建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表.pdf

K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分附件附件 2 2建设项目职业病危害建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表放射防护预评价报告审核申请表申请项目申请单位申请日期潍坊市卫生和计划生育委员会制1 1页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分填填 表表 说说 明明一、一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核（备案）防护预评价报告审核（备案）。二、二、填写此表前，填写此表前，请认真阅读有关法律、请认真阅读有关法律、法规及申报受理的法规及申报受理的规定。规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用所附材料均使用 A4A4 规格纸打印（建议中文用宋体小规格纸打印（建议中文用宋体小 4 4 号字，英号字，英文用文用 1212 号字）或复印。号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。列，装订成册，并加盖骑缝印。2 2页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请项目名称项目名称工程地址工程地址项目性质项目性质法定代表人法定代表人联系人联系人职工总数职工总数（应填具体的项目名称）（应填具体的项目名称）新建改建扩建技术改造其他新建改建扩建技术改造其他项目负责人项目负责人联系电话联系电话建筑面积建筑面积总投资概算（万元）总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）建设单位地址建设单位地址设计单位设计单位预评价单位预评价单位职业病放射性危害类别职业病放射性危害类别申请类别申请类别申报材料：申报材料：一般一般严重严重备案备案审核审核 1 1、申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函、申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函(1(1 份份)；2 2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核(备案备案)申请书申请书(1(1 份份)；3 3、属于卫生计生行政部门审核的建设项目放射卫生审查范围的证明文件、属于卫生计生行政部门审核的建设项目放射卫生审查范围的证明文件(复印件复印件)(1)(1份份)；4 4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（2 2 份）份）；5 5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明（影印件）、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明（影印件）（1 1 份份)；6 6、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见(含复核意见、专含复核意见、专家签名家签名)(1)(1 份份)；9 9、委托申报的，应提供委托申报证明（、委托申报的，应提供委托申报证明（1 1份）份）。3 3页脚内容页脚内容 7 7、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明(1(1 份份)；8 8、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书(复印件复印件)(1)(1份份)；K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分单位意见：单位意见：（单位公章）（单位公章）年月日年月日不开口，没有人知道你想要什么；不去做，任何想法都只在脑海里游泳；不迈出脚步，永远找不到你前进的方向。其实你很强，只是懒惰帮了你倒忙。4 4页脚内容页脚内容