坐骨神经痛 病程记录.pdf

主诉：左下肢疼痛麻木伴活动受限2 月，加重 2 天。现病史：患者诉于两月前在农田劳动时弯腰，突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限，回家后自服英太青，草乌甲素等药，症状略有缓解。2 天前左下肢疼痛麻木突然加重，为求进一步治疗，今来我院就诊。经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住。入院症见：神志清，精神尚可，左下肢疼痛、麻木伴活动受限，食纳可，二便调畅。既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，在农村打针时针眼感染，致右臀肌肉缺损，预防接种史具体不详。个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。月经史：152010.7.19，无痛经史。婚育史：适龄结婚，生有1 子 1 女，配偶及子女均体健。家族史：否认家族传染性、遗传倾查T36.7P66次/分R19次/向性疾病史。体格检分BP110/60mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌体居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，左下肢见专科情况，右下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查:左下肢疼痛、麻木伴活动受限，沿坐骨神经分布区臀部压痛明显，左下肢运动、感觉、功能障碍。左侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低。末梢血运正常。实验室及辅助检查:余检查已开出待回报。入院诊断中医诊断:左侧坐骨神经炎肝肾不足，气滞血瘀西医诊断:左侧坐骨神经炎住院医师:副主任医师：2010-7-22-9Am首次病程记录患者侯 xx，女性，45 岁。因左下肢疼痛麻木伴活动受限2 月，加重 2 天，门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”于 2010 年 7 月 22 日 9 时收住我科。患者诉于两月前在农田劳动时弯腰，突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限，回家后自服英太青，草乌甲素等药，症状略有缓解。2 天前左下肢疼痛麻木突然加重，为求进一步治疗，今来我院就诊。经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住。入院症见：神志清，精神尚可，左下肢疼痛、麻木伴活动受限，食纳可，二便调畅。T36.7P66次/分R19次/分BP110/60mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌体居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，左下肢见专科情况，右下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查:左下肢疼痛、麻木伴活动受限，沿坐骨神经分布区臀部压痛明显，左下肢运动、感觉、功能障碍。左侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低。末梢血运正常。实验室及辅助检查:余检查已开出待回报。中医辨病辨证依据：患者主要表现左下肢疼痛麻木伴活动受限。可诊断为左侧坐骨神经痛，证为肝肾不足，气滞血瘀。因患者女性，45 岁，平素工作繁忙，病程长，气血耗伤，故气滞血瘀，久立伤骨。说明本病与长期劳损，肝肾不足有关。气滞血瘀，不通则痛，故见肢体麻木反复发作；气血不足，四肢百骸失于濡养，故见疲乏；虚不耐劳，故久坐、劳累时症状加重，卧床休息后缓解；舌红，苔薄白，脉弦为气血不足之征象。病在肝、肾、督脉、足太阳膀胱经，病性属本虚标实。若及时正确辩证施治，预后尚可。诊断依据：1.患者女，45 岁。因左下肢疼痛麻木伴活动受限2 月，加重 2 天。2.查体：左下肢疼痛、麻木伴活动受限，沿坐骨神经分布区臀部压痛明显，左下肢运动、感觉、功能障碍。左侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低。末梢血运正常。鉴别诊断：1.梨状肌综合症：患者无腰部的症状或体征，臀部可触及条索状肌痉挛，有压痛及放射痛；直腿抬高 60以前疼痛明显，60以后疼痛减轻。2.腰椎结核：患者全身情况较差，腰腿痛伴午后低烧，血沉加快，肺部有原发结核病灶；晚期 X 片提示椎间隙变窄，椎体楔形塌陷椎间盘破坏并有寒性脓肿存在等。3.马尾神经瘤:腰腿痛的特点为持续性或进行性加重，多有休息痛，特别在休息时或夜间疼痛加重，下地行走时减轻，发病年龄较高。X 片多为椎体破坏或出现跳跃征象，不累及椎间盘，核磁共振检查有占位性病变等。4.椎弓峡部断裂和椎体滑脱：腰痛伴坐骨神经痛多发生在L5 神经根，斜位 X 片示椎弓峡部有裂隙缺损；腰椎滑脱时腰前凸增加，棘突有台阶样体征，X 片示 L4 或 L5 椎体前移等。5.L3 横突综合征：第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。初步诊断中医诊断:左侧坐骨神经炎肝肾不足，气滞血瘀西医诊断:左侧坐骨神经炎诊疗计划：1、骨伤科护理常规，二级护理。2、普食。3、查血尿粪三大常规、生化全项。4、给予针刺，理疗。5、中药予以活血化瘀药物，滋补肝肾，拟用独活寄生汤加减。当归12g白芍15g生 地10g川 芎10g独 活10g桑寄生 30g防风 10g细辛 6g桂枝 5g川牛膝 12g党参 10g杜仲 15g木 瓜 15g片 姜 黄10g鸡 血 藤30g鹿 含 草10g茯 苓15g威 灵 仙10g甘草 6g上方三剂，水煎，日一剂，分两次温服。6、指导肢体功能康复训练，主要以加强腰背肌肌力训练为主。7、向上级医师汇报病情。住副院主任医医师:师：2010-7-23-9AMxxx 副主任医师代主治医师查房记录入院后积极完善相关检查，明确诊断。患者来时左下肢疼痛、麻木伴活动受限。查一般情况可，生命体征平稳，心肺功能未见异常。xxx 副主任医师查房后指示：认为该病诊断明确，治疗予以针灸、营养神经药物及对症治疗为主，如果治疗效果不满意，查腰椎CT 进一步鉴别诊断。遵嘱执行。住院医师:副主任医师：2010-7-24-9AMxxx 副主任医师查房记录患者经对症治疗后，今日诉疼痛有所缓解，夜眠差，纳可，二便正常。查体同入院时无异常变化，继续原方案治疗。各项化验回示：肝功示：ALT111U/L、AST121U/L；血糖 7.5mmol/L；xxx 副主任医师查房后指示：患者血糖升高，暂停静脉用药，复查空腹及餐后血糖后进一步治疗。向家属及患者交代病情。遵嘱执行。随观。住院医师:副主任医师：2010-7-26-9AM今晨查房，患者神志清，精神可，诉左下肢仍疼痛，食纳可，夜眠差，二便调。经请示上级医师同意，行腰部CT 检查，经检查后提示L3-4 椎间盘膨出，L5-S1 左侧神经根受压，上级医师查阅 CT 片后指示继续对症治疗，必要时可予以局部封闭治疗，嘱患者多注意休息，利于病情恢复。住院医师: