长沙地区医疗机构法定代表人登记表1.pdf

长沙地区医疗机构法定代表人登记表长沙地区医疗机构法定代表人登记表姓名民族性别出生年月技术职称免冠 1 寸彩照片（区局盖骑缝章）文化程度身份证号地址邮编固定电话联系电话手机：本人 政治面貌，医学专 业学习与 工作经历（何年月 至何年月 在何地方 学习工作 证明人）体检结论：（限当地区卫生局指定医院，附体检表于本表后）主检签字：单位盖章年月日户籍所在地公安派出所签署意见：负责人签字：单位盖章年月日1业务考核结论考核人签字：考核单位盖章年月日区卫生局审核意见：负责人签字：区卫生局盖章备注本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。请同时附：1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；2、区、县（市）卫生局指定的二级综合医院体检表格；3、诊所法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担；门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。长沙市卫生局印制登记表说明二一年三月二十五日2