4 年年内内接接受受复复查查，因因为为发发展展为为 C CS SM ME E 的的风风险险非非常常高高。第9页/共23页第十页，编辑于星期二：六点 五十分。三、轻度到中度三、轻度到中度 NPDR NPDR NPDR NPDR，伴有，伴有 CSME CSME CSME CSME ETDRS ETDRS 将将 CSME CSME 定义为：距黄斑中央定义为：距黄斑中央 500m 500m 及以内有视及以内有视网膜增厚；距黄斑中央网膜增厚；距黄斑中央 500m 500m 及以内有硬性渗出，同时及以内有硬性渗出，同时存在邻近视网膜增厚（此条不适用于此前有视网膜增厚，存在邻近视网膜增厚（此条不适用于此前有视网膜增厚，治疗成功后残余的硬性渗出）；一处或多处视网膜增厚的治疗成功后残余的硬性渗出）；一处或多处视网膜增厚的面积为面积为 1 1 个或大于个或大于 1 1 个视盘面积，并且这种病变的任个视盘面积，并且这种病变的任何部分距黄斑中心为何部分距黄斑中心为 1 1 个视盘直径之内。个视盘直径之内。目前，对黄斑水肿也可根据是否累及黄斑中心进行分类，这目前，对黄斑水肿也可根据是否累及黄斑中心进行分类，这是由于当黄斑中心被累及时视力丧失的风险和治疗的必要是由于当黄斑中心被累及时视力丧失的风险和治疗的必要性都将显著增加。性都将显著增加。黄斑水肿可通过散瞳后裂隙灯活体显微镜、黄斑水肿可通过散瞳后裂隙灯活体显微镜、OCT OCT 和和/或立体眼或立体眼底照相评估。激光治疗之前底照相评估。激光治疗之前 FA FA 检查有助于确定病灶，也检查有助于确定病灶，也可帮助确定毛细血管渗漏和确认黄斑无血管区的病理性扩可帮助确定毛细血管渗漏和确认黄斑无血管区的病理性扩大。彩色眼底照相可协助记录眼底的情况。大。彩色眼底照相可协助记录眼底的情况。OCT OCT 对于发现对于发现和观察水肿很有价值。和观察水肿很有价值。第10页/共23页第十一页，编辑于星期二：六点 五十分。1.1.抗抗 VEGF VEGF 药物：目前，抗药物：目前，抗 VEGF VEGF 药物是累及中心黄斑水肿的首选治疗药物是累及中心黄斑水肿的首选治疗方式，可联合同时的或者延后的局部激光治疗。相较于方式，可联合同时的或者延后的局部激光治疗。相较于 2014 2014 版指南，版指南，2016 2016 版指南对抗版指南对抗 VEGF VEGF 药物治疗药物治疗 CSME CSME 方面的内容做了补充，指方面的内容做了补充，指出贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普都是对出贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普都是对 CSME CSME 的有效治疗手段，的有效治疗手段，然而在患者初始视力较差的情况下（然而在患者初始视力较差的情况下（20/50 20/50 或更差）阿柏西普对或更差）阿柏西普对改善视力更为有效。改善视力更为有效。2.2.激光治疗：激光治疗：CSME CSME 的经典治疗方法是激光治疗。在极少数情况下，的经典治疗方法是激光治疗。在极少数情况下，光凝会导致视网膜下纤维化和脉络膜新生血管，会导致永久性的中光凝会导致视网膜下纤维化和脉络膜新生血管，会导致永久性的中心视觉丧失。除了脉络膜新生血管以外，视网膜纤维化最重要的相心视觉丧失。除了脉络膜新生血管以外，视网膜纤维化最重要的相关因素包括激光治疗前严重的硬性渗出和高血脂。关因素包括激光治疗前严重的硬性渗出和高血脂。3.3.手术：当存在严重的黄斑部牵拉时，扁平部玻璃体切除能够手术：当存在严重的黄斑部牵拉时，扁平部玻璃体切除能够帮助部分对光凝和抗帮助部分对光凝和抗 VEGF VEGF 治疗无效的患者提高视力。然而，玻切治疗无效的患者提高视力。然而，玻切术的效果难以通过术的效果难以通过 RCT RCT 实现评估，因此对其疗效的评价差异很大。实现评估，因此对其疗效的评价差异很大。第11页/共23页第十二页，编辑于星期二：六点 五十分。