建设工程安全监督备案登记表.pdf

附录附录 A A建设单位安全资料用表建设单位安全资料用表表表 A01A01建设工程安全监督备案登记表建设工程安全监督备案登记表建设单位（公章）：填报日期：编号：建筑面积工程名称结构、层数施工单位工程总造价资质等级资质等级计划竣工时间监理单位建建设设单单位位填填写写工程项目主要情况开工时间项目负责人专职安全员安全考核合格证书编号审查情况审查情况监理工程师审审查查内内容容市市（县县）建建设设行行政政主主管管部部门门填填写写企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）安全防护、文明施工措施费用存款凭证（出示投标书、中标通知书核算）意外伤害保险（出示原件保险合同，存复印件）专项安全施工组织设计（方案）工程项目安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实，原件封存，现场留封存证明和复印件待查）起重设备登记、安拆备案和检测情况（出示登记备案证、检测报告）工人入场前三级安全教育情况（出示工人三级安全教育汇总表）现场安全生产责任制和安全操作规程安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施现场平面布置、“三通一平”情况其它需要备案材料审查结论：市（县）建设行政主管部门（公章）年月日注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。建-001 建设工程安全技术措施备案现场查勘报告工程名称建设地址建设单位施工总包单位现场查勘建筑面积结构形式开竣工日期项目负责人查勘项目查勘内容从业人员三级安全教育、试卷，安全教育资格证书查勘意见安全教育特种作业人员持证上岗情况、安全教育资格证书年检安全教育记录、台账五牌一图齐备、安全警示标志齐全现场布置现场封闭管理场区道路畅通、硬化围挡外 2 米范围内硬化、绿化（或保洁），洗车设施办公、宿舍等暂设用房符合安全要求库房符合安全要求生产、生活设施食堂、厨房符合标准总配电室符合安全要求办公区、生活区与施工作业区有分区隔断查勘综合报告：查勘人 A：查勘人 B：负责人：单位公章：年月日报送时间年月日时政务中心窗口受理注：此表一式二份，办公中心、安全站各一份。建-002 建设工程安全施工措施审查（备案）表工程名称建设单位施工总包单位劳务分包单位监理单位专业分包单位专业分包单位资质等级资质等级资质等级资质等级资质等级审批编号：层建筑面积/造价结构形式数开工工程建设地址日期法安全生产许可证编号人安全生产许可证编号资质证书号资质证书号资质证书号审查内容法人法人法人法人审查意见审查项目1建设单位管理人员施工单位管理人员建设单位现场负责人：联系电话：项 目 负 责 人：岗 位 证 书 注 册 号：安全生产考核证号：专 职安全 生产管理 人员：岗 位证 书号：安全生产考核证号：项目总监：岗位证注册号：专职（兼职）安全监理工程师：岗位证注册号：23监理单位管理人员姓名特工种种作业岗人位员证号安全生产措施费安全施工措施资料456施工合同中确定的安全生产措施费（）万元，应提供存单。安全技术措施、标准化工地创建方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工方案经（总工：总监：）审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行（附相应佐证资料）。7891011应急救援现场安全教育现场布置生产、生活设施公共设施保护项目部根据本工程特点编制生产安全事故应急救援预案。现场各类作业人员经安全教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，安全警示标志齐全。成品、半成品制作（加工）区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求，与平面布置图相符。可能损害道路、管线（电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等）等公共设施的应办理批准手续。负责人：年月日负责人：年月日建设单位负责人：施工单位年月日监理单位负责人：政务中心年月日注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位（公司、项目部）、监理单位、政务中心各一份。2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。程序建-003 安全监督申请书（监督机构）：我单位现申请办理项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人（签字）：联系电话：建建-004-004 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单编号：工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人：建设单位（章）接受人：施工单位（章）监理单位（章）：总监理工程师（签字）：年月日注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。建-005 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构形式分部分项工程基坑支护建筑总高度工程规模开挖深度3m 的基坑（槽）支护、降水工程。规模层数（m2、m、km）（地下地上）预计实施专项起止时间方案降水工程土方开挖工程虽未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。基坑（槽）的开挖深度3m。各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土 模板支撑工程搭设高度5m 或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。模板工程支撑体系承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。搭设高度24m 的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。