专科护理操作流程.pdf

-.胃肠加压操作流程胃肠加压操作流程核对核对医嘱、患者床号、医嘱、患者床号、*严格执行查对制度严格执行查对制度评估评估1 1患者年龄、患者年龄、病情、病情、意识状态、意识状态、心理反心理反2 2响及合作能力响及合作能力鼻腔情况，鼻腔情况，有无鼻中隔偏曲、有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎鼻腔炎3 3症和阻塞症和阻塞根据病人年龄和病情选择胃管的型根据病人年龄和病情选择胃管的型号号告知告知1.1.鼻饲操作的目的、鼻饲操作的目的、方法及可能出现的方法及可能出现的不适和考前须知，指导患者的配合不适和考前须知，指导患者的配合2.2.嘱患者不适时立即告知嘱患者不适时立即告知准备准备1.1.操操洗手，戴手套洗手，戴手套2.2.用物：治疗巾、治疗腕内盛凉开水、用物：治疗巾、治疗腕内盛凉开水、胃管、胃管、20ml20ml 注射器、棉签、别针、注射器、棉签、别针、橡皮筋、橡皮筋、胶布、胶布、纱布、纱布、镊子、镊子、听诊器、听诊器、压舌板、水杯、液体石蜡油、弯盘、压舌板、水杯、液体石蜡油、弯盘、3.3.一次性胃肠减压器一次性胃肠减压器患者：体适合位患者：体适合位-优选-.插胃管插胃管1.1.协助病人取半坐卧位，协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，铺治疗巾，置置弯盘于口角，弯盘于口角，检查病人鼻腔，检查病人鼻腔，清洁鼻清洁鼻孔。孔。2.2.测量胃管插入长度，测量胃管插入长度，做标记，做标记，检查胃检查胃管是否通畅管是否通畅3.3.滑润胃管前端滑润胃管前端 5 510cm10cm4.4.一手持纱布拖住胃管，一手持纱布拖住胃管，另一手持镊子另一手持镊子夹住胃管沿鼻孔缓缓插入胃管夹住胃管沿鼻孔缓缓插入胃管 454555cm55cm 检查胃管胃内检查胃管胃内5.5.固定胃管于鼻翼、面颊部固定胃管于鼻翼、面颊部6.6.撤弯盘，摘手套，将胃管末端反折，撤弯盘，摘手套，将胃管末端反折，用纱布包好，用纱布包好，撤治疗巾，撤治疗巾，用别针固定用别针固定排空胃肠加压排空胃肠加压于枕旁或病人衣领处。于枕旁或病人衣领处。器内的空气连接胃管器内的空气连接胃管7.7.协助病人取舒适卧位，询问病人感协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。受。整理病人及用物。8.8.为昏迷病人插胃管时取去枕仰卧位，为昏迷病人插胃管时取去枕仰卧位，当胃管插入当胃管插入 15cm15cm 时，另一手托起病时，另一手托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄人头部，使下颌靠近胸骨柄9.9.测量方法有以下两种：测量方法有以下两种：一是从前额发一是从前额发际至胸骨剑突的距离；际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。耳垂再到胸骨剑突的距离。10.10.动作轻柔，动作轻柔，插胃管过程中，插胃管过程中，如有恶心，如有恶心，稍停留片刻再插；稍停留片刻再插；如盘在口腔内，如盘在口腔内，或或病人出现呛咳、病人出现呛咳、紫绀、紫绀、呼吸困难应拔呼吸困难应拔除重插。除重插。到达咽部时嘱患者做吞咽动到达咽部时嘱患者做吞咽动作，同时将胃管迅速插入作，同时将胃管迅速插入11.11.确定胃管位置，确定胃管位置，通常有三种方法：通常有三种方法：一一是抽取胃液法，二是听气过水声法，是抽取胃液法，二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管快速经胃管向胃内注入向胃内注入 10ml10ml 的空气，听到气过的空气，听到气过水声：水声：三是将胃管末端置于盛水的水三是将胃管末端置于盛水的水杯内，无气泡逸出。