重症监护病房管理制度.pdf
重症监护病房管理制度一、监护病房的建筑设计要求1。监护病房的选址(1）选择监护病房的原则是要方便抢救，如病房内的监护病房由于50以上是收治手术后恢复病人，故宜靠近手术室和麻醉科；急诊科的监护病房则应贴近急诊科抢救室，以便病人直接转入。(2）方便抢救的中心问题是要做到“接近”，例如心脏外科的 ICU 要求七个“接近”：接近手术室，便于很快进行抢救性心包填塞减压；接近心导管和心血管检查造影室,以保证在心导管检查时，一旦发生意外可以便于抢救，例如作经皮腔内冠状动脉成形术时可能发生冠状动脉夹层、梗塞或穿破等并发症时，可迅速作紧急手术；接近心脏外科，便于心脏外科医师呼唤;接近血库；接近心内科，便于会诊和转送病人;接近中心监护病室;接近化验室.若无法实现上述七个“接近”时,应尽量争取靠近电梯。2.监护病房的整体布局监护病房的整体布局主要是两种形式：（1）圆形结构，以护理站为中心,周围一圈均为监护病间，每间30 平方米左右，每间可收治 2 位病人；（2）扇形结构，也以护理站为中心,其对面呈扇形排列的监护病间，病间大小不等，除收治 1 人或 2 人的以外,可有收治 68 人的统仓式，床与床之间隔以屏布。其他辅助设施（包括医师值班室、护士长室、储藏室、餐具室、清洁间、污物间、小化验室、病人、家属接待室等）的布局，有的设计在监护病房外，有的则在监护病房内，但总的要求是便于抢救和减少污染。3。监护病房的室内建筑设施1对监护病房的室内建筑设施具有不同于其他普通病房的特点和要求，主要有：（1)对地面和墙体的要求，适用液体清洁消毒；(2)对房顶的要求，安装可拆卸天花板，并装有天轨,以自由移动输液吊钩和围帐（屏布）；（3）对照明光源的要求，要有一定强度的可移动的照明装置，夜间照明灯的光线亮度应可以调节；（4）对通风采光要求,要求通风良好，保持相对恒定的温度和湿度，故应有空调设备，病室的色调、色彩应柔和，每个病室必须有一个与外面相通的大窗户，可见自然光，但应有窗帘以调节光线强度;(5)对出入通道的要求，监护病房的病人进出通道应与工作人员进出通道分开，以免带来污染，引起感染；（6）对病床空间的要求，每床的理想面积为1015 平方米，因为每张病床周围均被很多电子仪器和装置所包围,为了保证医护人员从病人的四面八方均能对其进行操作和检查，要求床头留有0.6 米的空隙，每个病室以设置24 张床为宜；（7)对电源系统的要求，要求备有多套电源系统,并保证不停电;（8）对管道和传呼装置的要求，要有中心供氧系统、中心吸引管道和传呼器装置；(9）对卫生排污的要求，监护病房要设置更衣室、盥洗室、消毒室、洗涤室和污物室等相当辅助部门；(10）对病床功能要求，病床配有脚轮和制动装置，可调节病床高度和倾斜度，两侧装有可调动的栏杆以防跌床，病床上配有防止褥疮发生的带波纹的或多孔的塑料垫褥;（11）其他要求要尽可能建有室外花园；要在室内挂有日历和时钟，时钟要有秒针，以便让病人能自己观察时间的变化;儿童监护病房还要有各种适合儿童心理的挂在墙上或床上的装饰、儿童画和玩具等。二、监护病房的基本医疗器械设备要求监护病房除要装备普通病房所需要的诊疗器械外,还应配备以下仪器：1。基本固定设备,每床都有中心供氧和高低压两种中心吸引装置，输液瓶悬吊装置，2微量输液泵及电源点；2.心血管系统监测方面,包括心电记录监测仪、血压监测仪、心输出量测定仪、心室颤动除颤器、体外起搏器、肺动脉漂浮导管血流动力学监测、多道血流动力学监测器，可监测中心静脉压、平均动脉压、收缩压、舒张压、肺动脉楔压或左房压；3。呼吸系统监测方面,包括多功能呼吸机、人工气道用品、血气分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪等;4.