痛觉产生的基础理论知识.pptx

会计学1痛觉产生痛觉产生(chnshng)的基础理论知识的基础理论知识第一页，共74页。概述概述(ish)Introductionv疼痛的概念 Concepts of painv vIASP:pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damagev疼痛是与现实的或可能的组织损伤有关的一种(y zhn)不愉快的感觉性和情绪性体验v包括痛感觉和痛反应v伤害性感受（nociception）和痛觉（pain）是人类对疼痛是人类对疼痛(tngtng)的感觉，是人类所特有的的感觉，是人类所特有的王韵第2页/共74页第二页，共74页。概述概述(ish)Introductionn n痛觉：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍痛觉：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍痛觉：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍痛觉：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级受的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级受的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级受的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级部位，尤其是大脑皮层，是人独有的部位，尤其是大脑皮层，是人独有的部位，尤其是大脑皮层，是人独有的部位，尤其是大脑皮层，是人独有的n n伤害性感受：伤害性感受：伤害性感受：伤害性感受：CNSCNS对伤害性感受器激活而引对伤害性感受器激活而引对伤害性感受器激活而引对伤害性感受器激活而引起的传入信息的反应和加工，以提取组织损起的传入信息的反应和加工，以提取组织损起的传入信息的反应和加工，以提取组织损起的传入信息的反应和加工，以提取组织损伤的信息，它可以发生在伤的信息，它可以发生在伤的信息，它可以发生在伤的信息，它可以发生在CNSCNS的各个水平，的各个水平，的各个水平，的各个水平，从低等动物到人均有从低等动物到人均有从低等动物到人均有从低等动物到人均有n n两者之间有时两者之间有时两者之间有时两者之间有时(y(y ush)ush)并没有严格的相关性并没有严格的相关性并没有严格的相关性并没有严格的相关性n n由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛受取代疼痛受取代疼痛受取代疼痛王韵第3页/共74页第三页，共74页。PainReaction:PainReaction:是伤害性刺激所产生的躯体和内脏反应，是伤害性刺激所产生的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，从人到低等动物都有。织在一起，从人到低等动物都有。LocalreactionLocalreaction：受到伤害性刺激的局部出现：受到伤害性刺激的局部出现(chxin)(chxin)血管扩张，组织水肿血管扩张，组织水肿SystemicreactionSystemicreaction：在中枢神经系统参与下，机体对：在中枢神经系统参与下，机体对伤害性刺激做出的有规律的应答伤害性刺激做出的有规律的应答BehaviorreactionBehaviorreaction：在高级脑部参与下，机体对伤害：在高级脑部参与下，机体对伤害性刺激做出的躲避、反抗、攻击等整体行为，带有强性刺激做出的躲避、反抗、攻击等整体行为，带有强烈的情绪色彩烈的情绪色彩王韵第4页/共74页第四页，共74页。v痛觉的特性v复合感觉v复杂的心理活动v具有(jyu)“经验”的属性ComplexperceptionExperienceComplicatedpsychology痛觉痛觉(tngji)(tngji)的意义及危害的意义及危害王韵第5页/共74页第五页，共74页。