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目录第一章体格检查第一章体格检查(1)第一节全身体格检查的顺序及工程(1)第二节体格检查标准化操作(6)第二章临床根本操作技能第二章临床根本操作技能(22)第一节伤口换药(22)第二节氧气吸入法(23)第三节胸膜腔穿刺术(25)第四节腹膜腔穿刺术(26)第五节腰椎穿刺术(27)第六节骨髓穿刺术(28)第七节伤口的止血包扎(29)第八节脊柱损伤病人的搬运(30)第九节人工呼吸、胸外心脏按压(31)第十节电除颤(32)第十一节简易呼吸器的使用(33)第三章器械检查与实验室检查结果判读第三章器械检查与实验室检查结果判读(36)第一节心电图检查(36)第二节 X 线检查(42)第三节实验室检查(43)第一章体格检查第一章体格检查第一节全身体格检查的顺序及工程第一节全身体格检查的顺序及工程一、一般状态及生命征1.一般状态(1)被检查者取仰卧位。(2)观察发育、营养、神志、面容、表情、体位。2.生命征(1)测量体温(取体温计，观察汞柱高度，置于左腋下5min)。(2)触诊脉搏(一般触诊右侧桡动脉，脉律规整者检查 15s，不规整者检查 lmin)，同时触诊双侧脉搏，注意是否对称。(3)测量呼吸频率，至少30s，注意节律、类型和深度。(4)测量血压，一般测量右上臂血压。右上臂外展约 45，肘部置于心脏同一水平，将袖带缚于上臂(距肘窝 23cm)，气囊对准肱动脉。触摸肱动脉，听诊器胸件置于触摸之肱动脉处。向气囊充气、放气并听诊动脉音，两眼平视汞柱升降，计数。测量 2 次，取低值者为血压值。(5)取出体温计，计数，轻轻甩下汞柱至35C 以下。二、头部及颈部1.头颅及眼(1)观察头部外形及触诊头部(注意观察头颅大小，有无畸形，有无异常隆起及凹陷，头发分布、密度、颜色和光泽，有无折断现象。要用手循一定顺序分开头发，观察头发)。(2)观察眉毛、眼险、睫毛的分布，用拇指在内毗部压迫小囊，观察有无分泌物。(3)嘱被检查者往上看，双手拇指翻双眼下眼险，观察下局部巩膜及结膜。实用文档.(4)嘱被检查者往下看，以拇指和示指先后翻开左、右上眼险，观察上局部巩膜及结膜。(5)检查眼球有无突出或凹陷。(6)检查眼球运动功能，按照 6 个方位检查眼球运动：水平向左一左上一左下，水平向右右上一右下。(7)检查角膜、瞳孔。(8)检查直接对光反射。(9)检查间接对光反射。(10)检查集合反射。2.耳(1)观察双侧耳廓有无畸形，触诊有无压痛及牵拉痛，触诊耳前淋巴结。(2)观察外耳道有无异常分泌物，观察鼓膜(可用耳镜)状况。(3)触诊双侧乳突，触诊耳后淋巴结。(4)检查双侧听力(概测法)。3.鼻(1)观察鼻外形有无畸形，观察有无鼻翼扇动。(2)用手电筒照明，检查鼻前庭、中隔、鼻甲及鼻黏膜(可用鼻镜)。(3)检查鼻孔通气情况。(4)检查双侧额窦有无压痛，注意肿胀、压痛、叩痛等。(5)检查双侧筛窦有无压痛，注意压痛。(6)检查双侧上颌窦有无压痛，注意肿胀、压痛、叩痛等。4.口、咽(1)观察口唇、颊黏膜、腮腺开口处、牙齿、牙根、舌质、舌苔(用压舌板和手电筒)。(2)嘱被检查者舌尖顶住上腭，观察口底。(3)以压舌板压舌，瞩被检查者发啊音，观察腭弓、扁桃体、咽后壁及悬雍垂.(4)嘱被检查者伸舌，观察有无偏歪，露齿、鼓腮。(5)嘱被检查者咬紧牙齿，触诊双侧咀嚼肌。5.颈部(1)观察颈部外形、颈动脉搏动情况，有无静脉怒张。(2)触诊颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上淋巴结。(3)去枕，检查有无颈强直。(4)取仰卧位，触诊甲状腺是否肿大，检查有无压痛，触诊甲状腺峡部。(5)头稍向左倾斜，配合吞咽动作，按正确手法检查甲状腺左叶。(6)头稍向右倾斜，配合吞咽动作，按正确手法检查甲状腺右叶。(7)触诊气管的位置。三、胸部1.前胸和肺(1)视诊胸廓外形，有无畸形。两眼与胸廓同高，观察前胸有无异常凹陷与隆起，有无胸壁静脉曲张，乳房、乳头外形是否对称。(2)观察胸廓呼吸时扩张情况，有无增强或减弱。(3)触诊肋间隙、胸廓有无压痛。(4)检查呼吸动度上、中、下，左右比照。(5)嘱被检查者发长音一，以全手掌检查语音震颤上、中、下，左右比照。(6)检查有无胸膜摩擦感。(7)肺叩诊：先从左侧每 1 肋间开场，两侧对称地叩诊，逐个肋间向下，每个肋间至少叩实用文档.诊两处，自上而下，由外向内，双侧比照。实用文档.(8)叩诊肺下界：先叩锁骨中线肺下界，再叩诊腋中线肺下界。(9)听诊前胸部：先从左侧第 1 肋间开场，逐个肋间向下，两侧对称地听诊，每个肋间至少听诊两处，自上而下，由外向内，双侧比照。(10)检查听觉语音上、中、下，左右比照。(11)检查有无胸膜摩擦音。2.心脏(1)观察心尖搏动位置、强度及范围(检查者双眼与被检查者心尖部呈切线)。(2)观察心前区有无异常隆起(两眼与被检查者胸廓同高，平视)。(3)触诊心尖搏动。(4)有无异常搏动及震颤。(5)触诊心前区有无心包摩擦感。(6)叩诊左侧心脏相对浊音：先从心尖搏动最强点外 23cm 处(胸骨左缘第 5 肋间)开场，由外向内叩诊，至浊音处翻指用笔标记一点，逐个肋间向上，至第2 肋间，共 4 个点。