14天健康监测承诺书.pdf

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14 天健康监测承诺汇总表部门：序号姓名健康承诺书健康48 小时监测行程码健康码核酸记录表检测签名备注制表人：单位负责人：附件 114 天健康监测承诺书一、个人信息一、个人信息单位：工号：家庭住址：姓名：本人手机号码：二、二、流行病学史流行病学史进入 XX 单位前 14 天，是否有以下情况（打表示）：1.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？是否2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是否3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？是否三、家人三、家人/同住人员健康状况同住人员健康状况1.进入 XX 单位前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？四、四、1414 天健康监测记录表（附后）天健康监测记录表（附后）以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。签名：2021 年月日有无有无附件 214 天健康监测记录表部门：姓名：工号：序号1234567891011121314日期体温（）是否有干咳、乏力、腹泻等症状无有

注意事项

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