nAmericanpeoplespend1/3oftotalmedicalbudgetforpainrelievingnOneinthreeAustralianhouseholdshasoneormoremembersinchronicpainnOfthem45%complainingseveretounendurablepainthathasbeenpresentformorethan3yearsnHowdowereallyperceptpainfromthebrainremainsunknown王韵第6页/共74页第六页，共74页。CancerAssociatedPainCancerAssociatedPainAsadvancesincancerdetectionandtherapyareextendingthelifeexpectancyofcancerpatients,thereisanincreasingfocusonimprovingpatientsqualityoflifePainisthefirstsignofcancerofmanypatients,30-50%30-50%ofallcancerpatientswillexperiencemoderatetoseverepainCancercancausepainatanytimeduringthecourseofthedisease,butthefrequencyandintensityofpaintendtoincreaseduringtheadvancedstages75-95%75-95%ofpatientswithmetastaticoradvanced-stage,cancerwillexperiencesignificantamountsofcancerinducedpainThecurrenttreatmentforcancerpainshowingmanyunwantedsideeffect,45%45%ofcancerpatientshaveinadequateandundermanagedpaincontrol王韵第7页/共74页第七页，共74页。疼痛的分类疼痛的分类(fnli)无统一的疼痛分类无统一的疼痛分类(fnli)方法方法疼痛的临床表现分：刺痛、灼痛、酸痛、胀痛及绞痛。根据疼痛发生时程分：急性痛及慢性痛根据疼痛的神经生理机制：伤害性痛及非伤害性疼痛根据疼痛发生部位分：末梢性疼痛(浅表痛、深部痛、牵涉痛)、中枢性疼痛及精神性疼痛（无明确病变部位）根据疼痛的作用分：生理性疼痛和病理性疼痛根据疼痛的病因分：癌性痛和关节炎痛等对于(duy)临床而言，病理性疼痛是主要研究方向，根据起因的不同 又可以分为炎症性痛和神经病理痛，它们在躯体和内脏组织 均能产生炎症性痛：指的是创伤、细菌或病毒感染以及外科手术引起的 外周组织损伤所产生的疼痛，包括痛觉过敏、触诱发痛 自发痛和激发痛神经病理痛：创伤、感染或代谢病引起的神经损伤而产生的疼痛王韵第8页/共74页第八页，共74页。临床研究方法：病史、神经系统检查临床研究方法：病史、神经系统检查(jinch)(jinch)和疼痛的量表测评和疼痛的量表测评 病史采集：主要分析病人主诉，最关键的是疼痛的位置、病史采集：主要分析病人主诉，最关键的是疼痛的位置、剧烈程度、疼痛特点以及间歇时间，其次是疼痛加重剧烈程度、疼痛特点以及间歇时间，其次是疼痛加重 和缓解的因素以及疼痛发作时的周围环境。疼痛剧烈程度和缓解的因素以及疼痛发作时的周围环境。疼痛剧烈程度 的评估有三种方法：口头描述评分法、数字分级评分法的评估有三种方法：口头描述评分法、数字分级评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 神经系统检查神经系统检查(jinch)(jinch)：包括临床体征检查：包括临床体征检查(jinch)(jinch)和神经生理学检查和神经生理学检查(jinch)(jinch)临床体征检查临床体征检查(jinch)(jinch)通过特定的神经试验进行如直腿抬高试验、通过特定的神经试验进行如直腿抬高试验、跟腱反射、霍夫曼氏征等跟腱反射、霍夫曼氏征等 神经生理检查神经生理检查(jinch)(jinch)可以通过肌电图、体感诱发电位及光电刺激可以通过肌电图、体感诱发电位及光电刺激 来进行来进行 用于临床疼痛测评的量表有多种：应用最广泛的就是用于临床疼痛测评的量表有多种：应用最广泛的就是 麦克尔疼痛问卷（麦克尔疼痛问卷（MPQMPQ）、简明疼痛量表、）、简明疼痛量表、Westhaven-YaleWesthaven-Yale多参量疼痛量表、多参量疼痛量表、多参量情感和疼痛调查（多参量情感和疼痛调查（MAPSMAPS）MethodsfortheStudyofPainMethodsfortheStudyofPain王韵第9页/共74页第九页，共74页。