(7)叩诊右侧心脏相对浊音：先从右锁骨中线叩出肝上界，于其上一肋间(第 4 肋间)由外向内叩诊，逐个肋间向上，至第2 肋间，分别作标记，共3 个点。(8)测量左锁骨中线位置。(9)测量各个肋间心浊音界标记点至前正中线的距离：先测量心左界各点，后测量心右界各点，均由下向上。(10)测量左锁骨中线至前正中线的距离。(11)听诊二尖瓣区(心率、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音)。(12)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)。(13)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)。(14)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、额外心音、杂音、摩擦音)。(15)听诊三尖瓣区(心音、额外心音、杂音、摩擦音)。3.后胸部、肾区及脊柱(1)嘱被检查者坐起，暴露后胸部，双手抱肘。(2)观察后胸部胸廓有无畸形，观察呼吸动度。(3)检查语音震颤，两侧比照。(4)叩诊肺脏：由上至下，两侧比照。(5)叩诊肩胛下角线肺下界：先确定肩胛下角位置、由上至下叩诊，作标记。(6)叩诊肩胛下角线肺下界移动，作标记。(7)测量两侧肺下界移动度。(8)听诊两肺呼吸音：由上至下，两侧比照。(9)检查听觉语音。(10)检查肋脊角压痛点、肋腰点压痛点。(11)检查肾区有无叩击痛。(12)检查脊柱有无侧弯、前后凸。(13)检查棘突有无压痛及叩击痛。(14)检查脊柱前后屈活动是否受限。(15)检查脊柱左、右侧弯活动是否受限。四、腹部、四肢、神经反射1.腹部(1)被检查者再次取仰卧位，充分暴露腹部，屈膝、腹肌放松，平静呼吸。实用文档.(2)观察腹部外形，是否对称，观察脐部形状，腹式呼吸是否受限，有无腹壁静脉曲张，有无瘢痕及条纹。(3)检查者蹲下，两眼与被检查者腹部同高，观察有无胃型、肠型、蠕动波。(4)浅触诊腹部 9 区(自左下腹开场，逆时针触诊至脐)。(5)深触诊腹部 9 区(自左下腹开场，逆时针触诊至脐部)。(6)在右锁骨中线上触诊肝脏。(7)在剑突下触诊肝脏。(8)触诊脾脏(右侧卧位、仰卧位)。(9)触诊胆囊，检查 Murphy 征。(10)触诊左、右肾脏。(11)检查输尿管压痛点(季肋点，上、中输尿管)。(12)检查液波震颤。(13)检查振水音。(14)叩诊腹部 9 区。(15)叩诊肝上界、下界(右锁骨中线)。(16)检查有无肝区叩击痛，胆囊区叩击痛。(17)叩诊移动性浊音，经脐平面先左后右。(18)听诊腹部 9 区。(19)听诊肠鸣音并计数。(20)听诊上、中腹部有无血管杂音。(21)检查腹壁反射。2.上肢(1)观察两侧上肢是否对称，有无畸形。(2)观察双手掌面及反面。(3)检查双手有无杵状指、发绀及其他异常。(4)嘱被检查者握拳，检查其握力。(5)检查腕关节(背伸、掌屈)。(6)检查肘关节有无压痛，活动有无受限(屈、伸、旋前、旋后)。(7)检查上臂肌力、肌张力，两侧比照。(8)检查滑车上淋巴结(两侧)。(9)检查肩关节：触诊肩关节及其周围，观察肩关节活动度。(10)检查左侧腋窝淋巴结(组)：尖群一后群一内群一前群一外侧群。(11)检查右侧腋窝淋巴结(组)：尖群一后群一内群一前群一外侧群。(12)检查肱二头肌反射。(13)检查肱三头肌反射。(14)检查桡骨膜反射。(15)检查霍夫曼征。3.下肢(1)观察两下肢是否对称，下肢皮肤有无溃疡、结节、出血点，有无静脉曲张。(2)触诊双侧腹股沟淋巴结。(3)检查髋关节活动(屈髋、内旋、外旋)。(4)观察膝关节有无红肿。(5)触诊膝关节和浮髌试验。(6)检查膝关节活动(屈、伸)。实用文档.(7)检查下肢肌张力及肌力。(8)观察踝关节及足趾(有无红肿、杵状趾等)。(9)触诊足背动脉。(10)用右手示指按压踝或胫前3s，观察有无水肿。4.神经反射(1)检查跟腱反射。(2)检查膝腱反射。(3)检查跖反射(Babinski 征)是否阳性。(4)检查有无 Kernig 征。(5)检查有无 Brudzinski 征。(6)检查有无 Oppenheim 征。(7)检查有无 Gordon 征。(8)检查有无 Chaddock 征。(9)检查有无 Gonda 征。(10)检查有无髌阵挛、踝阵挛。(11)检查有无 Lasegue 征。第二节第二节 体格检查标准化操作体格检查标准化操作一、根本检查方法(一)浅部触诊法1.被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。2.用一手轻轻地平放在被检查的部位。3.四指并拢，利用掌指关节和腕关节的协同动作，以旋转或滑动的方式柔和地进展轻压触摸。4.用于体表浅在病变，关节、软组织，浅部的动脉、静脉和神经，阴囊、精索等的触诊。(二)深部滑行触诊法1.让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2.让被检查者做腹式呼吸。3.检查者站在被检查者的右侧。4.检查者用右手并拢的示、中、环指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。5.