过敏风险评估表1.pdf

(WORD)生产企业质量管理制度范本 760婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期）婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期）日期：日期：年年月月日日过敏风险筛查内容：过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“”注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“”第第一一部部分分敏敏：症症遗遗传传因因素素状状眼眼睛睛肠肠胃系统胃系统皮皮肤肤荨麻疹荨麻疹编号：编号：过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防。有效的预防。部部位位呼呼过过 吸系统吸系统疾病疾病症状症状风风险险评评宝宝家属宝宝家属经经常发生常发生偶偶尔发生尔发生2 2无无哮喘哮喘/喘喘息息过敏性鼻过敏性鼻炎炎过敏性结过敏性结膜炎膜炎过敏性肠过敏性肠炎炎湿疹湿疹呼吸困难、咻咻呼吸声、胸呼吸困难、咻咻呼吸声、胸闷、慢性咳嗽闷、慢性咳嗽早晨不断打喷嚏、流鼻水、早晨不断打喷嚏、流鼻水、鼻痒、鼻塞鼻痒、鼻塞孕妇孕妇3 30 0丈夫丈夫3 32 20 0眨眼、红眼、眼睛痒、灼热眨眼、红眼、眼睛痒、灼热估估感、黑眼圈感、黑眼圈恶心、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹绞痛腹绞痛红色小丘疹，好发于脸颊红色小丘疹，好发于脸颊耳后、头皮、颈、四肢关节耳后、头皮、颈、四肢关节身体任何部位身体任何部位问题问题是是怀孕期间使用过保胎药怀孕期间使用过保胎药怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药4 43 3兄弟姐妹兄弟姐妹3 32 20 0宝宝的爷爷、奶宝宝的爷爷、奶奶、奶、外公、外婆外公、外婆2 21 10 0回答和计分回答和计分否否0 00 0第第孕孕二二期期部部用用分分药药序序号号1 12 2第第环环三三境境部部因因分分素素序序号号1 12 23 34 4怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂怀孕期间经常接触杀虫剂或驱虫剂怀孕期间经常接触杀虫剂或驱虫剂怀孕期间心理压力很大怀孕期间心理压力很大问题问题是是3 32 21 11 1回答和计分回答和计分否否0 00 00 00 0第第分分四四娩娩部部方方分分式式序序号号1 12 23 34 45 5曾经进行过选择性剖宫产（并非医生诊断后认为需要，而由孕妇自行选择进行的剖宫产）曾经进行过选择性剖宫产（并非医生诊断后认为需要，而由孕妇自行选择进行的剖宫产）曾经进行过病理性剖宫产（经医生诊断，认为需要进行的剖宫产）曾经进行过病理性剖宫产（经医生诊断，认为需要进行的剖宫产）宝宝是剖宫产所生宝宝是剖宫产所生宝宝出生后宝宝出生后3 3 天内吃过普通配方奶粉天内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）宝宝出生后宝宝出生后3 3 天天-1-1 个月内吃过普通配方奶粉个月内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋问题问题回答和计分回答和计分是是3 33 3否否0 00 00 01 1(WORD)生产企业质量管理制度范本 760白配方）白配方）您的测试结果您的测试结果：过敏风险因素过敏风险因素第一部分：遗传因素第一部分：遗传因素第二部分：孕期用药第二部分：孕期用药第三部分：环境因素第三部分：环境因素第四部分：分娩方式第四部分：分娩方式总得分总得分得分得分过过评评敏敏估估风风标标险险准准风险程度风险程度未见风险未见风险低风险低风险中度风险中度风险高风险高风险过敏风险得分过敏风险得分0 0 分分1-41-45-75-78-108-10婴儿牛奶蛋白相关症状评分（婴儿牛奶蛋白相关症状评分（CoMiSSCoMiSS）编号：编号：以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状是否与喂养牛奶蛋白有关以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状是否与喂养牛奶蛋白有关日期：日期：年年月月日日注：该症状评分表总分为注：该症状评分表总分为 3333 分，除呼吸道评分为分，除呼吸道评分为 0-30-3 分外，其余均为分外，其余均为 0-60-6 分。分。当评分当评分 1212 分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏。分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏。症状症状分数分数描述描述评分评分哭闹哭闹0 01 12 23 34 45 56 6 1 1 小时小时/天天1-1.51-1.5 小时小时/天天1.5-21.5-2 小时小时/天天2-32-3 小时小时/天天3-43-4 小时小时/天天4-54-5 小时小时/天天 5 5 小时小时/天天0-20-2 次发作次发作/天天 3-3-5 5 次，少量次，少量55 次发作，次发作，11 勺匙勺匙55 次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半每次喂养后都持续少量返流超过每次喂养后都持续少量返流超过 3030 分钟分钟返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半每次喂养后全部返流每次喂养后全部返流类型类型 1 1 和和 2(2(硬结硬结)类型类型 3 3 和和 4(4(正常正常)类型类型 5(5(软便软便)类型类型 6(6(液态，如果与感染无关液态，如果与感染无关)类型类型 7(7(水样便水样便)特应性湿疹特应性湿疹无无轻度轻度中度中度重度重度0 0 或或 6 6头颈躯干头颈躯干0 01 12 2 1 1 小时小时/天天3 3手臂手掌腿脚手臂手掌腿脚0 01 12 23 3返流返流0 01 12 23 34 45 56 6粪便粪便4 40 02 24 46 6皮肤皮肤0-60-6荨麻疹荨麻疹(无无 0/0/有有 6)6)2 2(WORD)生产企业质量管理制度范本 760呼吸道呼吸道0 01 12 23 3无无轻度轻度中度中度重度重度青山埋白骨，绿水吊忠魂。3 3