脚手架工程悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破建筑物、构筑物拆除工程。工程采用爆破拆除工程。建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。其他预应力工程。采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN 的起重吊装工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。建-006 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构形式分部分项工程建筑总高度工程规模规模层数（m2、m、km）（地下地上）专项方案专家论证预计实施起止时间开挖深度5m 的的土方开挖、支护、降水工程。深基坑工程开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。搭设高度8m 或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。模板工程支撑体系混凝土模板支撑工程单点集中荷载700kg 的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100kN 的起重吊装工程。起重量300kN 的起重设备安装工程。安装高度200m 的内爬起重设备的拆除工程。搭设高度50m 的落地式钢管脚手架工程。脚手架工程架体高度20m 的悬挑脚手架工程。采用爆破拆除工程。提升高度150m 附着式整体和分片提升脚手架。拆除、爆破工程拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。施工高度50m 的建筑幕墙安装工程。跨度36m 的钢结构安装工程。跨度60m 的网架和索模结构安装工程。其他开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。施工单位安全资料用表施工单位安全资料用表施施-001-001工程概况工程概况工程名称工程地址编号：建设单位项目负责人项目负责人项目负责人总监理工程师监理工程师项目负责人项目负责人施工单位监理单位勘查单位设计单位建设安全监管部门建筑面积（m2）计划开工日期施工许可证编号技术负责人现场管理人员结构姓名电话姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号层数地上地下年月日姓名证书编号姓名证书编号计划竣工日期安全生产许可证号施姓名工员证书编号技姓名术员证书编号质姓名检员证书编号设姓名备员证书编号救姓名护员证书编号年月日安姓名全员证书编号姓名证书编号材料员姓名证书编号施-002 中止施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设的项目，现已施工到x（工程形象），该项目因原因，拟于年月日至年月日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附中止施工期间安全保障措施方案相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。建设单位项目负责人（签字）：联系电话：（建设单位公章）年月日施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日注：此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。施施-003-003 恢复施工安全监督申请书恢复施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设的项目，工程形象为该项目因原因，于年月 日至年 月 日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于年 月 日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。附：工程施工复工条件验收报告。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人签字：联系电话：施施-004-004 特种作业人员登记表特种作业人员登记表序 号姓 名工 种证书编号证书有效期进场时间离场时间注：附特种作业人员操作资格证复印件。填表日期：年月日施施-005-005建设工程重大危险源监控登记表建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章）工程名称建设单位施工单位监理单位可能造成的危害序号重大危险源类别时间后果监控措施责任人日期年月日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份施-006 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构形式分部分项工程基坑支护降水工程土方开挖工程建筑总高度工程规模开挖深度3m 的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。基坑（槽）的开挖深度3m。各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。模板工程支撑体系混凝土搭设高度5m 或搭设跨度10m。模板施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。支撑工程高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN 的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。搭设高度24m 的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。脚手架工程悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。