Painperceptionthreshold痛感觉痛感觉(gnju)阈：受试阈：受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量耐痛阈耐痛阈(paintolerancethreshold)：测定受试者能：测定受试者能耐受的最大的伤害性刺激量耐受的最大的伤害性刺激量痛感受性范围：痛耐受阈与痛阈的差值痛感受性范围：痛耐受阈与痛阈的差值MethodsfortheStudyofPainMethodsfortheStudyofPain王韵第10页/共74页第十页，共74页。动物实验研究方法动物实验研究方法理想的慢性痛动物模型应该满足下列要求：理想的慢性痛动物模型应该满足下列要求：致痛原因近似临床实际情况致痛原因近似临床实际情况动物的疼痛行为反应及逃避动物的疼痛行为反应及逃避(tob)疼痛刺激的反射疼痛刺激的反射活动与某种和某些慢性疼痛症状相似，可以活动与某种和某些慢性疼痛症状相似，可以客观检测客观检测便于进行疼痛发生机制的分析研究便于进行疼痛发生机制的分析研究模型制备简便，成功率高模型制备简便，成功率高MethodsfortheStudyofPain王韵第11页/共74页第十一页，共74页。动物实验研究方法动物实验研究方法研究中常用研究中常用(chnyn)的动物模型是：的动物模型是：慢性结扎损伤模型：模拟临床的神经病理性慢性结扎损伤模型：模拟临床的神经病理性痛模型，表现为自发痛、痛敏及痛觉痛模型，表现为自发痛、痛敏及痛觉异常。动物的异常异常。动物的异常 痛行为在术后痛行为在术后5-7天开始出现，天开始出现，10-14天发展到最严重，天发展到最严重，约约2个月消失并代之以个月消失并代之以感觉迟钝。感觉迟钝。背根结慢性压迫动物模型：在产生痛敏和痛觉背根结慢性压迫动物模型：在产生痛敏和痛觉异常的同异常的同时，仍保留外周神经的传入和传出功时，仍保留外周神经的传入和传出功能，与临床椎间孔能，与临床椎间孔 狭窄和椎间盘突出出现的腰背狭窄和椎间盘突出出现的腰背痛及坐骨神经痛类似。术痛及坐骨神经痛类似。术后后2天即可出现自发痛天即可出现自发痛和痛觉过敏和痛觉过敏炎症痛模型：有皮肤炎症痛、关节炎痛、实验炎症痛模型：有皮肤炎症痛、关节炎痛、实验性肌痛和性肌痛和手术创伤痛手术创伤痛MethodsfortheStudyofPainMethodsfortheStudyofPain王韵第12页/共74页第十二页，共74页。MethodsfortheStudyofPain 多发性关节炎模型：与人关节炎类似。可持续几个月 福尔马林(甲醛)皮肤炎症痛模型：各种症状普遍分为两个时相：急性相或第一相：前5分钟。之后(zhhu)有5-10分钟的间歇 化学刺激直接激活伤害性感受器持续相或第二相：1560分钟包括组织炎症致痛机理甩尾反射痛模型（实验痛）：用辐射热或机械压力(yl)刺激大鼠尾部，通过测量甩尾潜伏期来检测伤害性反应的严重性王韵第13页/共74页第十三页，共74页。MethodsfortheStudyofPainMethodsfortheStudyofPainNoceciptionThreshold痛反应阈：痛反应阈：引起躯体反射引起躯体反射(fnsh)（屈肌反射（屈肌反射(fnsh)、甩头、甩尾、嘶叫）、甩头、甩尾、嘶叫）和内脏反应（血压、脉搏、瞳孔、呼吸、血管容积、皮肤电和内脏反应（血压、脉搏、瞳孔、呼吸、血管容积、皮肤电反射反射(fnsh)、皮肤温度等）所需的最小刺激量、皮肤温度等）所需的最小刺激量Electrophysiologicalindex电生理学指标：在传导痛觉的神经传导通路上或神经核团内记录伤害性刺激的电变化，具有反应潜伏期较长，呈高频长串放电，对连续给予的伤害性刺激无适应并可被吗啡镇痛药所抑制等特性电生理学指标：在传导痛觉的神经传导通路上或神经核团内记录伤害性刺激的电变化，具有反应潜伏期较长，呈高频长串放电，对连续给予的伤害性刺激无适应并可被吗啡镇痛药所抑制等特性Non-invasivemethods无创测定方法无创测定方法:PET,fMRI王韵第14页/共74页第十四页，共74页。