用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。(三)双手触诊法1.让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2.让被检查者做腹式呼吸。3.检查者站在被检查者的右侧。4.左手放在被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起。5.右手放在腹壁，用示、中、环指配合腹式呼吸做深部滑行触摸。6.用于腹腔包块及肝、脾、肾等检查。(四)冲击触诊法1.让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2.检查者站在被检查者的右侧。3.检查者以右手示指、中指、环指并拢的手指，放置于腹壁上的相应部位，手指与腹部之间成 7090的角度。4.作数次急速而较有力的冲击动作。实用文档.5.用于大量腹水而对肝、脾及腹部包块触诊不满意时。(五)深压触诊法1.让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2.检查者站在被检查者的右侧。3.用右手一或二个手指逐渐深压腹部被检查部位。4.观察被检查者的面部表情变化。5.用于确定腹部压痛点。(六)间接叩诊方法1.左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。2.右手指自然弯曲，中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直，叩击左手中指第二指骨的远端或中指末端指关节处。3.右手以腕、指掌关节的活动为主，防止肘关节和肩关节参与运动。4.叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后中指立即抬起。5.在同一部位叩诊可连续叩击23 下。二、淋巴结及头颈部(一)全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查1.检查顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。2.被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进展触诊，左手示、中、环指触诊右侧锁骨上窝，右手示、中、环指触诊左侧，由浅部逐渐触摸到锁骨后深部。(二)腋窝淋巴结检查1.被检查者取坐位或仰卧位，检查者面向被检查者以右手检查左侧，左手检查右侧。2.检查左侧时，左手握住被检查者左手腕向外上屈肘外展并抬高45，右手示、中、环指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将被检查者外展之臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。用同样的方法检查右侧。3.检查淋巴结时应注意记录淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。(三)颌下、颏下、滑车上淋巴结的检查1.被检查者取坐位或仰卧位，检查者站在被检查者的右侧。2.检查颌下淋巴结时，让被检查者分别向左、右侧歪头或低头。3.检查者用示、中、环指指腹紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，分别配合左、右侧歪头及低头，检查左右颌下及颏下淋巴结。4.检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住被检查者右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵住肱骨內上髁，示、中、环指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中，横行滑动触摸。5.检查左侧滑车上淋巴结时，左手握住被检查者的左手腕，右手触摸，检查方法同右侧。6.触及淋巴结肿大时，要记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。四头颅的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.头颅大小以头围来衡量，用软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。新生儿约 34cm，18 岁可达 53cm 或以上。3.观察头颅的外形变化，有无小颅、尖颅、方颅、巨颅、变形颅。4.头颅压痛及包块检查。用双手指分开头发观察头皮并用手指轻压头皮各部，并触摸有无实用文档.包块实用文档.及压痛.5.视诊有无运动异常。6.毛发的检查。观察毛发的密度、颜色、分布及光泽。(五)眉毛、睫毛及眼睑的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.眉毛检查以视诊为主。正常时，内侧与中间局部比较浓密，外侧局部比较稀疏.3.假设眉毛外侧 1/3 过于稀疏或脱落，见于黏液性水肿和垂体功能减退，特别稀疏者应考虑麻风。4.睫毛检查，观察有无倒睫。