单病种剖宫产质量控制表格2.pdf
单病种剖宫产质量控制表格单病种剖宫产质量控制表格报告医生：报告时间：年月日时分患 者信息*主要诊断 ICD-10 编码与名称请选择(除外病例见单病种质量管理手册）ICD-10 O82.0经选择性剖宫产术的分娩 ICD10 O82.1经急症剖宫产术的分娩 ICD10 O82。2经剖宫产子宫切除术的分娩处 ICD-10 O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩 ICD10 O82.9经未特指的剖宫产术分娩ICD-9CM3 编码与手术名称 ICD-9-CM3 74。0古典式剖宫产 ICD-9-CM3 74。1低位子宫下段剖宫产 ICD9-CM-3 74.2腹膜外剖宫产 ICD9-CM3 74。4其他特指类型的剖宫产 ICD-9CM-3 74。9未特指类型的剖宫产住院号：*出生日期：年月日姓名：门诊 急诊*入院途径其他医疗机构转入其他城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医费用支付方式疗保险新型农村合作医疗 贫困救助商业保险 全公费 全自费 其他社会保险其他入院日期：年月日诊 疗时间过程质量CS1:剖宫产术前风险评估CS-1:剖宫产术前风险评估出院日期:年月日*末次月经时间:年月日门诊时间：年月日时分1.1 剖宫产术前风险评估请选择到达急诊科时间：年月日时分本院转科时间：年月日时分全面的体格检查，必要的辅助检查,特殊病历的特殊检查.胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。胎盘位置.既往手术史及手术瘢痕情况.孕妇孕周、体重、腹壁脂肪。产后出血风险评估。麻醉风险评估.1.2 头盆评分请选择 是。否.1.2.1 头盆评分值：分11.3 伴有特殊感染疾病名称与编码请选择 098.400病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期 098。401妊娠合并甲型肝炎Z22.502 乙肝表面抗原携带者Z22.503 乙肝肝炎大三阳Z22。504 乙肝肝炎小三阳 098。403妊娠合并丙型肝炎 098。404妊娠合并戊型肝炎 098。405妊娠合并肝炎2。1 符合医学指征(出院诊断中有相关名称与ICD10 编码）请选择骨盆及软产道异常 胎儿窘迫 胎儿因素羊水过少 头盆不称 高龄初产妇 孕妇有严重疾病其他2.2 孕妇及家属要求(住院病历有相当的记录）请选择 是 否2.3 手术方式选择请选择CS2:剖宫产指针与手术方式选择 急诊手术择期手术2。4 麻醉方式选择请选择A 01全身麻醉：0101 吸入麻醉0102 静脉麻醉 0103 静吸复合麻醉0104 基础麻醉(直肠注入、肌肉注射）B 02 区域麻醉 0201 椎管内麻醉020101 蛛网膜下腔阻滞 020102 硬膜外间隙阻滞020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉C 其他2.5 预产期年月日2.7 手术起始时间2.9 手术时间分CS3:预防性抗菌药物选择与应用时限3。1 预防性抗菌药物选择青霉素类 多西环素大环内酯类第一代或第二代头孢菌素喹诺酮类 内酰胺类 其他未使用抗菌药物3.2 选择其他类抗菌药物的因素在病历中的主要诊断与次要诊断为感染有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中2。6 手术日期2。8 手术终止时间2临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染其他3.3 预防性抗菌药物进入体内时间选择手术切皮前 30 分钟手术切皮前 1 小时手术切皮前 1。5 分钟手术切皮前 2 小时胎儿娩出后即刻使用肌肉注射 静脉注射 静脉滴注 口服3。4 术中追加药物情况术中追加用药术中未追加用药3 小时3 小时1500ml1500ml3。5 术后结束使用时间术后 24 小时内结束使用术后 48 小时内结束使用术后 72 小时内结束使用术后 96 小时内结束使用术后 120 小时内结束使用 术后 120 小时之后继续使用3。6 术后 48 小时之后继续使用的原因在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者术前 24-48 小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用在手术 2 天后，被确诊为感染并行治疗的患者临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者,并经上级医师认定3。7 手术野皮肤准备方式手工削刀刮毛电动削刀清洁脱毛剂清洁+刮毛不做手术野皮肤的准备其他方式3。8 备皮距手术时间术前4 小时术前12 小时术前24 小时术前24 小时4.1 婴儿出生 1 分钟后进行 Apgar 评分CS-4：新生儿Apgar 评分总分值是否4。2 出生 5 分钟后再次进行Apgar 评分(1 分钟评分值小于7 分者，需出生 5 分钟后再进行 Apgar评分）总分值3是否4。3 出生 10 分钟后再次进行 Apgar 评分（5 分钟评分值小于 7 分者，需出生 10 分钟后再进行Apgar 评分）总分值是否CS-5：出血量评估CS-6：剖宫产并发症与再次手术CS-7：剖宫产相关的新生儿并发症8。1 孕妇体内乙肝病毒含量风险评估：高风险HBV-DNA1000000copies/ml低风险 HBVDNA1000-10000copies/ml极低风险 HBV-DNA1000-10000copies/m8。2 核苷类抗病毒治疗使用未使用CS8：妊娠合并HBV 实施母婴阻断8。3 产时减少传播的措施：避免和降低胎儿宫内窘迫的发生减少阴道操作,尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水.断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射针孔.8。4 生后阻断措施：24 小时内注射乙肝免疫球蛋白24 小时内未注射乙肝免疫球蛋白7.1新生儿相关并发症：是否7。2新生儿相关并名称5。1 术后 24 小时出血量500ml500ml5.2 术后 24 小时输血量400ml400ml术后未输血6。1 无剖宫产并发症与再次手术是否6.2 剖宫产并发症与再次手术原因子宫收缩乏力致产后出血胎盘因素致产后出血凝血功能障碍所致产后出血子宫切口出血盆腔脏器损伤及肠梗阻其他49。1 指导母乳喂养:实施母乳喂养未实施母乳喂养母乳喂养禁忌症：母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎母亲为 HIV、CMV、梅毒螺旋体感染或携带者。乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）.母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下。母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗（直至完全清楚之前).母亲正在吸毒、酗酒。怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。在母亲患有感染性疾病期间，应接受适当控制感染性的治疗医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病CS9:提供母乳喂养与产后康复健康教育CS-10：切口愈合情况结果质量7。1 住院费用：总计住院费用：元药费：元手术费:元7.2 住院天数 住院天CS11:住7.3 诊疗结果痊愈好转无效死亡院日/住院费用7。4 出院时去向请选择转入外院继续康复治疗转入社区医院继续康复治疗转入康复机构治疗转入护理院回家休养其他甲级愈合乙级愈合丙级愈合深部感染5