伤害性感受器伤害性感受器伤害性感受器伤害性感受器nociceptorsnociceptors概念概念概念概念背根神经节背根神经节背根神经节背根神经节(dorsalrootganglia,DRG)(dorsalrootganglia,DRG)和三叉和三叉和三叉和三叉神经节神经节神经节神经节(trigeminalganglia,TG)(trigeminalganglia,TG)中，感受和传递中，感受和传递中，感受和传递中，感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分分类及特性分类及特性分类及特性分类及特性 高阈值高阈值高阈值高阈值(yzh)(yzh)机械感受器机械感受器机械感受器机械感受器highthresholdhighthresholdmechanoreceptor,HTM:mechanoreceptor,HTM:只对伤害性机械刺激发生反应只对伤害性机械刺激发生反应只对伤害性机械刺激发生反应只对伤害性机械刺激发生反应多觉痛型感受器多觉痛型感受器多觉痛型感受器多觉痛型感受器polymodalnociceptor,PMNpolymodalnociceptor,PMN对一种以上的伤害性刺激发生反应对一种以上的伤害性刺激发生反应对一种以上的伤害性刺激发生反应对一种以上的伤害性刺激发生反应损伤损伤损伤损伤(snshng)(snshng)性刺激引起伤害性感受器兴奋性刺激引起伤害性感受器兴奋性刺激引起伤害性感受器兴奋性刺激引起伤害性感受器兴奋 痛觉痛觉(tngji)王韵第15页/共74页第十五页，共74页。两类皮肤(p f)痛感受器的特征HTMPMN神经纤维类别AdC伤害性机械性刺激+热伤害性刺激0+化学性刺激0+感受野大而散在小而局限+：有反应(fnyng)；0:无反应(fnyng)王韵第16页/共74页第十六页，共74页。损伤组织释放(shfng)的致痛化学物质的来源：直接从损伤细胞中溢出的，如K+、H+、histamine、ACh、5HT和ATP等在局部由损伤细胞的酶促合成的物质，或通过血浆蛋白及白细胞游走带入到损伤区的物质。缓激肽(BK)和花生四烯酸的代谢产物，如前列腺素和白细胞三烯(leukotrienes)由伤害性感受器本身释放(shfng)的致痛物质，如substanceP神经细胞及免疫细胞释放(shfng)的细胞因子：EGF,IL-1,IL-8,TNFFig1激活(j hu)伤害性感受器的致痛物质王韵第17页/共74页第十七页，共74页。致痛物质激活伤害性感受器的方式：直接作用：损伤组织释放K+和合成(hchng)缓激肽直接兴奋伤害性感受器的末梢间接作用：a.通过引起血管舒张和组织水肿，增加致痛物质的积累b.促使其他致痛物质的合成(hchng)释放，产生协同作用致痛物质激活伤害性感受器的机制：引起初级传入末梢去极化使感受器兴奋，换能机制，化学信号变为电信号。具有多种换能机制Fig1王韵第18页/共74页第十八页，共74页。感觉神经元化学信号传递感觉神经元化学信号传递(chund)机制：机制：配体配体 门控通道，传递门控通道，传递(chund)神经的兴奋和抑制。神经的兴奋和抑制。msG蛋白偶联的受体，主要参与信号调制。蛋白偶联的受体，主要参与信号调制。smin分分别别是是酪酪氨氨酸酸 激激酶酶受受体体和和细细胞胞内内甾甾体体型型受受体体，影影响响基基因因复制。复制。Hr痛觉的传入神经纤维痛觉的传入神经纤维(1)细的有髓鞘细的有髓鞘A 传入纤维：传导传入纤维：传导“机械性感受器机械性感受器”的的兴兴奋奋，产生刺痛产生刺痛(2)无无髓髓鞘鞘传传入入纤纤维维(C纤纤维维)：传传导导的的多多觉觉感感受受器器的的兴兴奋奋，产产生生灼痛灼痛Fig.2DRG,TGperipheralmechanismDRG,TGperipheralmechanism王韵第19页/共74页第十九页，共74页。脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合(zhnh)(zhnh)中中中中枢枢枢枢 AA 和和和和C C伤害性感受器的传入纤维由背根经伤害性感受器的传入纤维由背根经伤害性感受器的传入纤维由背根经伤害性感受器的传入纤维由背根经李骚氏束进入背角李骚氏束进入背角李骚氏束进入背角李骚氏束进入背角皮肤的皮肤的皮肤的皮肤的A A 传入纤维终止在传入纤维终止在传入纤维终止在传入纤维终止在I I、V V、X X层层层层传导伤害性感受的传导伤害性感受的传导伤害性感受的传导伤害性感受的C