5.眼睑的检查，其内容有上睑下垂、眼睑闭合障碍及水肿、有无压痛及包块。(六)眼球运动的检查1.嘱被检查者取坐位或仰卧位。2.被检查者头部固定，眼球随检查者手示方向运动。3.运动方向：水平向左，左上，左下；水平向右，右上，右下。(七)检查甲状腺功能亢进的眼征(除突眼外)1.被检查者取坐位或仰卧位。2.Graefe 征(眼球下转，眼睑不能相应下垂)。3.Stellway 征(瞬目减少)。4.Mobius 征(集合运动减弱)。嘱被检查者注视眼前 lcm 处的检查者手指，检查者手指缓慢移至眼前 510cm 处。5.Joffory 征(上视无额纹)。(八)咽部检查1.被检查者取坐位或仰卧位，头略后仰。2.张大口发啊音，检查者用压舌板在舌后1/3 与前 2/3 交界舌面上迅速下压，此时软腭上抬，配合照明，观察软腭、悬雍垂、咽腭弓及舌腭弓、扁桃体和咽后壁。(九)瞳孔对光反射、集合反射的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.瞳孔对光反射。让被检查者双眼平视前方，检查者手持电筒从眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位(勿使光线同时照射双眼，被检查者不要注视光线)，可见该侧瞳孔缩小，移开光线，瞳孔扩大，此为瞳孔直接对光反射。再将光线照射该眼(以一手挡住光线以免对侧检查眼受照射而形成直接对光反射)，对侧的瞳孔缩小，移开光线，瞳孔扩大，称为瞳孔间接反射。用同样方法检查另一眼。3.集合反射。检查者置示指于被检查者眼前1m 处，指尖向上，然后逐渐移至眼前 510cm，观察双侧瞳孔由大变小，双眼内聚，那么为调节反射。(十)角膜反射检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.直接反射。嘱被检查者向内上方注视。检查者用细棉签毛由角膜处缘轻触被检查者角膜，被检查者迅速出现眼睑闭合反响(闭眼)。3.间接反射。剌激一侧角膜，对侧眼睑也迅速出现闭合反响。4.直接、间接反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失，见于完全昏迷的病人。(十一)巩膜、角膜、虹膜的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.巩膜1)用拇指向上牵拉上睑，嘱被检查者下视。实用文档.2)正常巩膜为瓷白色，黄疸时巩膜呈均匀黄色，中年以后在内毗部可有黄色斑块，呈不均匀分布。血中黄色色素增多，黄色只出现于角膜周边。3.角膜。检查角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。此外，还应注意有无老年环和凯费环。4.虹膜检查1)虹膜中间的孔洞为瞳孔，正常直径为34mm。2)检查时应注意瞳孔大小、形状，两侧是否等大、等圆，对光及调节反射等。(十二)结膜的检查(翻转眼睑)1.被检查者取坐位或仰卧位。检查者用右手检查被检者左眼，左手检查右眼。2.结膜分睑结膜、穹隆结膜和球结膜三局部。3.用示指和拇指捏住上睑中部边缘，嘱被检查者下视，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将眼睑向上捻转即可将眼睑翻开。翻转时动作要轻柔，以免引起病人痛苦和流泪。4.观察结膜有无充血、颗粒、滤泡、苍白、出血点等。(十三)鼻的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.外形。鼻部皮肤颜色及外形的改变(酒渣鼻、鞍鼻、蛙鼻等)。3.鼻翼扇动。吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。4.鼻腔检查。可借助手电筒，检查鼻中隔有无偏曲，鼻黏膜及分泌物等。5.鼻道通气状态检查。检查者用手指压闭被检查者一侧鼻翼，让其吸气，以判断通气状态，用同样方法检查另一侧。(十四)鼻窦区压痛检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.额窦。检查者双手二至五指置于两侧颞部，双拇指分别置于被检查者左右眼眶上方稍内，用力向后按压。3.筛窦。检查者双手二至五指置于两侧颞部，双手拇指分别置鼻根部内角处向内前方按压。4.上颌窦。检查者双手二至五指分别置于被检查者两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。5.鼻窦炎时，鼻窦压痛阳性。(十五)舌的检查1.被检查者取坐位或卧位。2.观察舌的形态及改变(如舌体增大)。3.舌的运动有无异常：让被检查者伸舌，观察有无偏斜、萎缩和震颤。4.观察舌苔改变。(十六)口唇、口腔黏膜的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.口唇检查。观察有无疱疹、口唇颜色、口角溃烂。3.自然光线或手电照明下观察口腔黏膜的颜色、有无出血、充血、溃疡及麻疹黏膜斑。(十七)牙齿、牙龈的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.牙齿检查。有无龋齿、残根、义牙、缺齿及其记录方式。