杯内，无气泡逸出。观察与记录：观察与记录：1.1.病人的主诉病人的主诉2.2.观察记录患者的反响，观察记录患者的反响，记录引流液的记录引流液的性质、颜色、量和插管时间性质、颜色、量和插管时间-优选观察胃肠减压器是否保持有效性，胃管观察胃肠减压器是否保持有效性，胃管是否通畅，胃肠加压期间每周更换胃肠是否通畅，胃肠加压期间每周更换胃肠减压器，并给与口腔护理减压器，并给与口腔护理-.导尿术操作流程导尿术操作流程核对核对医嘱、患者床号、医嘱、患者床号、*评估评估1.1.患者年龄、性别、病情、导尿目的、患者年龄、性别、病情、导尿目的、意识状态、意识状态、心理反响、心理反响、合作能力及过合作能力及过敏史敏史2.2.有无膀胱、有无膀胱、尿道、尿道、前列腺疾病。前列腺疾病。膀胱膀胱充盈、会阴部情况充盈、会阴部情况3.3.患者患者/家属对导尿知识的知晓程度家属对导尿知识的知晓程度1 1 对乳胶过敏或过敏体质者不用乳胶对乳胶过敏或过敏体质者不用乳胶尿管，可选用硅胶尿管尿管，可选用硅胶尿管2 2 有尿管狭窄及尿道痉挛等情况可能有尿管狭窄及尿道痉挛等情况可能容易造成插尿管困难，容易造成插尿管困难，应注意掌握插应注意掌握插管技巧管技巧告知告知1 1 实施导尿的原因、实施导尿的原因、方法、方法、可能出现的可能出现的不适，不适，缓解不适的方法，缓解不适的方法，插管时嘱患插管时嘱患者深呼吸者深呼吸2 2 可能出现的并发症和导尿后的护理可能出现的并发症和导尿后的护理配合配合准备准备1.1.操操洗手、戴口罩洗手、戴口罩2.2.环境：环境：符合无菌操作、符合无菌操作、保护隐私、保护隐私、保保暖暖3.3.用物：一次性无菌导尿包用物：一次性无菌导尿包4.4.患者：患者：自主活动患者可先自行会阴部自主活动患者可先自行会阴部清洗清洗成人成人 12-2012-20 号，小儿号，小儿-10-10 号。留置尿管者号。留置尿管者多用双腔气囊导尿管。膀胱冲洗或滴药多用双腔气囊导尿管。膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管者可使用三腔气囊导尿管-优选-.实施实施女性导尿：女性导尿：1.1.协助取仰卧位，脱对侧裤腿，保协助取仰卧位，脱对侧裤腿，保护护病病人人，防防止止受受凉凉，病病人人取取屈屈膝膝仰仰卧卧位位，暴露暴露会阴部会阴部2.2.臀先垫橡胶单或治疗巾臀先垫橡胶单或治疗巾3.3.戴手套消毒外阴：戴手套消毒外阴：阴阜、阴阜、大阴唇、大阴唇、小小阴唇、尿道口及肛门阴唇、尿道口及肛门4.4.翻开无菌导尿包，翻开无菌导尿包，铺洞巾，铺洞巾，形成较大形成较大无菌区域；无菌区域；检查尿管是否通畅，检查尿管是否通畅，润滑润滑导尿管前段导尿管前段5.5.分开小阴唇再次消毒：分开小阴唇再次消毒：尿道口、尿道口、左右左右小阴唇、尿道口小阴唇、尿道口6.6.插入尿道插入尿道 4-6cm4-6cm成人成人，见尿后再，见尿后再插入插入 1-2cm1-2cm7.7.将尿液引入弯盘内，需尿培养者，用将尿液引入弯盘内，需尿培养者，用无菌标本瓶或试管接取中段尿无菌标本瓶或试管接取中段尿 5ml5ml，盖好送检盖好送检8.8.将尿袋固定于床旁，将尿袋固定于床旁，开放导尿管；开放导尿管；撤撤去尿垫或治疗巾，协助患者整理衣去尿垫或治疗巾，协助患者整理衣裤，床单位裤，床单位男性导尿：男性导尿：实施步骤实施步骤 1-21-2 见女性导尿见女性导尿2.2.消毒外阴：先阴阜、阴茎、阴囊，将消毒外阴：先阴阜、阴茎、阴囊，将方纱覆盖阴茎根部，暴露冠状沟，从尿方纱覆盖阴茎根部，暴露冠状沟，从尿道口环形向外抹尿道口、龟头及冠状沟道口环形向外抹尿道口、龟头及冠状沟实施步骤实施步骤 4-64-6 见女性导尿见女性导尿7.7.