C传入纤维终止在传入纤维终止在传入纤维终止在传入纤维终止在IIoIIo层层层层对非伤害性刺激反应的低阈值机械感受器的对非伤害性刺激反应的低阈值机械感受器的对非伤害性刺激反应的低阈值机械感受器的对非伤害性刺激反应的低阈值机械感受器的CC纤维终止在第纤维终止在第纤维终止在第纤维终止在第IIiIIi层层层层传递非伤害性信息的传递非伤害性信息的传递非伤害性信息的传递非伤害性信息的A A 传入纤维终止在传入纤维终止在传入纤维终止在传入纤维终止在IIIIII V V层层层层内脏传入纤维主要投射到内脏传入纤维主要投射到内脏传入纤维主要投射到内脏传入纤维主要投射到I I、IIoIIo、V V和和和和X X层层层层肌肉传入主要在肌肉传入主要在肌肉传入主要在肌肉传入主要在I I和和和和V V层的外侧部层的外侧部层的外侧部层的外侧部 痛觉的初级整合痛觉的初级整合痛觉的初级整合痛觉的初级整合(zhn h)(zhn h)(zhn h)(zhn h)中枢中枢中枢中枢 Fig3PrimarycentralintegrationPrimarycentralintegration王韵第20页/共74页第二十页，共74页。P物质和兴奋性氨基酸介导伤害性初级传入(chunr)向背角传递P物质作为伤害性信息传递信使的条件(1)突触前神经元含P物质小的背根神经节细胞是伤害性感受器，其中20%含有P物质P物质存在于C纤维中，P物质及谷氨酸共存于终止在II层的同一初级传入(chunr)末梢中(2)储存：P物质储存在大的致密囊泡中(3)伤害性刺激可引起SP在脊髓的释放(4)P物质及其受体拮抗剂可影响脊髓伤害性信息的传 递Nociceptivetransmitters王韵第21页/共74页第二十一页，共74页。兴奋性氨基酸作为中枢神经系统神经递质的条件兴奋性氨基酸作为中枢神经系统神经递质的条件(1)突触前神经元含谷氨酸突触前神经元含谷氨酸小的背根神经节细胞小的背根神经节细胞(xbo)中中70%含有谷氨酸。含有谷氨酸。谷谷氨氨酸酸在在A、A 和和C纤纤维维末末梢梢中中均均存存在在，谷谷氨氨酸酸和和P物物质共存于终止在质共存于终止在II层的同一初级传入末梢中。层的同一初级传入末梢中。(2)储存：谷氨酸储存在小清亮囊泡中储存：谷氨酸储存在小清亮囊泡中(3)释放：伤害性刺激及致痛物质可引起谷氨酸的释放。释放：伤害性刺激及致痛物质可引起谷氨酸的释放。(4)谷谷氨氨酸酸受受体体激激动动剂剂及及拮拮抗抗剂剂均均可可影影响响伤伤害害性性信信息息的的传传递递：谷谷氨氨酸酸的的不不同同受受体体亚亚型型(NMDA和和非非NMDA受受体体)，在在脊脊髓髓痛痛觉觉信信息息传传递递中中均均发发挥挥重重要要作作用用，王韵第22页/共74页第二十二页，共74页。GlutamatereleasefromC-fiberPostsynapticNMDAreceptorSubstancePreleasefromC-fiberEnhanceandprolongtheactionsofglutamateDistinctPhysiologicalActionsonPostsynapticNeuronsPostsynapticAMPAreceptorShorttermLongterm王韵第23页/共74页第二十三页，共74页。TheRangeofActionoftheTwoClassesofTransmittersDifferGlutamateareconfinedtopostsynapticneuronsintheimmediatevicinityofthesynapticterminalasaresultoftheefficientreuptakeofaminoacidsintoglialcellsornerveterminalsNeuropeptides(includingsubstanceP)candiffuseconsiderabledistancefromtheirsiteofreleasebecausethereisnospecificreuptakemechanism-influencemanypostsynapticdorsalhornneurons王韵第24页/共74页第二十四页，共74页。脊髓背角传递痛觉信息的递质系统短时程反应的兴奋性氨基酸系统，由非NMDA受体介导P物质(wzh)与兴奋性氨基酸共存的长时程反应系统，由P物质(wzh)受体和NMDA受体共同介导SummarySummary王韵第25页/共74页第二十五页，共74页。