3.观察牙齿的颜色。4.牙龈检查。观察有无出血、溢脓和水肿等。实用文档.5.注意有无铅线。(十八)耳的检查(除听力外)1.被检查者取坐位或仰卧位。2.耳廓。形状、红肿、结节。3.外耳道。有无分泌物、疖肿、阻塞。4.乳突区。有无红肿及压痛。(十九)肝颈静脉回流征的检查1.被检查者取仰卧位，张口平静呼吸。2.检查者用右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10s.3.观察颈静脉充盈程度。4.右心功能不全时，肝颈静脉回流征阳性。(二十)气管位置的检查1.被检查者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态。2.将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上。3.将中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指的中间或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(二十一)颈部血管的检查1.颈静脉(1)被检查者取立位或坐位，观察颈静脉，正常时不充盈，亦无搏动。(2)再让被检查者取平卧位，可稍见颈静脉充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 1/3 处，亦不见颈静脉搏动。(3)颈静脉充盈超过上述水平，称颈静脉怒张，提示颈静脉压增高，见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征。三尖瓣关闭不全时可见颈静脉搏动。2.颈动脉(1)被检查者取坐位或平卧位，观察颈动脉有无搏动。(2)正常人安静时不易看到搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时才可见到。安静时见到明显搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进和严重贫血等。3.听诊(1)被检者取坐位。(2)把听诊器体件放到颈部大血管区及锁骨上窝听诊。(3)颈部大血管区假设听到血管性(收缩期)杂音，考虑为颈动脉或椎动脉狭窄：假设右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣样杂音，可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生(系生理性的)，用手指压迫颈静脉后可消失。(二十二)甲状腺的检查1.后面检查(1)被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后，双手拇指放在双侧胸锁乳突肌前方，示指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的峡部。(2)检查右侧叶时让被检查者头偏向右侧，右手拇指在胸锁乳突肌后缘向前内轻推，左手示、中、环指从甲状软骨左侧向对侧轻推，右手示、中、环指指腹在甲状软骨右侧触摸。(3)用同样的方法检查左侧甲状腺。2.前面检查(1)检查者站在被检查者前面，拇指放在胸骨上切迹向上触摸峡部。(2)双拇指放在甲状软骨的两侧，双手示、中、环指指腹分别放在双胸锁乳突肌的后缘。实用文档.(3)检查右侧叶时，让被检查者头偏向右侧，左手示、中、环指在右胸锁乳突肌后缘向前轻推，配合吞咽动作，右手拇指从甲状软骨左侧向对侧轻推，左手拇指指腹在甲状软骨右侧触摸。(4)用同样的方法检查左侧甲状腺。三、胸部(一)胸壁、胸廓的检查1.胸壁的检查(1)被检查者取仰卧位或坐位，暴露胸部。(2)观察皮肤、营养状况、肌肉等情况。(3)观察胸壁静脉是否有充盈或曲张，假设有静脉曲张或充盈应检查血流方向。将右手示指和中指并拢压在一段无分支的静脉上，然后将一手指沿着静脉压紧并向外移动，将静脉中的血流挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，观察这一段静脉充盈的快慢。(4)局部隆起：皮下气肿用手按压时有握雪感，用听诊器体件按压皮下气肿处可听到类似捻发音。(5)胸壁压痛：用右手拇指指腹或示、中、环指腹轻压胸壁，观察有无压痛。2.胸廓的检查(1)暴露胸部，观察胸廓两侧是否对称及胸廓前后径与左右横径之比，正常为1:1.5。(2)观察有无扁平胸、桶状胸、佝偻病胸。(3)观察有无单侧及局限性变形。(4)观察胸部有无畸形。(二)心尖搏动和桡动脉搏动的触诊1.心尖搏动的触诊(1)被检查者取仰卧位或坐位。(2)右手示、中、环指并拢，用指腹(也可用手掌或手掌尺侧)触诊心尖搏动处，如看不到心尖搏动，那么触诊胸骨左侧第5 肋间锁骨中线稍内侧。(3)确定出其位置、范围、强度、频率和节律。2.桡动脉的触诊(1)用示、中、环指并拢，用指腹触诊左、右桡动脉，并双侧比照。(2)检查其频率、节律、紧张度、强弱、大小和动脉壁的弹性情况。(3)紧张度的检查方法：触诊脉搏时，近端的手指按压动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，即用近端手指完全阻断动脉搏动所需压力。