其他地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。规模层数（m2、m、km）（地下地上）预计实施起止时间专项方案采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。14施-007 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构形式分部分项工程建筑总高度工程规模开挖深度5m 的的土方开挖、支护、降水工程。深基坑工程规模层数（m2、m、km）（地下地上）专项方案专家论证预计实施起止时间开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。搭设高度8m 或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。模板工程支撑体系混凝土模板支撑工程单点集中荷载700kg 的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100kN 的起重吊装工程。起重量300kN 的起重设备安装工程。安装高度200m 的内爬起重设备的拆除工程。搭设高度50m 的落地式钢管脚手架工程。脚手架工程架体高度20m 的悬挑脚手架工程。采用爆破拆除工程。提升高度150m 附着式整体和分片提升脚手架。拆除、爆破工程拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。施工高度50m 的建筑幕墙安装工程。跨度36m 的钢结构安装工程。跨度60m 的网架和索模结构安装工程。其他开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。15施施-008-008危险性较大分部分项工程专家论证表危险性较大分部分项工程专家论证表工程名称建设单位监理单位勘察单位设计单位总承包单位项目负责人总监理工程师项目技术负责人项目技术负责人项目负责人项目技术负责人项目专职安全员项目负责人项目技术负责人项目专职安全员专项方案编制人专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业分包单位危险性较大分项工程名称专家论证意见：年月日专家（签字）：组长（签字）：（公章）施工单位单位技术负责人（签字）：单位分管安全负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份16专家签名施-009地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人接受人：建设单位（章）施工单位（章）总监理工程师（签字）：监理工程师(安全)（签字）：年月日注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。17表表 B02B02专项施工方案专项施工方案编号：工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：编制人：项目技术负责人：施工单位项目负责人：建设单位项目负责人：监理工程师：施工企业技术负责人：总监理工程师：年月18日表表 B03B03专项施工方案会签表专项施工方案会签表编号：工程名称编制人：（签字）年月日生产计划部门：（签字）年月日技术部门：（签字）年月日安全部门：（签字）年月日19材料设备部门：（签字）年月日表表 B04B04危险性较大分部分项工程专家论证表危险性较大分部分项工程专家论证表编号：工程名称建设单位监理单位勘察单位设计单位总承包单位项目负责人总监理工程师项目技术负责人项目技术负责人项目负责人项目技术负责人项目专职安全员项目负责人项目技术负责人项目专职安全员专项方案编制人专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业分包单位危险性较大分项工程名称专家论证意见：年月日专家（签字）：组长（签字）：专家签名20（公章）施工单位单位技术负责人（签字）：单位分管安全负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份表表 B05B05 安全技术交底汇总表安全技术交底汇总表编号：工程名称序号安全技术交底名称交底人施工单位交底日期备注21填表人年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份表表 B06B06分部（分项）工程安全技术交底记录分部（分项）工程安全技术交底记录编号：单位工程名称分部分项工程名称交底部位交底内容：交底人（技术员）：（签名）交底时间形象进度年月日工种22接受交底人签名注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。可加附页。编号：工程名称检查人员存在问题及隐患：检查时间年月日整改措施：整改责任人（签字）：技术员（签字）：年月日表表 B07B07项目部定期安全检查记录（通知单）项目部定期安全检查记录（通知单）23复查意见：项目负责人（签字）：年月日表表 B08B08项目部安全会议（活动）记录项目部安全会议（活动）记录时间年月日时主持人及职务地点参加人员记录人24会议（活动）内容：编号：表表 B09B09项目部安全教育记录项目部安全教育记录教育时间：年月日编号：教教 育育 内内 容容项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育。教育内容：（1）安全生产技术操作一般规定；（2）施工现场安全管理规章制度；（3）安全生产和文明施工要求；（4）在建工程基本情况，包括现场环境、施工特点，可能存在不安全因素的危险作业部位及必须遵守的事项；（5）其它有关规定。教育人及职务（签字）：25序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字表表 B10B10班组安全教育记录班组安全教育记录教育时间：年月日时编号：教教 育育 内内 容容班组教育：是新工人分配到班组后，开始工作前的一级教育。教育内容：（1）本工种特点，必要的安全知识，机具设备及安全防护设施的性能和作用；（2）本工种安全操作规程；（3）班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律；（4）本工种事故案例剖析，易发事故部位及劳动保护用品的使用要求；（5）其它有关规定。