疼痛的药物治疗麻醉性镇痛药.pptx

会计学1疼痛疼痛(tngtng)的药物治疗麻醉性镇痛药的药物治疗麻醉性镇痛药第一页，共52页。疼痛疼痛(tngtng)治疗药治疗药物物1 1麻醉性镇痛药2 2非麻醉性镇痛药3 3抗抑郁、抗惊厥与神经安定药4 4糖皮质激素类药物(yow)5 5局部麻醉药6 6其它第1页/共52页第二页，共52页。第一节第一节第一节第一节 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n n又称阿片类镇痛药，属于中枢镇痛药n n解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应n n剂量增大会产生镇静或嗜睡n n分类：阿片受体激动剂、阿片受体激动剂-拮抗药、阿片受体拮抗药n n共同特点(tdin)：1、具有镇痛效率，2、具有耐受、成瘾、依赖和呼吸抑制等副作用n n主要用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛和癌性疼痛。第2页/共52页第三页，共52页。一、吗啡一、吗啡(ma fi)n n通过激动体内阿片受体而产生强大(qingd)的镇痛作用n n提高痛阈，使病人对伤害性刺激不在感到疼痛n n对躯体和内脏疼痛均有效，对持续性的钝痛效果优于间断性的锐痛n n疼痛出现前应用的效果较疼痛出现后应用更佳n n镇痛同时作用于边缘系统的阿片受体，消除疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感第3页/共52页第四页，共52页。阿片阿片(pin)受体的分布受体的分布第4页/共52页第五页，共52页。一、吗啡一、吗啡(ma fi)1.1.化学(huxu)结构2.2.体内过程3.3.药理作用 中枢神经系统作用4.4.平滑肌5.5.心血管系统作用6.6.临床应用 癌性疼痛7.7.非癌性疼痛 8.8.不良反应9.9.禁忌症10.10.第5页/共52页第六页，共52页。1、化学、化学(huxu)结构结构是阿片中的主要生物碱，基本是阿片中的主要生物碱，基本(jbn)骨骨架：氢化菲核架：氢化菲核 含5个手性中心(zhngxn)（5R，6S，9R，13S和14R）B/C环呈顺式，C/D环呈反式，C/E环呈顺式第6页/共52页第七页，共52页。2、体内、体内(t ni)过程过程n n口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。好。n n脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。药理作用。n n血浆血浆(xujing)蛋白结合率低（约蛋白结合率低（约35%）n n主要在肝脏代谢，大部分自肾排出主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-3.5h n n可通过胎盘，也可经乳汁分泌可通过胎盘，也可经乳汁分泌第7页/共52页第八页，共52页。3、药理作用、药理作用n n中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统系统系统系统 n n n n平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 第8页/共52页第九页，共52页。中枢系统作用中枢系统作用(zuyng)n n镇痛镇痛-激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区胶质区 的阿片受体有关。的阿片受体有关。n n镇静、欣快感镇静、欣快感n n呼吸呼吸(hx)(hx)抑制抑制-激动延脑呼吸激动延脑呼吸(hx)(hx)中枢的中枢的22阿片阿片受体所致受体所致 n n镇咳镇咳 -激动延脑孤束核阿片受体有关激动延脑孤束核阿片受体有关n n缩瞳缩瞳 -激动中脑盖前核阿片受体激动中脑盖前核阿片受体n n催吐催吐 -兴奋延脑催吐化学感受区兴奋延脑催吐化学感受区n n抑制下丘脑释抑制下丘脑释GnRH,CRF,GnRH,CRF,降低血浆降低血浆ACTH,LH,FSHACTH,LH,FSH等的浓等的浓度度n n促进垂体后叶释放抗利尿激素促进垂体后叶释放抗利尿激素n n抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强射，肌张力可增强GnRHGnRH促性腺激素促性腺激素促性腺激素促性腺激素释释释释放放放放(shfng)(shfng)激素激素激素激素,CRF,CRF促促促促肾肾肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质质质激素激素激素激素释释释释放放放放(shfng)(shfng)因子因子因子因子 ACTHACTH促促促促肾肾肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质质质激素激素激素激素,LH,LH黄体生成素黄体生成素黄体生成素黄体生成素,FSH,FSH卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素第9页/共52页第十页，共52页。