再次消毒尿道口、龟头及冠状沟再次消毒尿道口、龟头及冠状沟8 8 提起阴茎与腹壁成提起阴茎与腹壁成 6060，持导尿管插持导尿管插入约入约 20-22cm20-22cm成人成人，见尿后再插入，见尿后再插入1-2cm1-2cm实施步骤实施步骤 9-129-12 同女性导尿同女性导尿1.1.消毒顺序：消毒顺序：初次，初次，由外向内、由外向内、自上而自上而下。下。再次，再次，由内向外再向内，由内向外再向内，自上而自上而下下2.2.棉球限用一次，棉球限用一次，防止污染已消毒的部防止污染已消毒的部位位3.3.固定小阴唇的手不可触及无菌导尿固定小阴唇的手不可触及无菌导尿管管4.4.插管时嘱患者插管时嘱患者 X X 口呼吸，动作轻柔，口呼吸，动作轻柔，防止损伤尿道黏膜防止损伤尿道黏膜5.5.假设误入阴道应换管重插。假设误入阴道应换管重插。疑有污染疑有污染应立即更换应立即更换6.6.膀胱高度彭隆者，膀胱高度彭隆者，一次放尿不得大于一次放尿不得大于1000ml1000ml，以防发生虚脱或血尿，以防发生虚脱或血尿1.1.男性尿道长，为减轻患者疼痛和不男性尿道长，为减轻患者疼痛和不适，导尿前最好使用润滑止疼胶适，导尿前最好使用润滑止疼胶2.2.包皮和冠状沟易藏污垢，包皮和冠状沟易藏污垢，要彻底去除要彻底去除污垢，预防感染污垢，预防感染3.3.将阴茎上提，将阴茎上提，使耻骨前弯小时，使耻骨前弯小时，利于利于尿道的插入尿道的插入4.4.插管时动作轻柔，插管时动作轻柔，男性尿道有男性尿道有 3 3 个狭个狭窄，切忌用力过猛而损伤尿道黏膜窄，切忌用力过猛而损伤尿道黏膜5.5.老年前列腺肥大者，老年前列腺肥大者，如插管受阻，如插管受阻，应应请专科医生插管请专科医生插管6.6.插好后注意包皮回位；插好后注意包皮回位；胶布不得直接胶布不得直接贴在龟头上及做环形固定；贴在龟头上及做环形固定；尿袋应低尿袋应低于膀胱的高度于膀胱的高度观察与记录观察与记录1.1.尿液颜色、尿液颜色、量、量、性质、性质、导尿前后患者导尿前后患者的情况的情况2.2.导尿前患者的主诉，导尿前患者的主诉，采取的诱导排尿采取的诱导排尿方法及效果方法及效果3.3.导尿过程是否顺利，导尿过程是否顺利，异常情况的出理异常情况的出理-优选-.血血糖糖检检测测操操作作流流程程核对核对医嘱、患者床号、医嘱、患者床号、*评估评估1.1.患者病情，意识状态，合作程度患者病情，意识状态，合作程度2.患者手指皮肤状况患者手指皮肤状况假设洗手需用温开水并彻底擦干，手假设洗手需用温开水并彻底擦干，手臂下垂臂下垂 1010 秒左右，确认是否空腹或餐秒左右，确认是否空腹或餐后后 2h2h告知告知3.3.血糖检测的目的、血糖检测的目的、方法及可能出现的方法及可能出现的不适和考前须知，指导患者的配合不适和考前须知，指导患者的配合4.4.嘱患者不适时立即告知嘱患者不适时立即告知准备准备1.1.操操洗手，戴口罩洗手，戴口罩2.2.环境：清洁、舒适环境：清洁、舒适3.3.用物：用物：血糖检测仪、血糖检测仪、采血针头、采血针头、血糖血糖试纸、消毒治疗盘笔及记录单试纸、消毒治疗盘笔及记录单4.4.患者：舒适体位患者：舒适体位遵循职业防护原那么遵循职业防护原那么-优选-.实施实施1.1.携用物至床旁，核对解释携用物至床旁，核对解释2.2.使用酒精进展消毒皮肤待其完全枯使用酒精进展消毒皮肤待其完全枯燥燥3.3.将血糖试纸插入血糖监测仪后仪器将血糖试纸插入血糖监测仪后仪器自动开机，自动开机，确认确认 4 4 位条码与试纸标签位条码与试纸标签上的一致并见屏幕上有血滴样闪烁上的一致并见屏幕上有血滴样闪烁4.4.将采血针头压在手指两侧任一部位将采血针头压在手指两侧任一部位采血采血5.5.使血滴轻轻触碰试纸通过虹吸作用使血滴轻轻触碰试纸通过虹吸作用到加样区，到加样区，听到听到“滴声再移开，“滴声再移开，屏屏幕上闪烁消失后显示的血糖测试结幕上闪烁消失后显示的血糖测试结果将自动记录在血糖仪中果将自动记录在血糖仪中6.6.