(4)动脉壁弹性的检查方法：用一近端手指压迫动脉使其血流阻断时，其远端的动脉不能触及，如能触及标志着有动脉硬化，弹性差。(三)心脏相对浊音界的叩诊1.被检查者取仰卧位或坐位，平静呼吸。2.用间接叩诊法。被检查者取仰卧位时，检查者板指与肋间平行，被检查者取坐位时，板指与心脏边缘平行。3.检查顺序自下而上，由外向内，先左后右。4.叩诊左侧时，从心尖搏动外 23cm(可以从左侧第 5 肋间锁骨中线外 12cm)处由外向内轻叩，用力要均匀，由清音变浊音处，用笔作一标记，向上叩至第2 肋间。5.叩诊右侧时，先在右侧锁骨中线上叩出肝脏的上界，在其上一肋间由外向内叩出浊音界，再依次上移到第 2 肋间。6.标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线的垂直距离。实用文档.7.按要求记录心脏浊音界。(四)指出心脏各瓣膜听诊区、听诊顺序1.心脏各瓣膜听诊区(1)二尖瓣听诊区：心尖部即左锁骨中线内侧第5 肋间处。(2)主动脉瓣听诊区：胸骨右侧第2 肋间。(3)主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4 肋间。(4)肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2 肋间。(5)三尖瓣听诊区：胸骨体下端近端近剑突稍偏右或稍偏左处。2.听诊顺序二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。3.听诊内容与结果心率、心律、心音(包括 A2 与 P2 的强弱)、杂音、心包摩擦音。(五)血压的测量1.被检查者安静休息片刻，取坐位或仰卧位。2.右手臂外展 45，并与右心房在同一水平。3.袖带中部对着肱动脉，缚于上臂，袖带下缘距肘窝23cm，不可过紧或过松。4.听诊器体件放于肘部肱动脉上，然后向袖带打气，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高2.64.0kPa(2030mmHg)后，缓慢放出袖带中的气，使汞柱缓慢下降(以 2mm/s 速度)，听到的第 1 个声音所示的压力值为收缩压。5.动脉音消失时的压力为舒张压，如声音消失距离明显变高调相差2.6kPa(20mmHg)以上，那么应将此两数同时记录，如21.3/12.65.8kPa(160/9540mmHg)。6.连续测量 23 次，取最低值为该次血压值。(六)胸廓扩张度检查1.触诊前胸(1)被检查者取坐位或仰卧位。(2)检查者双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位。(3)两拇指间留有一块松弛的皮褶(2cm)，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸壁。(4)嘱被检者用力深呼吸。(5)观察拇指随胸廓扩展而别离的距离，并感受呼吸运动的范围和对称性。2.触诊后胸(1)被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后。(2)检查者双拇指在第 10 肋水平，平行、对称地放于被检查者脊柱两侧数厘米处。(3)向脊柱方向推挤皮肤起皱。(4)其余手指掌面置于胸廓两侧对称部位。(5)嘱被检查者用力深吸气。(6)观察拇指随胸廓扩展而别离的距离，并感受呼吸运动的范围和对称性。(七)语音震颤的检查1.被检查者取坐位或仰卧位。2.检查者两手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴在胸廓的对称部位。3.被检查者用同样强度重复说长一音。4.检查顺序，由上而下，由前胸、侧胸至背部。5.检查过程中应有两手交替在对称部位触诊，并反复比照两侧对称部位。(八)肺脏的叩诊1.叩诊前胸时，被检查者取仰卧位或坐位，胸部稍前挺。实用文档.2.用间接叩诊方法，自上而下，由外向内进展叩诊，板指与肋间隙平行。3.叩诊侧胸时，被检查者取坐位，双手上抬，置于枕后，从腋窝开场，由上而下，检查者板指与肋间隙平行。4.叩诊背部，被检查者取坐位，双手抱肘或放在膝盖上，检查者站在被检查者背部。5.叩诊肩胛间区，板指与脊柱平行，肩胛下区板指与肋间隙平行，自上而下，由外向内进展。6.叩诊顺序按前、侧、后胸的顺序进展。7.沿每一肋间隙(除肩胛间区)自上而下进展，对称部位进展双侧比照叩诊。8.注意叩诊音的改变及板指的震动感。9.间接叩诊法要正确。(九)肺尖的叩诊1.被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后。2.自斜方肌前缘的中点开场，用间接叩诊法，逐渐叩向外侧，当清音变浊音时作一记号。3.然后再由上述中点部位转向内侧，直到清音变为浊音为止作一记号。4.测量肺尖的宽度(正常 46cm)。5.按上述方法叩诊另一肺尖。(十)肺下界的叩诊1.被检查者取仰卧位，用间接叩诊法，自上而下，在左、右锁骨中线上叩诊，由浊音变实音的位置为肺下界。2.被检查者取坐位，分别将左、右手放在头部，用间接叩诊法，分别在左右腋中线上，自上而下，叩出肺下界。3.被检查者取坐位，嘱其双上肢自然下垂，找出肩胛下角。