平滑肌平滑肌n n止泻致便秘止泻致便秘止泻致便秘止泻致便秘 n n明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动 n n回盲瓣及肛门括约肌张力提高；回盲瓣及肛门括约肌张力提高；回盲瓣及肛门括约肌张力提高；回盲瓣及肛门括约肌张力提高；n n消化液分泌减少；消化液分泌减少；消化液分泌减少；消化液分泌减少；n n中枢抑制，便意迟钝。中枢抑制，便意迟钝。中枢抑制，便意迟钝。中枢抑制，便意迟钝。n n使奥狄氏括约肌收缩，胆囊使奥狄氏括约肌收缩，胆囊使奥狄氏括约肌收缩，胆囊使奥狄氏括约肌收缩，胆囊(d(d nnng)nnng)内压力升高，引起胆绞痛内压力升高，引起胆绞痛内压力升高，引起胆绞痛内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗阿托品可拮抗阿托品可拮抗阿托品可拮抗)n n提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。n n增加支气管平滑肌张力，诱发增加支气管平滑肌张力，诱发增加支气管平滑肌张力，诱发增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。加重哮喘。加重哮喘。加重哮喘。n n对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。第10页/共52页第十一页，共52页。心血管系统心血管系统(xtng)q扩张阻力血管及容量血管扩张阻力血管及容量血管q机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，中枢交感张力降低，q常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响(yngxing)。q大剂量可致心率减慢、体位性低血压。大剂量可致心率减慢、体位性低血压。qMorphine能模拟缺血预适应能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数（减少梗死病灶，减少死亡心肌数（K+激活）激活）q抑制呼吸，抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。引起颅内压增高。q 第11页/共52页第十二页，共52页。4、临床、临床(ln chun)应用应用n n急性(jxng)痛治疗n n手术后疼痛n n心绞痛n n其它诊断明确的剧烈疼痛n n慢性痛治疗n n癌性疼痛n n慢性顽固性非癌性疼痛第12页/共52页第十三页，共52页。n n肌注后15-30分钟起效，45-90分钟产生最大效果，镇痛作用持续4-6小时n n剂型种类：普通片剂、胶囊、针剂、控释片、高浓度口服液、栓剂等n n给药途径：皮肤、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉、椎管内(鞘内及硬膜外腔给药)n n对应措施：药物联用目的：增强吗啡镇痛作用、减少(jinsho)副作用、较少吗啡用量及降低吗啡耐受性第13页/共52页第十四页，共52页。鞘内吗啡输注治疗鞘内吗啡输注治疗(zhlio)慢性疼痛慢性疼痛第14页/共52页第十五页，共52页。鞘内药物鞘内药物(yow)输注治疗输注治疗n n药物通过埋藏体内的电脑输注药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内泵输注至脊椎管内,作用于脊作用于脊髓的作用位点髓的作用位点n n导管导管(d(d oguogu n)n)位置位置:放置于放置于蛛网膜下腔蛛网膜下腔(subarachnoid(subarachnoid space),space),从脊柱经皮下隧道连接从脊柱经皮下隧道连接至药泵至药泵n n药泵位置药泵位置:腹部腹部n n用量小，相当于口服剂量用量小，相当于口服剂量1/3001/300，根据疼痛模式选择不，根据疼痛模式选择不同的输注模式同的输注模式第15页/共52页第十六页，共52页。鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统(xtng)(xtng)的基础的基础:阿片类药物阿片类药物,例如吗啡通过鞘内药物输例如吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制的作用，抑制P P物质物质(wzh)(wzh)的释放，阻断的释放，阻断疼痛信号的传递。疼痛信号的传递。第16页/共52页第十七页，共52页。换算换算(hun sun)公式公式 ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal 口服(kuf):胃肠外 :硬膜外 :鞘内 300 :100 :10 :1第17页/共52页第十八页，共52页。吗啡吗啡(ma fi)缓释片（美施康定）缓释片（美施康定）n n美施康定：恒定(hngdng)释放，口服1小时起效，稳态时血药浓度波动较小，无峰谷现象，作用持续12小时左右n n注意事项：必须完整吞服，切勿嚼碎或掰开服用，按时服药。