脊髓背角神经元的类型脊髓背角神经元的类型分类分类依功能分为：依功能分为：投射神经元投射神经元:传递伤害性信息到高级中枢传递伤害性信息到高级中枢兴兴奋奋性性中中间间神神经经元元:中中继继伤伤害害性性传传入入到到其其它它神神经经元元(投射神经元、中间神经元和运动神经元投射神经元、中间神经元和运动神经元)的的抑制性中间神经元抑制性中间神经元:控制伤害性信息传递的控制伤害性信息传递的根据对不同根据对不同(btn)刺激的反应刺激的反应非伤害性神经元非伤害性神经元:仅对非伤害性刺激反应的仅对非伤害性刺激反应的特特异异伤伤害害性性感感受受神神经经元元:仅仅对对伤伤害害性性刺刺激激反反应应的的非非特特异异伤伤害害性性感感受受神神经经元元:对对伤伤害害性性和和非非伤伤害害性性刺激均反应的刺激均反应的王韵第26页/共74页第二十六页，共74页。根据(gnj)反应的性质分 非特异伤害性感受神经元：广动力范围(WDR)神经元、2类神经元(class2)、会聚神经元、多型(polymodal,multimodal)和多觉(multireceptive)神经元特异伤害性感受神经元：第5类(class5)、高阈值、3类(class3)和伤害性感受神经元王韵第27页/共74页第二十七页，共74页。非特异伤害性感受神经元非特异伤害性感受神经元分分布布：广广泛泛而而大大量量分分布布在在背背角角IVVI层层，其其中中大大多多数数在在第第V层，此外在层，此外在I、X、VII和和VIII层也有分布层也有分布反反应应型型式式：被被多多种种刺刺激激激激活活，反反应应型型式式依依赖赖于于刺刺激激强强度度(qingd)a.刺刺激激外外周周传传入入神神经经形形成成典典型型的的两两串串反反应应：早早反反应应和和迟迟反反应应，占背角神经元总数的占背角神经元总数的50%70%b.重重复复刺刺激激C纤纤维维引引起起的的“wind up”现现象象，表表明明发发放放有有明明显显的时间总和作用的时间总和作用c.会聚现象：可能是产生牵涉性痛的脊髓机制之一会聚现象：可能是产生牵涉性痛的脊髓机制之一王韵第28页/共74页第二十八页，共74页。特异伤害性感觉神经元特异伤害性感觉神经元分布：主要分布在背角分布：主要分布在背角I层，少量在层，少量在V层，层，分分类类：a仅仅对对伤伤害害性性机机械械刺刺激激产产生生反反应应b.对对伤伤害害性性机机械和热刺激均产生反应械和热刺激均产生反应特征：特征：a.选选择择性性被被A 和和C传传入入(chunr)激激活活，接接受受来来自自皮皮肤肤和内脏传入和内脏传入(chunr)的会聚。的会聚。b.没有或很少有自发放电，感受野较小。没有或很少有自发放电，感受野较小。c.重重复复刺刺激激神神经经或或伤伤害害性性热热照照射射皮皮肤肤后后，神神经经元元反反应应阈值明显降低，出现敏感化。阈值明显降低，出现敏感化。功能：功能：王韵第29页/共74页第二十九页，共74页。判断这两类投射神经元是否具有传导痛觉信息的机能的标准判断这两类投射神经元是否具有传导痛觉信息的机能的标准这些神经元是否对伤害性刺激反应？这些神经元是否对伤害性刺激反应？刺激这些神经元是否产生痛觉？刺激这些神经元是否产生痛觉？它它们们是是否否投投射射到到司司伤伤害害性性信信息息加加工工的的脊脊髓髓以以上上(yshng)结结构构去？去？这些神经元的伤害性反应的减弱是否伴随产生疼痛的缓解？这些神经元的伤害性反应的减弱是否伴随产生疼痛的缓解？*非非特特异异性性伤伤害害性性感感受受器器在在痛痛强强度度分分辨辨中中起起重重要要的的作作用用；而而特特异异性性伤伤害害性性感感受受器器在在痛痛觉觉的的空空间间定定位位和和感感觉觉性性质质的的分分辨辨中中起起主主导作用导作用王韵第30页/共74页第三十页，共74页。1.脊丘束(spinothalamictracts,STT)：和刺痛形成有关2.脊网束(spinoreticulaltract,SRT)：和灼痛（慢痛）所伴随的强烈情绪反应有关3.脊中脑束(spinomesercephalontracts,SMT)：4.脊颈束(spinocervicalistract,SCT)：为传导痛觉信息的主要通路5.背 柱 突 触 后 纤 维 束(dorsal column postsynaptictracts,PSDC)：C传入末梢可能(knng)与其形成单突触联系6.脊髓下丘脑束(spinohypothalamictract)：它参与介导 伤害性刺激引起的自主、神经内分泌和情绪反应脊髓伤害性信息上行脊髓伤害性信息上行脊髓伤害性信息上行脊髓伤害性信息上行(shngxng)(shngxng)(shngxng)(shngxng)传导传导传导传导 Fig.4王韵第31页/共74页第三十一页，共74页。