教育人及职务（签字）：26序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字表表 B11B11变换工种人员安全教育记录变换工种人员安全教育记录时间：年月日编号：培训部门培训人数或召集人主讲人地点培训题纲：27记录整理人学时序姓名号性别年龄工种身份证号受教育人签字表表B12B12 项目部管理人员安全教育培训记录项目部管理人员安全教育培训记录编号：序姓名号性别职务证书编号培训日期身份证号成绩28注：附管理人员培训证复印件。表表 B13B13特种作业人员登记表特种作业人员登记表编号：进场离场序 号姓 名工 种证书编号证书有效期时间时间29注：附特种作业人员操作资格证复印件。填表日期：年月日表表 B14B14 班组安全活动记录班组安全活动记录编号：实际人数记录提示人出勤人数人作业部位（区域）施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项。30工作内容及安全活动内容发现问题处理意见处理结果记录人：班组长：日期：年月日注:本表可兼做班组安全检查情况报告单。表表 B15B15施工现场安全事故登记表施工现场安全事故登记表编号：事故基本信息事故发生时间事故发生地点事故发生部位天气气候发生区域类型事故类型31事故简要经过原因初步分析工程概况工程名称工程类别工程规模(平方米/延米)结构类别工程性质本工程第几次事故开工日期基本建设程序履行情况工程专业工程造价（万元）形象进度投资主体承包形式计划竣工日期立项用地许可证规划许可证招标投标施工图审查施工许可证质量监督安全监督资质证书编号资质证书编号资质证书编号资质证书编号注册证书编号资质等级资质等级资质等级资质等级资质等级负责该工程安全生产监管单位建设单位名称勘察单位名称设计单位名称监理单位名称监理总监姓名续表 B26-1施工总承包单位名称资质证书编号法定代表人项目经理姓名专职安全人员姓名本年度第几次事故资质等级企业性质32安全生产许可证编号安全考核合格证编号安全考核合格证编号安全考核合格证编号企业注册地专业施工分包单位名称资质证书编号法定代表人项目经理姓名专职安全人员姓名本年度第几次事故资质等级企业性质省市安全生产许可证编号安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证编号企业注册地劳务承包名称资质证书编号法定代表人项目经理姓名专职安全人员姓名本年度第几次事故资质等级企业性质安全生产许可证编号安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证编号企业注册地事故人员伤亡情况死亡人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数重伤人员数量（人）施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份；亦可做事故快报表。表表 B16B16 事故调查和处理结果登记表事故调查和处理结果登记表编号：事故发生地点事故发生时间年月日时作业种类：起因物：事故类别：受伤人员姓名：性别：年龄：工种：用工形式：33情况是否进行安全教育：伤害部位：损失工作日事故简要经过预防措施对事故责任者的处理结果注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份负责人：完成期限：验收人：34被处理人：项目负责人：年月日表表B17B17违章违纪教育处罚记录违章违纪教育处罚记录编号：序号时间12345678910注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。姓名工种合同或劳务违章事项处理意见35表表 B18B18建设工程重大危险源监控登记表建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章）编号：工程名称建设单位施工单位监理单位可能造成的危害序号重大危险源类别时间后果监控措施责任人日期年月日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份36表表 B19B19建设工程重大危险源公示牌建设工程重大危险源公示牌编号：危险源名称可能造成的危害监控措施相关法律法规规范要求责任(相关)部门人序号时间123456789注：1、公示牌的尺寸为：宽 1.8m高 1.0m，底边距地不得低于 1.2m。2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨37表表 B20B20地上、地下管线及建（构）筑物地上、地下管线及建（构）筑物保护措施验收记录保护措施验收记录编号：工程名称验收部位验收结果：施工单位搭设单位验收意见：负责人（签字）：年月日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份38编号：表表 B21B21施工现场应急救援组织机构施工现场应急救援组织机构指挥副指挥通讯联络组事故抢救组专家技术组现场保卫组物资供应组组长组长组长组长组长组员组员组员组员组员企业负责人联系电话：行业主管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话：39表表 B22B22施工现场重点部位消防登记表施工现场重点部位消防登记表年月日编号：工程名称：消防器材配备情况序号重点部位干粉灭火器消防消防砂箱水桶锹责任人其他消防安全员项目负责人总监理工程师注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份。40表表 B23B23用火作业审批表用火作业审批表编号：工程名称施工单位申请用火单位用火班组用火部位用火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）用 火 作 业起止时间由年月日时分起至年月日时分止用火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：看火人员（签字）：申请人（签字）：年月日审批意见：审批人（签字）：年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。