住院病人医疗“五合理”的管理制度.pdf

住院病人医疗“五合理”的管理制度住院病人医疗“五合理”的管理制度为保证医院医疗质量，严格执行上海市医疗保险制度中有关诊疗项目、服务设施、用药管理的各项规定。特制定上海宏康医院住院病人医疗“五合理”的管理制度。包括：合理住院;合理用药；合理化验、检查；合理治疗；合理收费。医务人员在临床诊疗过程中必须坚决执行“五合理”的管理制度。如下情况均被视为违反住院病人医疗“五合理”的管理制度的不合理行为，提醒医务人员在实际诊疗操作过程中规避。不合理住院不合理住院1、空住院:病人实际没有住院，但医院却编造住院病史等相关资料并据此结算收费。2、无指征住院：将无疾病者应当在门诊检查，治疗的病人收治住3、滞留住院：病人经住院治疗后病情稳定、转好、痊愈可以出院却被继续留住院；或肿瘤病人两次放、化疗期间病情稳定却被继续留住院。4、分解住院：将应当一次结算的住院人为地分成多次结算，以增加出院人次,降低住院次均费用。（1）将转科（包括急诊观察室转病房)的病人作再入院，从而形成两次出院结算.（2)将住院时间长、费用高的病人在住院过程中多次办理出入院手续:并据此结算费用。不合理用药不合理用药1、超范围用药：违犯上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的有关规定,将医保药品目录外的药品纳入医保结算。2、犯使用有特别限定的药品:违反 医保药品目录 的有关规定，滥用有科别、适应症（或病种）、住院或急诊抢救等使用范围限制的药品。3、依据用药：开具一些与本次住院期间诊断、治疗、检查结果无关的药品。4、住院期间开外配处方或在门诊购药，将一些可报销药品开具外配处方或在门诊自费购药，以减少医保总额和降低次均费用、药品比例.5、出院违规带药：是指违反关于基本医疗保险处方用药的若干规定（沪医保200192 号）有关规定，出院带药超量、超品种或带与出院诊断无关的药品。6、采购、使用中标药品以外的药品:违反上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法（沪府办200246 号)的有关规定，采购和使用巳中标药品以外的药品。7、不合理用药:滥用抗生素等药品，如频繁更换抗菌素、长期使用同一类抗菌素、药敏试验巳明确有敏感药品却还使用耐药抗菌素。8、未执行医政、药政管理有关规定：违反医政、药政管理有关规定，滥用毒、麻、精神类药品；违反药物配伍禁忌，不合理搭配使用；使用违规配制的医院制剂.不合理化验、检查不合理化验、检查1、指征化验、检查：指与病人本次住院的疾病诊断、鉴别诊断、治疗原则的制定及疗效无关的化验检查。2、验、检查指征过宽：不根据病情需要，用某些相对复杂、价格昂贵的特殊检查以代替相对简单、价廉的化验检查；用全套检查代替单项检查；把特殊检查、专病检查列入常规检查。3、重复化验检查：指重复临床意义相同的同类检查或短期内无临床意义地重复同一种检查。4、医技部门擅自增加检查项目：医生申请某单项目检查，但医技科室实际操作时擅自增加检查项目并收费。不合理治疗不合理治疗1、指征治疗：指不从住院病人病情出发，实施与病情毫无关系的、或根本无实际治疗效果的、或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目，也包括无治疗过程、病情变化及治疗效果记录的治疗。2、过度治疗：指不从住院病人病情出发，不考虑病情需要和治疗效果，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目或进行不合理联合治疗.不合理收费不合理收费1、违反医保费用支付政策:违反医保有关规定，将基本医疗保险不予支付费用或部分支付费用的诊疗项目、药品、服务设施全部纳入医保结算。2、巧立名目收费：指将未纳入医保报销范围的治疗、卫生材料、药品等冠以医保报销项目名称纳入医保结算。3、无标准收费：将未经许可、批文过期、巳删除的项目擅自收费纳入医保结算。4、违反收费标准收费：未按上海市各级医疗卫生机构收费标准指自行抬价或不按规定及时调价；随意参照、套用收费;不严格执行收费标准中条件限制收费.5、分解收费:将应一次收费的项目分解成若干项目收费.6、重复收费：将已收费总项目中的某些单项再另行收费.7、无依据收费：未提供服务或不能提供己服务的依据而收费。8、不按服务量收费:收费数量与病史等资料的记录不符。9、错收费。