肾功能监测方面，包括肾功能监测治疗仪、小型血液透析机、腹膜透析用品、各种渗透压计等；5。神经系统监测方面，包括颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流图仪、诱发电位测定仪、经颅多普勒仪等.二、监护病房的人员配备和管理要求1。监护病房的组织领导（1)省级综合性医院的监护病房通常设23 个.急诊科的急症监护病房，一般有68 张床位；综合性监护病房,收治各种住院危重病人,尤其是手术后病人、多脏器损伤病人和神经科病人,一般有床位 812 张；心内科专设监护病房，收治心脏病重症者或进行导管检查、冠状动脉扩张术和安装起搏器后的病人，一般有床位 610 张，一些规模较小的省级医院则与综合性监护病房合并使用.(2）急症监护病房由急诊科负责领导,心脏监护病房由心内科领导,中心监护病房即综合性监护病房则直接在业务院长领导下,实行科主任负责制，负责全科行政业务领导，下由主治医师带领住院医师分级管理；护士长应在科主任领导下主管护理工作,监督护士执行医嘱，做好基础护理、专业护理和生活护理等。2。监护病房的人员编制（1)综合性监护病房应作为一个独立科室,人员编制尚无标准，一般 812 张床位的规模原则上设主任医师或副主任医师1 人，主治医师2 人,住院医师 45 人，再配以一定进修实习医师，使各级医师总数与监护病房床位数之比达1.21。5：1；(2）为了保证 24 小时都有护士守护，而且还要考虑护士的法定休息日、节假日和产3假等,故要求护士总人数,与监护病床数之比达34：1；（3）配备一定数量的工勤人员，有条件的还可配备专职或半专职的工程技术人员.3.监护病房工作人员的职责（1）主任或副主任医师行政上担任科主任，负责监护病房医疗、行政领导,组织实施每日查查房，制定和调整重大的治疗方案,要求具有丰富的处理危重病人的临床经验和理论知识；（2）主治医师在科主任领导下具体执行治疗方案，预测疾病发展趋势，采取预防性医疗措施，修改治疗计划，指导下级医师,修改医嘱;（3）住院医师在主治医师领导下具体实施危重病人的诊疗抢救工作，采集病史,体格检查，书写病历,做出诊断并下达医嘱，操作特殊治疗；（4)护士长协助科主任工作，全面管理护理工作，监督各项规章制度执行情况，熟悉每一种监护仪器的性能,熟练掌握各种监测仪器的操作步骤和规程；（5）护士具体执行监测、治疗和基础护理工作，具有急救处理的应变能力和技术素质.4.监护病房医护人员应掌握的特殊技术（1）急救技术,主要是窒息急救和心肺脑复苏技术，包括电击除颤、体外心脏按摩等；（2)建立各种静脉管道技术，包括周围静脉通道,中心静脉通道、Swan-Ganz 导管（又称漂浮导管)插入技术;（3）建立动脉测压管道,常用为经皮穿刺插入导管法；（4）预防和处理中心静脉导管感染的技术；（5）止痛技术，药物止痛和神经阻滞止痛；（6）机械通气技术等。四、监护病房的业务技术管理制度41。病人入室标准要明确规定哪些病人才能进入监护病房治疗，必须坚持以下原则：（1）重大手术后需监测重要器官生理功能者；（2)各种因素引起的急性循环衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性发作者；（3）各种中毒、休克、败血症病人，严重复合伤、器官移植后，各种代谢性疾病危象者；（4）严重水、电解质和酸碱平衡失调者；（5）严重止血机制、凝血功能障碍者；（6）急性肝、肾功能衰竭者；（7）型颅脑外伤、癫痫持续状态，羊水栓塞、重症妊娠中毒症等。2.监护病房的入室途径（1）大手术病人或老年人，有严重器质性疾病手术后病人直接由手术室送入；（2）对急诊病人经会诊后决定收治者，其中有些通过急诊手术后转经手术室送入；（3)各临床科室危重病人经会诊后同意收治者;(4）院外病人经本院医师前往会诊同意后直接转入。