41表表 B24B24扣件式钢管脚手架搭设验收记录扣件式钢管脚手架搭设验收记录编号：工程名称总包单位分包单位搭设时间序号12验收项目施工方案立杆基础验收内容脚手架搭设前应编制专项施工方案，作业前应进行安全技术交底。脚手架基础必须平整夯实，有排水措施，架体必须支撑在底座、通长脚手板上。高度超过 7m 以上必须与建筑结构拉结，拉3架体与建筑结点设置必须使用刚性材料拉结，并应符结构拉结合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2001）的规定。4脚手架材质采用外径 48mm-51mm，壁厚 3.5mm-3mm 的钢管；钢管应无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。脚手架高 24m 以上必须设置连续式剪刀5剪刀撑设置撑，宽度及角度应符合（JGJ130-2001）规范规定。剪刀撑必须设在架体外立杆外侧，搭接长度不小于 1m。各杆件间距应符合（JGJ130-2001）规范要立杆、大横求，主节点处必须设置一根横向水平杆，6杆、小横杆用直角扣件扣接牢固。对接点布置及纵、的设置要求横向扫地杆设置应符合（JGJ130-2001）规定。7扣件的安装要求扣件不得有裂纹、砂眼、气泡、变形。扣件螺栓扭力矩 4065N.m，并应符合（JGJ130-2001）规定。验收时间项目负责人搭设高度验收部位验收结果脚手板及施工层脚手板铺设、施工层护身栏杆、挡8密目网的设脚板的设置符合规范要求。架体须用密目置网沿外立杆里侧进行封闭，并固定牢固。续表 B40-1429层间防护首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护；施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔 10m 设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。架体应有上下通道，通道设置应符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2001）规定。卸料平台应经设计计算，搭设应符合设计要求，卸料平台不能与架体连结，并设置限定荷载标牌。10通道11卸料平台验收结论：12使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日年月日搭设单位验收意见：技术负责人（签字）：总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。43表表 B25B25碗扣式钢管脚手架搭设验收记录碗扣式钢管脚手架搭设验收记录编号：工程名称总包单位分包单位搭设时间序号验收项目验收内容搭设前必须编制专项施工方案，高度超过 24m1施工方案的双排脚手架应进行结构设计和计算,审批手续齐全。作业前应进行安全技术交底。基础应平整、夯实、排水通畅。立杆应设底座、2立杆基础垫板，垫板为长度不小于 2m、厚度不小于 50mm的木脚手板通垫立杆，应设枞、横向扫地杆。应采用外径 483.5mm 钢管，无裂纹、锈蚀现3脚手架材质象。焊缝饱满，没有咬肉、夹渣。可调配件的螺纹部分应完好，无滑丝、焊缝无脱开。脚手板无裂纹、无明显变形。45架体与建筑物拉结斜杆设置立杆、大横6杆、小横杆的设置要求7脚手板及密连墙件水平间距4.5m。每层设置连墙件应与建筑结构拉结牢固。双排脚手架专用外斜杆设置应符合规范规定。立杆上的碗扣应能上下串动、转动灵活，不得有卡滞现象。各杆件间距应符合建筑施工碗扣 式 钢 管 脚 手 架 安 全 技 术 规 范（JGJ166-2008）规定。施工层脚手板铺设及护身栏杆和挡脚板符合首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工8层间防护层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔10m 设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。44验收时间项目负责人搭设高度验收部位验收结果目网的设置规范要求。续表 B41-19其他增加的验收项目验收结论：10搭设单位验收意见：负责人（签字）：年月日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。45表表 B26B26门式钢管脚手架搭设验收记录门式钢管脚手架搭设验收记录编号：工程名称总包单位分包单位搭设时间序号1验收项目施工方案验收内容脚手架搭设前必须编制专项施工方案。作业前应进行安全技术交底。脚手架基础必须平整坚实，有排水措施，立杆必须支搭在底座或通长脚手板上。纵向扫地杆、封口杆应符合建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范（JGJ128-2000）规定。钢管应采用外径 48mm 或 42mm，壁厚 3.5mm 或2.5mm 的。钢管无裂纹、锈蚀，不得用接长钢管。水平架、脚手板、钢梯的搭钩应焊接或铆接牢固。脚手架必须按楼层与建筑结构拉结牢固，拉结点垂直、水平距离应符合建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范（JGJ128-2000）规定。拉结必须使用刚性材料。验收时间项目负责人搭设高度验收部位验收结果2架体基础3材质4架体与建筑结构拉结5应按要求设置剪刀撑，宽度及角度符合要求。剪刀撑设置剪刀撑搭接长度不小于 0.6m 采用两个扣件扣紧。各杆件间距应符合建筑施工门式钢管脚手架立杆、大横安全技术规范（JGJ128-2000）规定。脚手架杆、小横杆的整体垂直度与水平度应符合建筑施工门式钢设置要求管脚手架安全技术规范（JGJ128-2000）规定。连接点应牢固可靠。67施工层脚手板铺设、防护栏杆和挡脚板的设置脚手板及密应符合建筑施工高处作业安全技术规范目网的设置（JGJ-91）规定。架体必须用密目网进行封闭，并固定牢固。层间防护首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔 10m设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。