n n使用药物无天花板效应，以完全止痛24小时为准n n需增加剂量时，可酌情增加25%-50%，逐步调整至合适为止第18页/共52页第十九页，共52页。吗啡吗啡(ma fi)治疗癌痛治疗癌痛世界卫生组织三阶梯(jit)疗法第19页/共52页第二十页，共52页。全球全球(qunqi)(qunqi)麻醉药品使用情况麻醉药品使用情况-吗啡吗啡美国(mi u)医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！第20页/共52页第二十一页，共52页。三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方案方案方案方案 阶梯阶梯 方案方案 代表药物代表药物轻度疼痛轻度疼痛非阿片类非阿片类+辅助药辅助药意施丁（消炎痛控释片）意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛中度疼痛弱阿片类弱阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药奇曼丁（曲马多缓释片）奇曼丁（曲马多缓释片）重度疼痛重度疼痛强阿片类强阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药美施康定美施康定第21页/共52页第二十二页，共52页。三阶梯三阶梯三阶梯三阶梯(jit)(jit)(jit)(jit)方案的指导原则方案的指导原则方案的指导原则方案的指导原则按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药口服给药：口服给药：口服给药：口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，在有可能的情况，口服是首选方法，在有可能的情况，口服是首选方法，在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生方便，经济，不易产生方便，经济，不易产生方便，经济，不易产生(chnshng)(chnshng)(chnshng)(chnshng)药物依赖。药物依赖。药物依赖。药物依赖。按时给药：按时给药：按时给药：按时给药：可保证疼痛的连续缓解。可保证疼痛的连续缓解。可保证疼痛的连续缓解。可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。对吗啡无极量限制。对吗啡无极量限制。对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。而副作用最小。而副作用最小。而副作用最小。第22页/共52页第二十三页，共52页。不不 良良 反反 应应一般不良反应：是其主要作用的延伸一般不良反应：是其主要作用的延伸 恶心，呕吐，眩晕；恶心，呕吐，眩晕；嗜睡，偶见烦躁不安；嗜睡，偶见烦躁不安；便秘；便秘；排尿排尿(pi nio)困难，尿潴留；困难，尿潴留；胆绞痛；胆绞痛；呼吸抑制，颅内压升高；呼吸抑制，颅内压升高；体位性低血压。体位性低血压。第23页/共52页第二十四页，共52页。耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性 q连续应用吗啡可出现明显的耐受性（连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状一旦停药则出现戒断症状(zhngzhung)。q戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。q甚至造成社会危害。甚至造成社会危害。q停药停药6-10h出现戒断症状出现戒断症状(zhngzhung)，36-48h最最严重，严重，5天大部分症状天大部分症状(zhngzhung)消失。消失。第24页/共52页第二十五页，共52页。耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性q耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。有关（负反馈机制）。q戒断症状戒断症状(zhngzhung)可能也与蓝斑核可能也与蓝斑核NA能能神经元活动增强有关。神经元活动增强有关。可乐定拮抗可乐定拮抗 q脱瘾治疗：脱瘾治疗：q脱毒（替代疗法）脱毒（替代疗法）美沙酮美沙酮 q康复康复 q回归社会回归社会第25页/共52页第二十六页，共52页。急性急性(jxng)(jxng)中毒：中毒：用量过大引起。用量过大引起。中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制(yzh)、瞳孔极度缩小呈、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降紫绀、尿少、体温下降 呼吸抑制呼吸抑制(yzh)是吗啡中毒致死的主要原因。是吗啡中毒致死的主要原因。抢救措施：抢救措施：纳洛酮（纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制(yzh)作用，如纳络酮无效则作用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。