4.从肩胛下角线上，自上而下，用间接叩诊法叩诊，由清音变为实音为肺下界。5.正常人肺下界在上述三条线上分别为第6，8，10 肋间(或上、下一肋间)，两侧对称。(十一)肺下界移动范围的检查1.被检查者取坐位，平静呼吸时在肩胛下角线上，自上而下叩出肺下界，板指在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。2.嘱被检查者用最大限度深吸气后，屏住呼吸，自上向下叩出肺下界并标记(同上)。3.板指回到平静呼吸的肺下界各处，然后再让其最大限度深呼气后，屏住呼吸，自下向上叩出肺下界并标记(同上)。4.最后测量深吸气和深呼气时肺下界的距离。(十二)肺脏的听诊1.被检查者取仰卧位及(或)坐位，嘱被检查者微张口作均匀呼吸。2.正常支气管呼吸音的听诊部位，前面在胸骨上窝、喉部，背部在颈6，7 和胸 1，2 棘突附近；支气管肺泡呼吸音，前面在胸骨角，背部在肩胛间区的第3，4 胸椎水平；除上述两种呼吸音以外肺部均为肺泡呼吸音的听诊部位，其中以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部的肺泡呼吸音最强。3.听诊顺序，从肺尖开场，自上而下，由前胸部到侧胸部和背部，并要上下比照和左右对称部位比照。4.听诊内容包括正常呼吸音、异常呼吸音、附加音(如干、湿锣音)、听觉语音和胸膜摩擦音。四、腹部(一)腹部浅部触诊的方法1.被检查者取仰卧位，两手放于躯干两侧，双下肢屈曲，检查者站在被检查者右侧。实用文档.2.嘱被检查者张口缓缓作腹式呼吸，使腹肌放松。3.先从安康部位开场，逐渐移向病变区域，一般先从左下腹开场，沿逆时针方向，由下向上，先左后右进展。4.检查者右手轻轻地平放在被检查的部位，四指并拢，向下按压腹壁约1cm 深度，利用掌指关节和腕关节协同运动，柔和地进展滑动触摸。5.用于腹部抵抗感、压痛、搏动、包块和肿大脏器等的触诊。(二)肝脏的触诊1.让被检查者取仰卧位，两下肢屈曲，检查者站在被检查者右侧。2.嘱被检查者做腹式呼吸。3.单手法触诊肝脏时，在右锁骨中线上，右手掌放于被检查者右侧腹壁，掌指关节自然伸直，手指并拢，使示指和中指的指端指向肋缘，也可使示指的桡侧缘对着肋缘，自右髂前上棘水平开场逐渐向上移动触诊。4.吸气时腹部隆起，右手压向右季肋部，并延后上抬；呼气时那么右手提前下压。5.双手法触诊时，用左手托住被检查者右后腰部(相当于第 11，12 肋骨与其稍下方的部位)，大拇指张开，置于季肋上，右手进展触诊，其方法同上。6.在前正中线上剑突下，自脐平面开场逐渐向上，触诊肝脏左叶。7.触诊肝脏时应注意其大小、硬度、形态、压痛、边缘和外表情况等。(三)Murphy 征的检查 1.被检查者取仰卧位，两下肢屈曲，检查者站在被检查者右侧。2.检查者左手掌平放在被检查者右肋缘以上，四指与肋骨垂直穿插，左手拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。3.拇指用力按压腹壁，嘱被检查者深吸气。4.观察被检查者的面部表情，如表情痛苦，突然停顿深吸气动作，称Murphy 征阳性。5.只有压痛而无吸气动作中断或停顿，那么仅称为胆囊压痛。(四)脾脏的触诊1.被检查者取仰卧位，两下肢屈曲，或右侧卧位，检查者站在被检查者右侧。2.浅部单手触诊法用于检查明显肿大而位置又较表浅的脾脏。3.双手触诊法用于检查肿大而位置较深脾脏，检查者左手绕过检查者腹部，从后(约第 710肋处)向前肋缘加压。右手平放于腹部，与肋弓方向垂直，自脐平面开场，与呼吸配合，逐渐移向肋弓。4.右侧卧位双手触诊用于检查轻度肿大而仰卧位不易触到脾脏。被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，双手触诊方法同前。5.脾肿大的测量。6.脾肿大时应注意其大小、形态、质地、外表情况、压痛、切迹、摩擦感等。(五)腹部压痛、反跳痛的检查1.被检查者取仰卧位，充分暴露腹部，检查者站在被检查者的右侧。2.嘱被检查者屈膝，尽量放松腹肌，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。3.检查者用右手示、中指由浅入深按压，观察被检查者是否有痛苦表情或疼痛。4.检查反跳痛。触诊腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，给被检查者一定的适应时间，然后迅速将手抬起，观察面部是否出现痛苦表情，并询问疼痛是否加重。5.腹部有压痛常为炎症、结石、结核、肿瘤等所致。反跳痛阳性提示炎症累及腹膜壁层。(六)液波震颤的检查1.被检查者取仰卧位，双下肢屈曲，检查者站在被检查者的右侧。2.检查者用一手的掌面轻贴于被检查者的一侧腹壁，另一手的四指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部或以指端冲击式触诊。如腹腔内有大量游离液体，那么贴于腹壁的手掌有被液体波实用文档.动冲击的感觉，即液波震颤。实用文档.3.为防止腹壁本身的震动传到对侧，可让另一人(或被检查者)将手掌尺侧缘压于脐部腹正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。