丘脑是最重要的痛觉整合中枢丘脑是最重要的痛觉整合中枢(1)丘脑外侧核群神经元：司痛觉分辨的功能丘脑外侧核群神经元：司痛觉分辨的功能(2)丘丘脑脑髓髓板板内内核核(nih)群群神神经经元元：可可能能主主要要行行使使痛痛觉觉情情绪绪反应功能反应功能大脑皮层参与痛觉的整合作用大脑皮层参与痛觉的整合作用刺激皮层有时会感到疼痛刺激皮层有时会感到疼痛损伤后中央区可减轻疼痛损伤后中央区可减轻疼痛癫痫先兆有时伴有疼痛癫痫先兆有时伴有疼痛皮层损伤能产生类似丘脑痛的症状皮层损伤能产生类似丘脑痛的症状脊髓以上脊髓以上脊髓以上脊髓以上(yshng)(yshng)水平的痛觉整合中枢水平的痛觉整合中枢水平的痛觉整合中枢水平的痛觉整合中枢王韵第32页/共74页第三十二页，共74页。伤害性刺激致痛物质释放伤害性感受器将化学信号转变为电信号传入神经(chunr-shnjng)(Ad和C纤维)释放痛信号传递物质(P物质，谷氨酸)脊髓特异性及非特异性伤害性神经元伤害性信息脊髓各种传导束丘脑大脑皮层感觉区痛觉痛觉产生痛觉产生痛觉产生痛觉产生(chnshng)(chnshng)过过过过程程程程王韵第33页/共74页第三十三页，共74页。痛觉过敏(hyperalgesia)：对伤害性刺激敏感性的增强和反应阈的降低原发性痛觉过敏：发生在损伤部位皮肤，其原因是伤害性感受器敏感性增强和阈值降低继发性痛觉过敏在损伤区周围皮肤，包括两个(lin)感觉成分：痛觉过敏：由机械伤害性感受器诱发的痛强度的增大，触诱发痛(allodynia)：低阈值机械感受器诱发的感觉模式由触到痛的变化，是在病理条件下非伤害性刺激非损伤区皮肤引起的疼痛。这种非正常痛觉是低阈值初级传入活动的结果。A传入像一个开关，由传导非伤害性信息状态转向传导伤害性信息状态痛觉痛觉痛觉痛觉(tngji)(tngji)(tngji)(tngji)过敏和痛觉过敏和痛觉过敏和痛觉过敏和痛觉(tngji)(tngji)(tngji)(tngji)异常异常异常异常 王韵第34页/共74页第三十四页，共74页。“痛觉过敏”产生机制外周伤害性感受器的敏感化：如伤害性感受器夸大对伤害性刺激的反应、异位神经冲动的产生、异常的交感性作用和寂静伤害性感受器的激活等外周异常传入引起的脊髓(jsu)和中枢痛敏神经元反应性的增强和抑制性神经元活动的阻抑(去抑制)：王韵第35页/共74页第三十五页，共74页。脊脊髓髓背背角角胶胶质质区区(Substantia(Substantia gelatinosa,gelatinosa,SGSG，即即IIII层层)是痛觉调制的关键部位是痛觉调制的关键部位伤伤害害性性传传入入主主要要终终止止在在SGSG，它它与与SGSG中中间间神神经经元元、投投射射神神经元和脑干下行纤维形成局部神经网络经元和脑干下行纤维形成局部神经网络SGSG有丰富的经典递质、神经肽和其受体有丰富的经典递质、神经肽和其受体SGSG是是伤伤害害性性信信息息传传入入的的第第一一站站，是是脊脊髓髓中中神神经经结结构构和和化化学学组组成成最最复复杂杂的的区区域域(qy)(qy)。因因此此，在在这这一一关关键键部部位位压压抑抑痛痛觉觉信信息息显显然然是是最最经经济济有有效效的的。解解释释痛痛觉觉传传递递和和调调制制的的“闸门控制学说闸门控制学说”就是在上述基础上提出的就是在上述基础上提出的脊髓伤害性信息传递脊髓伤害性信息传递脊髓伤害性信息传递脊髓伤害性信息传递(chund)(chund)(chund)(chund)的节段调制的节段调制的节段调制的节段调制 痛觉痛觉(tngji)调制调制王韵第36页/共74页第三十六页，共74页。闸门控制学说闸门控制学说(gatecontroltheory),MelzackandWall内容：内容：该学说主要集中在脊髓背角该学说主要集中在脊髓背角4类神经元的相互作用类神经元的相互作用(1)无髓鞘的无髓鞘的C伤害性传入纤维伤害性传入纤维(2)有髓鞘的的有髓鞘的的Ab传入纤维传入纤维(3)投射神经元和抑制性中间神经元投射神经元和抑制性中间神经元SG中的抑制性神经元起着闸门的作用中的抑制性神经元起着闸门的作用损伤引起损伤引起C纤维紧张性活动使闸门打开纤维紧张性活动使闸门打开,痛信息迅速上传，痛信息迅速上传，当诸如轻揉皮肤等刺激兴奋当诸如轻揉皮肤等刺激兴奋A传入时，传入时，SG细胞兴奋，细胞兴奋，从而关闭闸门，抑制从而关闭闸门，抑制T细胞活动，减少或阻遏伤害性信息细胞活动，减少或阻遏伤害性信息向中枢传递向中枢传递(chund)，使疼痛缓解，使疼痛缓解Fig5王韵第37页/共74页第三十七页，共74页。