leep刀手术治疗知情同意书新.pdf

l le ee ep p 刀刀手手术术治治疗疗知知情情同同意意书书新新 SANY标准化小组#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#子宫颈子宫颈 LeepLeep 刀环行电切术知情同意书刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。2、HPV 感染；外阴尖锐湿疣；宫颈尖锐湿疣；宫颈湿疣（扁平型、内生型、湿疣样变）。3、宫颈上皮内瘤样病变：CIN-、CIN-、CIN-（累及腺体）。4、宫颈赘生物：宫颈肌瘤、宫颈血管瘤、宫颈子宫内膜异位症。5、外阴赘生物、阴道赘生物。我同意选择进行下列物理治疗手术方式之一：1、子宫颈环形电切术（Leep 手术）2、子宫颈电刀锥切术（Leep 锥切术）3、子宫颈高频电治疗术 4、子宫颈息肉电切术5、（外阴、阴道、宫颈）尖锐湿疣治疗术 6、其他医生已告知我手术中可能出现下列情况：1、出血；2、轻微头晕、心慌、四肢湿冷等宫颈刺激综合征（每个人感觉不同）。3、出现轻微下腹部、腰骶部酸胀感；4、阴道流黄水 2-3 周；5、一周左右因痂皮脱落会出现少量阴道出血，持续 1-2 周；阴道多量出血，如多于月经量，需回医院就诊及治疗；6、阴道流水较多并伴有臭味，需回医院就诊及治疗；7、引起宫腔粘连，如果术后宫腔粘连需行简单的分离治疗；8、引起盆腔感染的可能；9、引起宫颈管狭窄继发不孕及宫颈病变再次复发的可能；10、出现子宫内膜异位症，如果发现宫颈管内有肉芽增生者或严重的子宫内膜异位症者需进行第二次手术治疗；11、极少数患者术后下腹部疼痛，3 个月左右好转；12、切除组织术后病检如为恶性病变，需再次手术治疗；医生已告知我术后注意事项：1、术后如有异常出血或腹痛，请随时来我科住院部就诊；如无特殊，请每隔 30 天来我院门诊复查，连续 2-3 次；2、保持外阴清洁。忌性生活及盆浴 2-3 个月，注意休息，避免重体力劳动；3、避免吃活血化瘀的食物（如人参、当归、酒等）；加强营养，多补充蛋白质（如鸡、鱼、肉等）。本人知晓以上可能发生的风险、并发症及注意事项，并同意医生所进行的手术，签字为证。患者签字：年月日家属签字：年月日医生签字：年月日