中毒诊断可疑。对症治疗：给氧、人工呼吸、补液对症治疗：给氧、人工呼吸、补液第26页/共52页第二十七页，共52页。禁忌症禁忌症q新生儿、婴儿新生儿、婴儿(yng r)；q禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。用，延长产程。q禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩放使支气管收缩 q颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张脑血管扩张)q肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。痛。胆绞痛者不能单独使用。第27页/共52页第二十八页，共52页。二、其它二、其它(qt)阿片类药物阿片类药物n n羟考酮羟考酮n n可待因可待因n n芬太尼芬太尼第28页/共52页第二十九页，共52页。二、羟考酮二、羟考酮n n羟考酮：中效镇痛止咳药同时具有抗焦虑和精神放松作用羟考酮：中效镇痛止咳药同时具有抗焦虑和精神放松作用n n不良反应类似吗啡不良反应类似吗啡n n禁忌症：肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者禁忌症：肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者n n盐酸羟考酮控释片（奥施康定）：镇痛强度是吗啡的盐酸羟考酮控释片（奥施康定）：镇痛强度是吗啡的2 2倍，生物利用度是吗啡倍，生物利用度是吗啡的的2-32-3倍倍n n重复给药未发现药物或产物蓄积现象重复给药未发现药物或产物蓄积现象(xinxing)(xinxing)n n根据病情调整剂量，根据病情调整剂量，1 1天或天或2 2天调整天调整1 1次，按次，按30%-50%30%-50%剂量递增剂量递增第29页/共52页第三十页，共52页。三、可待因三、可待因n n镇痛作用仅为吗啡的1/12,n n有封对效应(xioyng)n n镇咳作用较强，是临床上常用的中枢性镇咳药n n用于中等程度的疼痛，常与非体甾类抗炎药联合使用加强镇痛作用第30页/共52页第三十一页，共52页。四、美沙酮四、美沙酮n n受体激动药，镇痛(zhn tn)作用与吗啡相似n n用于创伤性疼痛、癌性疼痛、外科手后疼痛、慢性疼痛，其对神经病理性疼痛镇痛(zhn tn)效果优于吗啡，n n可用阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗n n副作用同吗啡第31页/共52页第三十二页，共52页。原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物阿片类药物(yow)剂量换算表剂量换算表第32页/共52页第三十三页，共52页。五、芬太尼及其衍生物五、芬太尼及其衍生物q芬太尼芬太尼 fentanyl q舒芬太尼舒芬太尼 sufentanyl q阿芬太尼阿芬太尼 alfentanyl q瑞芬太尼瑞芬太尼 remifentanyl q 被誉为被誉为21世纪世纪(shj)的阿片类药的阿片类药第33页/共52页第三十四页，共52页。芬太尼芬太尼q脂溶性高，易通过血脑屏障，然后进行再分布脂溶性高，易通过血脑屏障，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织）（尤其肌肉、脂肪组织）q注药注药2090min后，后，Ct出现出现“第二较低峰值第二较低峰值”，与药物从周边与药物从周边(zhu bin)室转移到血浆有关室转移到血浆有关由胃壁、肺释放入循环中。由胃壁、肺释放入循环中。q单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰期较长期较长4.2h。q肝内转化为主，代谢产物无活性。肝内转化为主，代谢产物无活性。第34页/共52页第三十五页，共52页。多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）用于治疗用于治疗用于治疗用于治疗(zhlio)(zhlio)非癌痛非癌痛非癌痛非癌痛 第35页/共52页第三十六页，共52页。概况概况(gikung)n n多瑞吉用于治疗慢性非癌痛适应症由卫生部及国家药监局于多瑞吉用于治疗慢性非癌痛适应症由卫生部及国家药监局于多瑞吉用于治疗慢性非癌痛适应症由卫生部及国家药监局于多瑞吉用于治疗慢性非癌痛适应症由卫生部及国家药监局于 May May 31st,200231st,2002批准批准批准批准.n n经批准的个适应症：经批准的个适应症：经批准的个适应症：经批准的个适应症：n n骨关节痛骨关节痛骨关节痛骨关节痛n n慢性腰背痛慢性腰背痛慢性腰背痛慢性腰背痛n n带状疱疹后遗神经带状疱疹后遗神经带状疱疹后遗神经带状疱疹后遗神经(shnjng)(shnjng)痛痛痛痛n n神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)源性疼痛源性疼痛源性疼痛源性疼痛n n血管性神经血管性神经血管性神经血管性神经(shnjng)(shnjng)痛痛痛痛第36页/共52页第三十七页，共52页。