3.病人离室标准(1)一般重大手术后病人观察2472 小时无明显异常改变则可离室。（2）对生理指标一直不稳定，生命器官功能仍较脆弱，有的甚至要依赖人工通气机支持者，可能长达 2 周以上或更长时间。4.监护病房的医疗业务环节(1）病历书写对监护病房的病历要求各种记录资料必须及时、详实、准确、连贯，要能充分记载和反映病人入室后的病情演变真实状况，在特别紧急状况下可采用先抢救后补记的原则；（2）医嘱监护病房危重病人的特点是医嘱必须适应病人病情变化，因此临时医嘱多、口头医嘱多，这就要求医护人员更加严格执行医嘱制度;（3)查房5科主任（主任医师）必须坚持每天晨间带领全体医师查房1 次，检查病情，判别疗效，分析发展趋势和转归,决定可否离室;主治医师每天必须查房2 次以上；值班医师要不离监护病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并呼请上级医师。（4）会诊必须加强各科室会诊,可在院长领导下成立由各科专家组成的治疗小组，便于联系协调。5。建立健全监护病房的规章制度（1）监护病房要在院长领导下制定一整套规章制度并严格付之执行,具体包括：交接班制度;医嘱查对制度;会诊制度；抢救工作制度；晨会制度；保护性医疗制度；病例讨论制度；死亡病例讨论制度;药品器械物品管理制度；差错事故登记报告制度；消毒速度制度；家属探视制度;各种护理管理制度等。（2)要制定各项技术操作常规和护理规范。6。要特别强调监护病房的管理守则每个监护病房都要对医护人员强调几项管理守则，其内容必须遵循以下原则：（1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；（2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；（3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗,要杜绝通气机械故障或通气6管脱落时未及时发现造成不良后果；（4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；（5）必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；（6）工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读,以免造成错误;（7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车,工作人员洗手和定期作鼻拭子培养，鲜花不入清洁区，病人只能隔窗观赏，严格掌握病人的分室安排,正确安排单房间、隔离间和多人房间;（8)要保持监护病房的安静舒适。五、监护病房感染管理制度感染是监护病房最常见的并发症,50%的死亡病人与院内感染有关，因此感染管理是监护病房管理的十分重要的内容。1.监护病房预防感染的管理措施监护病房内预防感染的管理工作要抓好病人、环境和病原体三个中心环节,关键是抓好医务人员的严格执行消毒隔离和感染管理,具体要抓好以下几个方面：（1）监护病房建筑设施、环境卫生和消毒处理要做好对地面、墙壁、天花板、门窗、柜橱、病床、室内空气的消毒处理，并形成制度，定期检查，例如地面每日要用 0。2过氧乙酸消毒剂湿拖清扫 4 次,可减少细菌数 95以上；ZK)（2）污染用品的消毒处理被污染的被单、床单、衣服等,床上的棉被、褥垫、毯子等，用后都要用药物消毒或射线照射；便盆、尿壶最好固定使用，但也应每天用含氯消毒剂浸泡消毒.（3）医疗器械和装备的消毒外科手术、换药器械敷料等都要高压灭菌消毒；通气机要坚持 24 小时更换气囊袋管道和连接物;7对接触病人的雾化器喷头、管道和药液盛器都要作浸泡消毒；为预防留置导尿引起的尿路感染，要在严格无菌操作下采用密闭式导尿。