四、严重的四、严重的 NPDR NPDR 和非高危和非高危和非高危和非高危 PDR PDR 根据根据 ETDRS ETDRS 得出的数据，严重得出的数据，严重 NPDR NPDR 和非高危和非高危 PDR PDR由于有着相似的临床转归和治疗推荐而被放在一起讨论。由于有着相似的临床转归和治疗推荐而被放在一起讨论。一半严重一半严重 NPDR NPDR 的病人会在的病人会在 1 1 年内发展为年内发展为 PDR PDR，其中，其中 15%15%为高危为高危 PDR PDR；对非常严重的；对非常严重的 NPDR NPDR，1 1 年内发展为年内发展为 PDR PDR 的风险为的风险为 75%75%。对这些患者应在。对这些患者应在 2 24 4 个月内进行随个月内进行随访。访。第12页/共23页第十三页，编辑于星期二：六点 五十分。ETDRS ETDRS 比较了早期行全视网膜光凝（比较了早期行全视网膜光凝（panretinal panretinal photocoagulation,PRPphotocoagulation,PRP）和延迟）和延迟 PRP PRP（期间密切随访，在（期间密切随访，在进展为高危进展为高危 PDR PDR 时立刻行时立刻行 PRP PRP）的效果，建议对轻度和中度）的效果，建议对轻度和中度 NPDR NPDR 不推荐行不推荐行 PRP PRP，而在严重，而在严重 NPDR NPDR 发生时，应当考虑发生时，应当考虑 PRPPRP，不应延迟至进展为高危增殖阶段再进行。若暂不进行，不应延迟至进展为高危增殖阶段再进行。若暂不进行 PRPPRP，随访应，随访应 3 34 4 个月进行一次，若病人没有定期随个月进行一次，若病人没有定期随访的条件、即将或近期接受白内障手术或处于妊娠状访的条件、即将或近期接受白内障手术或处于妊娠状态（增加进展风险），可以考虑早期进行态（增加进展风险），可以考虑早期进行 PRP PRP。在进展为高危在进展为高危 PDR PDR 之前实行之前实行 PRP PRP 对对 2 2 型糖尿病患者尤型糖尿病患者尤为重要，为重要，PRP PRP 可以降低可以降低 50%50%发生严重视力损害或接受光凝发生严重视力损害或接受光凝的风险。对的风险。对 1 1 型糖尿病患者，型糖尿病患者，PRP PRP 时机需综合考虑患者的时机需综合考虑患者的依从性以及另一侧眼对治疗的反应。依从性以及另一侧眼对治疗的反应。第13页/共23页第十四页，编辑于星期二：六点 五十分。五、高危五、高危五、高危五、高危 PDR PDR PDR PDR 以下四点中出现三点即被以下四点中出现三点即被 DRS(Diabetes Retinopathy Study)DRS(Diabetes Retinopathy Study)定义为高危定义为高危 PDR PDR：任何部位的新生血管；任何部位的新生血管；视盘新生血管；视盘新生血管；严重新生血管化：严重新生血管化：距视乳头距视乳头 1 1 个视盘直径范围内有新生血管，其面积大于个视盘直径范围内有新生血管，其面积大于 1/4 1/41/3 1/3 个视盘面积；个视盘面积；其他部位的新生血管面积大于其他部位的新生血管面积大于 1/2 1/2 个视盘面积；个视盘面积；玻璃体积血或视网膜前出血。玻璃体积血或视网膜前出血。第14页/共23页第十五页，编辑于星期二：六点 五十分。多数高危多数高危 PDR PDR 患者应当在短期内接受患者应当在短期内接受 PRP PRP 以防止视力丧失。以防止视力丧失。2016 2016 版指南将对抗版指南将对抗 VEGF VEGF 药物推荐意见从可考虑药物推荐意见从可考虑（consideredconsidered）变成了可替代（）变成了可替代（alternativealternative），提出），提出抗抗 VEGF VEGF 药物也许可以代替药物也许可以代替 PRP PRP 治疗高危治疗高危 PDR PDR。尽管如此，。