概况概况概况概况(gikung)(gikung)-慢性非癌痛的治疗慢性非癌痛的治疗慢性非癌痛的治疗慢性非癌痛的治疗n n非药物治疗非药物治疗n n理疗；心理治疗，神经阻滞，神经外科治疗理疗；心理治疗，神经阻滞，神经外科治疗n n药物治疗药物治疗n n非阿片非阿片(pin)(pin)镇痛药镇痛药n n非甾类，阿司匹林及扑热息痛非甾类，阿司匹林及扑热息痛n nCox1Cox1或或CoxIICoxII镇痛药镇痛药n n辅助用药辅助用药n n抗抑郁剂，膜稳定剂抗抑郁剂，膜稳定剂第37页/共52页第三十八页，共52页。慢性非癌痛处理慢性非癌痛处理(chl)的目的的目的 慢性非癌痛治疗的主要目的是慢性非癌痛治疗的主要目的是 ：缓解疼痛和改善功能状态缓解疼痛和改善功能状态功能状态包括功能状态包括(boku)(boku)身体状态、精神状态和家庭身体状态、精神状态和家庭社会关系等。社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。物治疗是重要的组成部分。第38页/共52页第三十九页，共52页。药物治疗慢性疼痛药物治疗慢性疼痛药物治疗慢性疼痛药物治疗慢性疼痛(tngtng)(tngtng)基本原则基本原则基本原则基本原则 明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断、疼疼疼疼痛痛痛痛原原原原因因因因、性性性性质质质质、部部部部位位位位、影响因素。影响因素。影响因素。影响因素。评评评评估估估估疼疼疼疼痛痛痛痛强强强强度度度度，让让让让病病病病人人人人和和和和家家家家属属属属有有有有权权权权参参参参与评估与评估与评估与评估 尽尽尽尽可可可可能能能能长长长长时时时时间间间间的的的的采采采采用用用用无无无无创创创创（非非非非介介介介入入入入）治疗。治疗。治疗。治疗。常常常常规规规规按按按按时时时时给给给给药药药药，PRNPRNPRNPRN给给给给药药药药仅仅仅仅为为为为常常常常规规规规给给给给药药药药的的的的补充补充补充补充个体化用药原则。个体化用药原则。个体化用药原则。个体化用药原则。考考考考虑虑虑虑药药药药物物物物对对对对疼疼疼疼痛痛痛痛、躯躯躯躯体体体体(qt)(qt)(qt)(qt)症症症症状状状状、心心心心理理理理、社社社社会会会会、精精精精神神神神、文文文文化化化化因因因因素素素素的的的的影影影影响响响响,配合使用辅助用药。配合使用辅助用药。配合使用辅助用药。配合使用辅助用药。随时要注意疼痛发生的机制和再评估。随时要注意疼痛发生的机制和再评估。随时要注意疼痛发生的机制和再评估。随时要注意疼痛发生的机制和再评估。第39页/共52页第四十页，共52页。药物药物(yow)治疗治疗 n n世界卫生组织（World Health Organization）用于癌痛治疗的 三 阶 梯 镇 痛 方 法 同 样(tngyng)适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。第40页/共52页第四十一页，共52页。多瑞吉治疗慢性多瑞吉治疗慢性(mn xng)疼痛疼痛n n不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用而且而且而且而且(r qi)(r qi)(r qi)(r qi)只可以使用多瑞吉。只可以使用多瑞吉。只可以使用多瑞吉。只可以使用多瑞吉。n n多瑞吉治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼多瑞吉治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼多瑞吉治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼多瑞吉治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用多瑞吉症状也可得到明显缓解。痛病人使用多瑞吉症状也可得到明显缓解。痛病人使用多瑞吉症状也可得到明显缓解。痛病人使用多瑞吉症状也可得到明显缓解。n n因此，在其他非阿片类药物治疗方法无效时，则应首先因此，在其他非阿片类药物治疗方法无效时，则应首先因此，在其他非阿片类药物治疗方法无效时，则应首先因此，在其他非阿片类药物治疗方法无效时，则应首先考虑使用多瑞吉考虑使用多瑞吉考虑使用多瑞吉考虑使用多瑞吉n n慢性非癌性疼痛的病人使用多瑞吉可以明显改善功能并慢性非癌性疼痛的病人使用多瑞吉可以明显改善功能并慢性非癌性疼痛的病人使用多瑞吉可以明显改善功能并慢性非癌性疼痛的病人使用多瑞吉可以明显改善功能并减轻疼痛，同时极少出现成瘾现象，是国内最早批准使减轻疼痛，同时极少出现成瘾现象，是国内最早批准使减轻疼痛，同时极少出现成瘾现象，是国内最早批准使减轻疼痛，同时极少出现成瘾现象，是国内最早批准使用吗啡镇痛用慢性非癌痛。用吗啡镇痛用慢性非癌痛。用吗啡镇痛用慢性非癌痛。用吗啡镇痛用慢性非癌痛。第41页/共52页第四十二页，共52页。