局部回路中局部回路中GABA能和阿片肽能神经元能和阿片肽能神经元在节段性调制中起主要作用在节段性调制中起主要作用(1)氨基丁酸氨基丁酸(GABA):GABA能神经元参能神经元参与对伤害性信息传递与对伤害性信息传递(chund)的突触前及突触后调制的突触前及突触后调制背角背角IIII层有大量层有大量GABA神经元，特别是神经元，特别是IIi层的大多数层的大多数岛细胞是岛细胞是GABA能的，它们的轴突和含囊泡的树突与能的，它们的轴突和含囊泡的树突与C纤纤维终末球复合体中的维终末球复合体中的C末梢形成轴突末梢形成轴突 轴突型轴突型和树突和树突 轴突型突触轴突型突触GABAA受体分布在整个脊髓，而受体分布在整个脊髓，而GABAB主要集中主要集中在背角在背角I、II层层王韵第38页/共74页第三十八页，共74页。两种GABA受体亚型的激活对初级传入末梢作用的离子机制也不一样(突触前机制):GABAA受体的激活增加背根节神经元Cl电导而产生超极化GABAB受体激活使C传入纤维的电压依赖的Ca2+通道关闭，Ca2+电导降低，K+通透性增加，减小传入冲动脉冲的宽度，减少(jinsho)递质的释放突触后机制：中枢神经元超级化阿片肽(1)分布：背角胶质区有大量脑啡肽能和强啡肽能中间神经元及阿片受体存在，并与伤害性传入C纤维的分布高峰重叠(2)阿片肽参与背角痛觉信息的调制包括突触前和突触后机制王韵第39页/共74页第三十九页，共74页。内源性痛觉调制内源性痛觉调制(tiozh)系统系统脑高级中枢对背角伤害性信息脑高级中枢对背角伤害性信息脑高级中枢对背角伤害性信息脑高级中枢对背角伤害性信息(xnx)(xnx)(xnx)(xnx)传递的下行调制传递的下行调制传递的下行调制传递的下行调制 PAG中缝大核网状大细胞核外侧(wic)网状旁细胞核延髓NE核团背外侧索背外侧索脊髓背角王韵第40页/共74页第四十页，共74页。下行下行(xixng)调制系统的递质调制系统的递质(1)PAG:5 HT、NT、SP、VIP、ENK、DYN和和GABA(2)NRM:ENK、SP、SOM、TRH，5 HT和和 ENK以以 及及5 HT、SP和和TRH共存共存(3)LC:NA、NPY、galanin(4)阿片肽阿片肽(5)5 羟色胺羟色胺(5 HT)(6)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NA)王韵第41页/共74页第四十一页，共74页。药物镇痛药物镇痛(1)局麻药：应用于神经局麻药：应用于神经(shnjng)末梢和神经末梢和神经(shnjng)干阻干阻滞神经滞神经(shnjng)冲动的传冲动的传导，阻断恶性循环导，阻断恶性循环(疼痛疼痛紧张或小血管平滑肌痉挛紧张或小血管平滑肌痉挛疼痛加剧疼痛加剧)，改善微循环及，改善微循环及抗炎症作用抗炎症作用药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因周围神经周围神经(shnjng)阻滞阻滞交感神经交感神经(shnjng)阻滞阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的治疗的治疗 疼痛治疗原则疼痛治疗原则(1)阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知(2)激发体内痛觉调制系统激发体内痛觉调制系统(xtng)的活动的活动王韵第42页/共74页第四十二页，共74页。非麻醉性镇痛药解热镇痛药非麻醉性镇痛药解热镇痛药作用：解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周作用：解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周作用，中等程度的镇痛作用，中等程度的镇痛使用使用(shyng)范围：对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均范围：对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，无效，但对慢性疼痛如头痛、牙但对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、痛、神经痛、肌肉或关节痛，痛经等效肌肉或关节痛，痛经等效果好，果好，优点：不产生欣快、无成瘾性