（4）使用一次性医疗用品根据日本报道,使用一次性医疗用品可使手术后感染率下降三分之一，现在不仅使用一次性输液、导管（包括血管导管、气管导管、尿路导管、胃肠导管等）插管、针头等，就连医务人员使用的衣帽口罩和手套，医用包装敷料纸以及病人用床单等均为一次性材料；（5）合理使用抗生素要严格掌握使用抗生素的适应证,有条件的要开展血浓度监测，做到合理地、科学地、正确地使用抗生素。2。对监护病房工作人员的感染管理要求（1）出入监护病房的更衣换鞋制度工作人员必须在更衣、换鞋、戴帽后才能进入监护病房,所用衣、帽等要每天洗换；（2）无菌操作制度尤其在进行上呼吸道护理、换药、灌肠、留置导尿管时均应戴无菌手套；(3）洗手制度凡接触病人(包括处理病人物品、尿壶、便盆后）都要认真洗手，必要时要再用 75%酒精擦拭手部；（4）物品消毒和专用制度监护病房内的任何物品包括器械设备均不能与其他病房混用，带入监护病房必须先进行消毒或清洁处理;（5）常用器械物品专床专用制度例如每位病人的血压计、听诊器、床头物品、供氧和吸引装置，以及简易呼吸器等，必须每床专用，病人出院后要进行终末消毒;（6）工作人员患有呼吸道或肠胃道病症时要避免接触病人的制度；(7）工作人员不得在监护病房内饮食的制度；（8）室内禁止养花、插花的制度；（9）区分病人隔离的制度,尤其对器官移植病人；（10）消毒管理制度8工作人员要严格执行卫生部第 22 号令消毒管理办法,做到熟悉各种消毒剂的性质和作用，合理使用消毒剂溶液，定期检测监护病房室内空气、物体表面、医疗用品和医务人员手的细菌总数。六、监护病房的护理质量管理制度1.护理人员的基础理论要求.它包括:（1)循环系统监护理论围绕着心泵收缩功能、体内血容量、周围血管阻力和心脏传导功能（心脏电生理)等问题对各种休克、低心输出量、心律失常、心力衰竭、水电解质紊乱等病理循环状态所采取的措施和操作,例如尿量分析、中心静脉压测定分析、心电图操作和分析、血气测定值分析等；(2)呼吸系统监护理论围绕对通气、灌注、弥散、运输和组织氧合作用五个方面,特别是通气功能，监测参数变化的分析；（3）中枢神经系统监护理论包括对神志、血压、瞳孔、眼球、四肢反射、感觉、肌张力、脑电图和诱发电位改变等方面的观察、分析，特别是脑灌注量和灌注压改变对心肺脑复苏病人是最为重要的；（4）水电解质平衡监护理论保持需要量、补足丢失量等方面的监测；（5)内分泌危象监护理论主要对甲状腺机能亢进或减退危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖症、高血压危象等早期监测和处理；（6）其他包括肾脏、肝脏、出凝血、感染等方面的监护理论;2.护理人员操作技能要求（1）在监护过程中，护理人员要能娴熟地掌握各种监护器械的操作技能,如心电监护仪、压力监护仪、血氧饱和度仪等;（2)能在监测护理中善于及早捕捉各种变化的信号，供医师作出诊疗措施。2.监护病房护理工作程序和干预决策9监护病房的护理人员要掌握以下五个步骤：（1）资料收集资 料 收 集建立护理诊断作出干预决策干预效果评估从病史、各种检查阳性发现、各系统功能监测参数变化等方面取得，目的是发现问题（包括已存在的问题、潜在的问题和可能发生的问题）；（2）建立护理诊断护理诊断包括对已发现存在问题的诊断，对潜在问题的预见性诊断,对可能发生问题的及时性诊断。它是通过资料收集后,发现问题，以症求源，所作出的护理诊断；（3）作出干预决策所谓干预,就是对病人要选择那种危险性最低的，同时又是效果最满意的措施，必要时还可对医师的临床诊断问题作出干预；（4）干预执行作出干预决策后应制定干预计划，并按计划进行护理治疗;（5)干预效果评估评价各种护理操作是否正确，效果如何。