468续表 B42-19其他增加的验收项目验收结论：10搭设单位验收意见：负责人（签字）：年月日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。47表表 B27B27木脚手架搭设验收记录木脚手架搭设验收记录编号：工程名称总包单位分包单位搭设时间序号1验收项目施工方案验收内容脚手架搭设前应编制专项施工方案。作业前应进行安全技术交底。脚手架基础必须平整、坚实、有排水措施。纵、横向扫地杆应符合要求。杆件应采用剥皮杉木或落叶松。脚手板采3脚手架材质用杉木或者落叶松和薄壁型钢等。连接用的绑扎材料须用 8镀锌钢丝或回火钢丝。脚手架高度超过 7m 以上，脚手架必须按楼4架体与建筑层与建筑物拉结牢固。拉结点垂直、水平结构拉结距离符合要求。开口型脚手架应在两端端部沿竖向每步架设一个连墙件。单双排架子的外侧均应在架体端部转折角5剪刀撑设置和中间每隔 15m 的净间距内设置间断式剪刀撑；当架长在 30m 以内时应设连续式剪刀撑。杆件间距应符合要求，搭接长度不得小于立杆、大横1.5m。绑扎钢丝不应少于三道，各绑扎扣6杆、小横杆在压紧后应拧紧 1.52 圈。小横杆的固定的设置要求应符合 建筑施工木脚手架安全技术规范(JGJ164-2008)要求。作业层脚手板铺设必须符合规范要求。作7脚手板及密业层护身栏和挡脚板的设置符合要求。架目网的设置体须用密目网沿外立杆里侧进行封闭，并固定牢固。验收时间项目负责人搭设高度验收部位验收结果2立杆基础48续表 B43-1首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，9层间防护施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔 10m 设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。10通道卸料平台验收结论：12搭设单位验收意见：负责人（签字）：年月日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日架体应有上下通道，通道设置应符合规范要求。卸料平台应经设计计算，搭设符合设计要求，卸料平台不能与架体连结。并设置限定荷载标牌。11注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。脚手架应每步验收。49表表 B28B28悬挑式脚手架搭设验收记录悬挑式脚手架搭设验收记录编号：工程名称总包单位分包单位搭设时间序号验收项目验收内容搭设前必须编制专项施工方案，并附1施工方案具设计计算书。作业前应进行安全技术交底。悬挑梁设置应符合设计要求；选用工2悬挑设置情况字钢、槽钢作为悬挑梁；外挑杆件与建筑结构连接牢固；悬挑梁无变形；立杆底部应固定牢固。钢管应采用外径 4851mm，壁厚 33.5mm 的。钢管无裂痕、弯曲、压扁、3脚手架材质锈蚀。型钢规格及材质应符合要求，脚手板应按要求选用。4架体与建筑结构拉结脚手架必须按楼层与结构拉结牢固，拉结点垂直、水平距离符合要求，拉结必须使用刚性材料。脚手架必须设置连续剪刀撑，宽度及5剪刀撑设置角度符合要求。连接点方式应符合要求。杆件间距应符合要求，立杆与大横杆6杆件的设置对节点应错开布置符合要求，主节点处必须固定小横杆。作业层脚手板铺设及护身栏杆和挡脚7脚手板及密目网的设置板的设置符合规范要求。架体须用密目网沿外立杆里侧进行封闭，并固定牢固。50验收时间项目负责人搭设高度验收部位验收结果续表 B44-1首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工层以下应跟设水平网，且应8层间防护每隔二层最多隔10m设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。9其他增加的验收项目验收结论：10搭设单位验收意见：负责人（签字）：年月日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。51表表 B29B29吊篮脚手架安装验收记录吊篮脚手架安装验收记录编号：吊篮编号总包单位分包单位安装日期序号验收项目1验收内容规格型号项目负责人额定载荷验收日期验收结果吊篮脚手架安装前必须编制专项施工方案。作业施工方案前应进行安全技术交底。吊篮厂家生产许可证、产品合格证、产品检验合格报告。安全锁的标定证书2技术资料安装、使用、维护保养说明书齐全。安装人员的操作证件产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）配重应固定牢固符合要求预埋锚固设置符合施工方案悬挂机构抗倾覆系数符合安全使用要求提升机的连接应坚固4提升机构电磁制动器和机械制动器应灵敏有效上、下行程限位装置应灵敏可靠5安全装置安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，制动距离100mm，保险绳直径不小于 12.5mm。安全绳必须单独悬挂，结点牢固，不得与吊篮悬挑系统连接。3悬挂机构6安全绳设置52续表 B45-17其它验收结论：安装单位验收意见：技术负责人（签字）：年月日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。53表表 B30B30 悬挑式卸料平台搭设验收记录悬挑式卸料平台搭设验收记录编号：工程名称验收日期层数序号l验 收 内 容搭设前必须编制专项施工方案，搭设前应进行安全技术交底。搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上。斜支撑杆设置合理，符合施工方案。搭设时间载重量(kg)平台编号验收结果2345 6平台铺设牢固、严密、三侧面设1.20cm高护栏，栏杆红、白漆相间并于内侧挂密目网。设明显荷载标识。其它验收结论：搭设单位验收意见：负责人（签字）：年月日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年月日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：悬挑式钢平台，每移位