尽管如此，仍有很多医生认为仍有很多医生认为 PRP PRP 依然是高危依然是高危 PDR PDR 的首选。由于需要的首选。由于需要更频繁的复诊，抗更频繁的复诊，抗 VEGF VEGF 药物适用于能够定期随访的病人，其药物适用于能够定期随访的病人，其远程并发症仍有待于进一步研究。远程并发症仍有待于进一步研究。第15页/共23页第十六页，编辑于星期二：六点 五十分。出现以下情况或新出现虹膜新生血管时，需考虑重复出现以下情况或新出现虹膜新生血管时，需考虑重复 PRP PRP 或抗或抗 VEGF VEGF 治疗，或行玻璃体手术：治疗，或行玻璃体手术：新生血管未能消退；新生血管未能消退；视网膜或虹膜新生血管增多；视网膜或虹膜新生血管增多；有新的玻璃体积血；有新的玻璃体积血；出现新的新生血管区域。出现新的新生血管区域。第16页/共23页第十七页，编辑于星期二：六点 五十分。对于高危对于高危 PDR PDR 合并合并 CSME CSME 的患者，早期就应考虑抗的患者，早期就应考虑抗 VEGF VEGF 联合联合 PRP PRP 治疗。部分患者在治疗。部分患者在 PRP PRP 之后出现玻璃体积血，之后出现玻璃体积血，可能是由于此前存在的新生血管牵拉导致，一般可自发吸收，可能是由于此前存在的新生血管牵拉导致，一般可自发吸收，不必再次接受不必再次接受 PRP PRP。对那些此前从未接受过治疗，又有着屈光介质混浊、对那些此前从未接受过治疗，又有着屈光介质混浊、活动性新生血管及纤维血管增殖的活动性新生血管及纤维血管增殖的 PDR PDR 病人，应当考病人，应当考虑扁平部玻璃体切除。早期行玻切的价值随着新生血管形虑扁平部玻璃体切除。早期行玻切的价值随着新生血管形成的危险性而增加。成的危险性而增加。增殖性视网膜病变晚期应用抗增殖性视网膜病变晚期应用抗 VEGF VEGF 药物的作用还在进一药物的作用还在进一步研究之中。步研究之中。第17页/共23页第十八页，编辑于星期二：六点 五十分。六、无法接受光凝治疗的高危六、无法接受光凝治疗的高危 PDR PDR 有有严严重重玻玻璃璃体体积积血血或或视视网网膜膜前前出出血血的的病病人人往往往往无无法法立立即即接接受受光光凝凝治治疗疗，此此时时应应当当实实行行玻玻璃璃体体切切除除术术。玻玻切切术术常常在在以以下下情情况况中中应应用用：威威胁胁黄黄斑斑的的牵牵拉拉性性视视网网膜膜脱脱离离（尤尤其其是是新新发发的的），牵牵拉拉性性-孔孔源源性性视视网网膜膜脱脱离离，以以及及由由于于玻玻璃璃体体积积血血不不能能接接受受 P PR RP P 治治疗疗。已已经经发发生生虹虹膜膜红红变变的的病病人人应应当当立立即即接接受受玻玻切切和和术术中中眼眼内内光光凝凝。对对于于这这些些病病人人，抗抗 V VE EG GF F 药药物物的的作作用用还还在在进进一一步步研研究究之之中中。第18页/共23页第十九页，编辑于星期二：六点 五十分。其他治疗方式其他治疗方式 玻玻璃璃体体内内注注射射糖糖皮皮质质激激素素：D DR RC CR R.n ne et t 一一项项早早期期的的研研究究显显示示，玻玻璃璃体体内内注注射射曲曲安安奈奈德德（r ri ia am mc ci in no ol lo on ne e a ac ce et to on ni id de e,T TA A）在在 4 4 个个月月时时可可使使视视网网膜膜厚厚度度显显著著减减小小，但但 2 24 4 个个月月时时患患者者的的视视力力不不及及接接受受局局部部/格格栅栅样样光光凝凝治治疗疗的的患患者者，副副作作用用（白白内内障障、眼眼压压升升高高）也也更更多多。糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗 D DM ME E 的的效效果果仍仍有有待待于于进进一一步步研研究究。微微脉脉冲冲激激光光：F FA A 指指导导的的微微脉脉冲冲激激光光治治疗疗也也开开始始得得到到认认可可。有有研研究究认认为为，微微脉脉冲冲激激光光对对黄黄斑斑的的损损伤伤更更小小，并并得得到到了了具具有有积积极极意意义义的的数数据据。