4.液波震颤提示腹腔内大量游离液体(30004000ml)。(七)肝脏的叩诊1.被检查者取仰卧位及(或)坐位。检查者站在被检查者的右侧。2.分别在右锁骨中线、右腋中线和右肩胛下角线上叩诊。3.叩出肝上界，在上述三条线上分别为第5，7，10 肋间。4.叩出肝下界，在右锁骨中线上位于右季肋下缘。5.测量出肝脏纵径，正常911cm。(八)脾脏的叩诊1.被检查者取右侧卧位。2.应用间接叩诊法叩诊，指法要准确。3.在左腋中线上，自上而下叩诊，一般采用轻叩法，脾浊音区在第 911 肋间。脾脏宽度47cm。4.叩出脾前界。(九)移动性浊音的检查1.被检查者取仰卧位，检查者站在其右侧。2.在脐水平向左侧叩诊，达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变浊音，板指固定不动。3.嘱被检查者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，听取音调改变。4.嘱被检查者取左侧卧位，再次叩诊，听取音调改变。(十)肾脏的触诊和叩诊1.肾脏触诊(1)被检查者取仰卧位，检查者站在被检查者右侧。(2)用右手深部滑行触诊法。(3)触诊右肾时，检查者左手掌托起右侧后腰部，将后腹壁推向右手掌下，右手掌放于右季肋部，指端微弯恰在肋弓下。(4)触诊左肾时，检查者左手从被检查者前方绕至左侧后腰部，将后腹壁推向前方，右手同上。(5)配合腹式呼吸进展触诊2.肾脏叩诊(1)被检查者取坐位，检查者站在被检查者背后。(2)检查者左手掌平放在被检查者的肾区(肋脊角处)。(3)右手握拳用轻至中等强度的力量叩击左手背，双侧力量要均等。(4)用于检查肾区有无叩击痛。-17-(十一)振水音的检查1.被检查者取仰卧位，双下肢屈曲，检查者站在被检查者右侧。2.检查者将听诊器体件放于上腹部，然后用稍弯曲的手指连续迅速冲击上腹部(也可用手掌晃动上腹部)，如听到胃内气体和液体相碰撞而发生的声音，称为振水音。3.正常人空腹 68h 后无振水音。假设出现振水音，提示胃内液体滞留，见于幽门梗阻、胃扩张和胃分泌过多。实用文档.五、脊柱四肢与神经反射(一)腹壁反射的检查1.被检查者取仰卧位，暴露全腹部，双下肢屈曲，使腹壁放松，检查者站在其右侧。2.检查者用钝头竹签按上、中、下三个部位，自外向内划腹壁皮肤。3.腹上部应与肋弓方向一致，腹中部应在脐部水平，腹下部应与腹股沟韧带平行。4.腹壁反射存在时，可见相应部位的腹壁肌肉收缩。(二)脊柱侧弯与叩击痛的检查1.被检查者取坐位，检查者站在被检查者的背后。2.脊柱侧弯的检查。检查者用示指和中指沿脊柱棘突，自上而下逐一划过，在皮肤上清楚地留下一条红线，观察脊柱有无侧凸畸形，并注意有无压痛。3.脊柱叩击痛的检查有两种方法(1)直接叩击法：用叩诊锤或手指，自上而下，叩击脊椎棘突，检查有无叩击痛。(2)间接叩击法：用左手掌置于被检查者的颅顶，右手握拳叩击左手背，检查有无叩击痛。(三)脊柱压痛及脊柱活动度的检查1.被检查者取坐位或站立位。2.脊柱压痛。检查者用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊柱无压痛。3.腰段脊柱活动度。嘱被检查者在臀部固定的条件下作前屈、后伸、左右侧弯和旋转动作。正常人可前屈 45，后伸 35，左右侧弯各 30，旋转 45。4.颈段脊柱活动度。嘱被检查者作颈部前屈、后伸、左右弯和旋转运动。前屈45，后伸45，左右侧弯各 45，旋转 60.(四)浮髌现象的检查1.被检查者取仰卧位或坐位。2.检查者用一手的拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节上方两侧，另一手拇指和其余手指分别固定在肿胀关节的下方两侧，目的是使关节内液体不致于向周围流动而影响浮力。3.用一手示指将髌骨连续向前方按压数次，如压下时有髌骨与关节的接触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌现象阳性。4.阳性说明有膝关节腔积液。常见于风湿性关节炎、结核性关节炎等。(五)肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射的检查1.被检查者取仰卧位或坐位.检查者以左手托扶起被检查者屈曲的部位，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击检查者的左手拇指，正常反响为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。检查者左手托扶起被检查者的肘部，嘱被检查者肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，前臂稍伸展。检查者以左手轻托起被检查者前臂，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反响为前臂旋前、屈肘。(六)膝腱反射被检查者坐位时小腿自然放松，自然悬垂。仰卧位时检查者用左手在腘窝处托起两下肢使髋膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方懂的股四