外科监护病房的管理制度一、收治范围外科监护病房的收治范围主要是：心内直视手术后病人、术中或术后有严重并发症者、术后需严密观察者、严重外伤特别是严重复合伤、外科重症感染病人等.二、普外科监护病房管理普外科监护病房主要收治腹部外科重症感染、腹部严重创伤和腹部大手术（肝胆胰手术后）病人。101。腹部外科重症感染这是外科最常见的并发症,肠道细菌是内源性感染的重要来源，腹部手术或外伤会破坏机体的内在平衡和损伤胃肠粘膜屏障，从而削弱机体的抗感染能力，招致感染的发生。由于腹部重症感染常表现有循环、呼吸改变、代谢改变和重要脏器的功能障碍,严重者甚至可发展为多器官功能衰竭,因此需要积极监护治疗，除要抓住抗菌治疗和一般对症治疗外，必须切实抓好对原发感染病灶的处理工作。2。腹部严重创伤包括开放伤和闭合伤两大类，尤其是闭合伤在诊断治疗上必须严格遵照一定程序，监护的重点是抗休克和严密观察病情进展情况，成功的抢救取决于对休克的积极而正确的处理。3。腹部大手术监护的最大特点是病人手术时间一般较长，组织器官损伤较多，再手术的比例比较高，营养状况明显下降，术后引流管道多，因此必须进行全面监护,包括心电监测、血液动力学监测、呼吸功能监测、代谢功能监测和肝肾功能监测。特别要注意并发症的处理，胰十二指肠手术后要注意并发胰瘘、胆瘘和出血，肝叶切除术要注意肝脏代谢改变(包括血浆蛋白、血糖、凝血机制、电解质和酶系统改变），注意胆瘘、膈下脓肿的发生。三、胸外科监护病房管理1。收治范围胸外科监护病房主要收治心胸外科手术（尤其是体外循环心脏直视手术）后的病人.对心脏直视手术病人来说，从病人切口缝完最后一针到护送到监护病房,这段时间是病人在整个住院期间最危险的时期，它包括：(1）胸腔引流管的持续引流和继续复温可导致低血容量；（2）虽停止麻醉，但麻醉的影响仍未消失，削减心血管反应的情况仍然存在；（3）病人体位的改变会改变病人体内血容量的分布，这对心脏手术过程中已长期受到抑制的功能来说难以代偿;(4）外科医师有可能会松一口气,麻醉医师也在忙于拔除各种导管、插头等.2。管理措施（1）要形成严格的制度,病人在搬运过程中必须持续监测心电图、动脉压，必须准11备除颤器，必须随时观察心律和血压,必须保持辅助呼吸，必须保持平稳搬运，必须要求至少一名术者和麻醉医师共同护送病人。（2）病人转入监护病房后，手术医师和麻醉医师必须向监护病房医师介绍手术情况、麻醉方法、用药和副反应、心肺转流持续时间和主动脉阻断时间、术中出入量（出血、尿量、输液输血量）。（3）监护病房的重点是及时观察、早期发现、正确处理各种并发症,最常见的是：出血，引起心包填塞；低排综合征(又称低心输出量综合征）；心律失常;术后反应性高血压；肺高压危象;肾功能衰竭；肺部并发症，包括肺部感染，灌注肺（表现为呼吸窘迫综合征ARDS）；精神和中枢神经系统并发症；灌注后综合征；其他，例如颅内出血和血肿、应激性溃疡等。（4）必须认真做好一般生命体征监护、循环系统功能监护（除心电监护外，重点是心血管动力学监护）、呼吸系统功能监护（包括通气功能、气体弥散功能和气体运输功能的监测)、肝肾功能监护、凝血功能监护、水电解质和酸碱平衡监护、中枢神经系统功能监护和营养支持监护，并注意抗感染。（5)在管理上要求建立系统的监护计划,及时发现问题并及时纠正.三、神经外科监护病房1.收治范围神经外科监护病房主要收治颅脑手术后病人，各种因素引起颅内高压随时导致脑疝并危及生命者、颅脑外伤等病人；2。神经外科监护病房的监护内容，如同其他监护病房一样要把循环、呼吸、体温作为重要监测指标；3。要突出监护重点是神经功能和颅内压，并注意预防术后并发症，包括颅内血肿、脑水肿、脑脊液漏、术后癫痫、呼吸障碍、ARDS、高热或体温不升、多尿或少尿等。12