这这一一研研究究还还没没有有通通过过 R RC CT T 和和标标准准的的激激光光治治疗疗效效果果进进行行比比较较。第19页/共23页第二十页，编辑于星期二：六点 五十分。随访评估随访评估 随随访访包包括括病病史史和和检检查查两两方方面面：病病史史，包包括括症症状状、全全身身状状态态（是是否否妊妊娠娠、血血压压、血血脂脂、肾肾功功能能等等）以以及及血血糖糖水水平平（H Hb bA A1 1c c）等等；检检查查，包包括括以以下下内内容容：视视力力、裂裂隙隙灯灯活活体体显显微微镜镜下下检检查查虹虹膜膜、眼眼压压、前前房房角角镜镜检检查查（如如果果怀怀疑疑有有或或发发现现有有虹虹膜膜新新生生血血管管，或或者者眼眼压压升升高高时时应应检检查查，检检查查前前应应散散瞳瞳）、散散瞳瞳下下对对眼眼底底后后极极部部进进行行立立体体检检查查；条条件件允允许许时时行行 O OC CT T，需需要要时时检检查查周周边边视视网网膜膜和和玻玻璃璃体体。建建议议的的随随诊诊间间隔隔见见表表 4 4。第20页/共23页第二十一页，编辑于星期二：六点 五十分。相比较相比较 2014 2014 版指南的变化版指南的变化 相相比比 2 20 01 12 2 与与 2 20 01 14 4 版版指指南南，2 20 01 16 6 版版指指南南在在 2 20 01 14 4 版版指指南南基基础础上上做做出出的的修修改改不不大大，主主要要的的变变化化有有以以下下方方面面：1 1.推推荐荐将将抗抗 V VE EG GF F 治治疗疗作作为为激激光光的的替替代代手手段段用用于于 P PD DR R 治治疗疗。其其重重要要根根据据之之一一是是美美国国 D DR RC CR R.N Ne et t 于于 2 20 01 15 5 年年 1 11 1 月月发发表表于于 J JA AM MA A 的的相相关关研研究究，比比较较了了 P PR RP P 与与雷雷珠珠单单抗抗注注眼眼两两种种方方式式治治疗疗 P PD DR R 患患者者视视力力预预后后的的差差异异，结结论论是是随随访访两两年年时时，雷雷珠珠单单抗抗治治疗疗组组平平均均视视力力高高于于 P PR RP P 组组，但但两两者者无无明明显显的的统统计计学学差差异异，而而 P PR RP P 组组病病人人的的平平均均外外周周视视野野敏敏感感度度更更低低，玻玻切切手手术术率率更更高高，D DM ME E 发发生生率率更更高高。第21页/共23页第二十二页，编辑于星期二：六点 五十分。相比较相比较 2014 2014 版指南的变化版指南的变化 2 2.对对抗抗 V VE EG GF F 药药物物治治疗疗 C CS SM ME E 方方面面的的内内容容做做了了补补充充，其其主主要要根根据据来来自自 D DR RC CR R.n ne et t 于于 2 20 01 15 5 年年 3 3 月月发发表表于于新新英英格格兰兰医医学学杂杂志志相相关关研研究究的的结结论论，认认为为阿阿柏柏西西普普、雷雷珠珠单单抗抗和和贝贝伐伐单单抗抗对对 D DM ME E 患患者者视视力力恢恢复复的的效效果果无无统统计计学学差差异异，但但对对于于初初始始视视力力在在 2 20 0/5 50 0 及及以以下下的的患患者者，接接受受阿阿柏柏西西普普治治疗疗的的患患者者视视力力进进步步更更大大。3 3.修修改改了了部部分分随随访访时时间间及及说说明明：2 20 01 14 4 版版指指南南中中，中中度度 N NP PD DR R 的的随随访访时时间间被被推推荐荐为为 6 61 12 2 个个月月，新新版版指指南南中中修修订订为为 1 12 2 个个月月，同同时时在在注注释释中中指指出出若若出出现现重重度度 N NP PD DR R 的的征征象象，随随访访间间隔隔应应缩缩短短；非非高高危危 P PD DR R 的的随随访访时时间间被被修修改改为为 2 24 4 个个月月。第22页/共23页第二十三页，编辑于星期二：六点 五十分。