舒芬太尼舒芬太尼q与芬太尼相比与芬太尼相比,镇痛作用强；镇痛作用强；q脂溶性是脂溶性是fentanyl的的2倍，易透过血脑屏障，倍，易透过血脑屏障，蛋白蛋白(dnbi)结合率高，但分布容积小。结合率高，但分布容积小。qT1/2短，但镇痛强、作用时间长；短，但镇痛强、作用时间长；q 原因：原因：q *与阿片受体亲和力强；与阿片受体亲和力强；q *代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性 q (相当与芬太尼相当与芬太尼)。第42页/共52页第四十三页，共52页。阿芬太尼阿芬太尼q“超短效超短效镇镇痛痛药药”q与芬太尼相比：脂溶性低，蛋白与芬太尼相比：脂溶性低，蛋白结结合率高，合率高，分布容分布容积积1/4，T1/2=1/31/2。q脂溶性低，但起效快原因：脂溶性低，但起效快原因：pKa6.8低于生低于生理理PH，在，在PH7.4时时，85呈非解离呈非解离(ji l)状状态态，易与透，易与透过过血血脑脑屏障，故起效迅速。屏障，故起效迅速。第43页/共52页第四十四页，共52页。瑞芬太尼瑞芬太尼q可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解(shuji)。清除率不依赖肝肾功能。清除率不依赖肝肾功能。q静脉输注即时半衰期静脉输注即时半衰期始终在始终在4min以内。以内。第44页/共52页第四十五页，共52页。药药 理理 作作 用用q镇痛作用：（以芬太尼为镇痛作用：（以芬太尼为1）q衍生物衍生物 镇痛强度镇痛强度(qingd)效价比值效价比值 持持续时间续时间 q芬芬 太太 尼尼 1 1 1（30min）q阿芬太尼阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(超短超短效效)q舒芬太尼舒芬太尼 510 1 2 q瑞芬太尼瑞芬太尼 1 第45页/共52页第四十六页，共52页。药理作用药理作用q呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸频率减慢；但呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸频率减慢；但持续时间各不相同。持续时间各不相同。q心血管抑制轻：心血管抑制轻：突出突出(t ch)优点优点 q心肌收缩力心肌收缩力()；BP()；q芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；q小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；血压反应；与孤束核及第与孤束核及第、对脑神经阿片对脑神经阿片受体结合受体结合,抑制来自咽喉部的刺激。抑制来自咽喉部的刺激。q可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。第46页/共52页第四十七页，共52页。临临 床床 应应 用用q对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用(yngyng)。q芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药q瑞芬太尼是超短效镇痛药，长时间滴注消除半衰期不延长瑞芬太尼是超短效镇痛药，长时间滴注消除半衰期不延长21世纪的阿片类药世纪的阿片类药第47页/共52页第四十八页，共52页。临临 床床 应应 用用q复合全麻的组成部分。复合全麻的组成部分。q型神经安定镇痛术型神经安定镇痛术(NLA):芬太尼芬太尼+氟哌利多氟哌利多氟氟芬合剂芬合剂 q心血管手术麻醉；心血管手术麻醉；安全性好安全性好 q舒芬太尼镇痛最强，复合全麻效果更佳，心血管状舒芬太尼镇痛最强，复合全麻效果更佳，心血管状态更稳定态更稳定q阿芬太尼短效，很少蓄积，适于静脉滴注；阿芬太尼短效，很少蓄积，适于静脉滴注；q瑞芬太尼瑞芬太尼消除迅速消除迅速(xn s)；更适于静脉滴注；更适于静脉滴注；q 缺点：术后无镇痛作用。缺点：术后无镇痛作用。第48页/共52页第四十九页，共52页。不不 良良 反反 应应q芬太尼、舒芬太尼芬太尼、舒芬太尼 q可引起可引起(ynq)胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气气 q 肌松药或阿片受体拮抗药处理。肌松药或阿片受体拮抗药处理。q反复注射出现延迟性抑制。反复注射出现延迟性抑制。q依赖性。依赖性。第49页/共52页第五十页，共52页。六、度冷丁六、度冷丁(lngdng)n n受体激动药，n n镇痛强度为吗啡(ma fi)的1/10，副作同吗啡(ma fi)n n用于创伤性疼痛、术后疼痛、内脏绞痛等n n其代谢产物去替啶有很强的神经毒性作用n nWHO提出：不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗第50页/共52页第五十一页，共52页。思考题思考题1.1.吗啡的不良反应2.2.什么(shn me)是三阶梯治疗方案3.3.吗啡急性中毒的处理第51页/共52页第五十二页，共52页。