整理床单位交代考前须知，整理床单位交代考前须知，用物按感用物按感染要求处理用物染要求处理用物1.1.忌用含碘消毒剂忌用含碘消毒剂2.2.手勿碰插入端及加样区手勿碰插入端及加样区3.3.加样完成后用干棉签按压至不加样完成后用干棉签按压至不出血为止，凝血功能障碍者应延出血为止，凝血功能障碍者应延长按压时间长按压时间4.4.忌涂抹及重复加样忌涂抹及重复加样观察与记录观察与记录1.1.观察患者是否有不适及患者的主诉观察患者是否有不适及患者的主诉2.2.记录测试结果在记录单上记录测试结果在记录单上-优选-.TDP(TDP(神灯神灯)使用操作流程使用操作流程核对核对医嘱、患者床号、医嘱、患者床号、*严格执行查对制度严格执行查对制度评估评估1.1.评估患者的主要临床表现，评估患者的主要临床表现，施灸部施灸部位的皮肤情况，对热得耐受程度，位的皮肤情况，对热得耐受程度，心理状态心理状态2.2.患者对治疗目的的认知程度患者对治疗目的的认知程度告知告知1.1.红外线照射的目的，红外线照射的目的，治疗效果及考治疗效果及考前须知前须知2.2.患者不适时立即告知患者不适时立即告知准备准备1.1.操操洗手，戴口罩洗手，戴口罩2.2.环境：保护隐私、保暖环境：保护隐私、保暖3.3.物品：屏风、神灯物品：屏风、神灯TDPTDP4.4.患者：取适宜体位，暴露照射部位患者：取适宜体位，暴露照射部位-优选-.实施实施1.1.如伤口敷料湿应先换药如伤口敷料湿应先换药2.2.插上电源，预热，移神灯至床边，插上电源，预热，移神灯至床边，调定发热盘于伤口上方调定发热盘于伤口上方3.3.照射完毕，关闭电源开关，协助患照射完毕，关闭电源开关，协助患1.1.定时照射时间为定时照射时间为 15-30min15-30min2.2.照射以患者局部皮肤有温热感而照射以患者局部皮肤有温热感而无灼痛为度，无灼痛为度，照至局部皮肤有红晕照至局部皮肤有红晕3.3.如伤口敷料湿，应先换药再照射如伤口敷料湿，应先换药再照射4.4.离照射部位离照射部位 20-30cm20-30cm者整理衣着整理床单，洗手者整理衣着整理床单，洗手观察与记录观察与记录1.1.询问病人感受，观察局部皮肤情询问病人感受，观察局部皮肤情况，有无烫伤况，有无烫伤2.2.根据医嘱，根据医嘱，详细记录实施照射后的详细记录实施照射后的客观情况并签字。客观情况并签字。-优选-.大量不保存灌肠大量不保存灌肠核对核对医嘱、患者床号、医嘱、患者床号、*评估评估1.1.患者年龄、患者年龄、病情、病情、意识状态、意识状态、心理反心理反响及合作能力响及合作能力2.2.肛门直肠疾患，有无灌肠禁忌症肛门直肠疾患，有无灌肠禁忌症1.1.有无烦躁，有无烦躁，焦虑紧焦虑紧 X X，能否配合操作能否配合操作2.急腹症、急腹症、消化道出血、消化道出血、妊娠、妊娠、严重心严重心血管疾病等患者禁忌灌肠血管疾病等患者禁忌灌肠告知告知1.1.大量不保存灌肠的目的、大量不保存灌肠的目的、方法及可能方法及可能出现的不适和考前须知，出现的不适和考前须知，指导患者的指导患者的配合配合2.2.嘱患者不适时立即告知嘱患者不适时立即告知准备准备1.1.操操洗手，戴口罩，戴手套洗手，戴口罩，戴手套2.2.用物：灌肠器、肛管、便盆、纸巾、用物：灌肠器、肛管、便盆、纸巾、石蜡油、棉签、水温计、橡胶单、灌石蜡油、棉签、水温计、橡胶单、灌肠液肠液3.3.患者：舒适体位患者：舒适体位灌肠液：灌肠液：1.1.常用常用0.1%0.1%0.2%0.2%肥皂液、肥皂液、生理盐水，生理盐水，肝昏迷着禁用肥皂灌肠，肝昏迷着禁用肥皂灌肠，充血性心力充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠灌肠2.2.温度：温度：39-4139-41，降温用降温用 2 28-328-32，中中暑用暑用 4 43.3.量：量：成人成人 500-1000ml500-1000ml、小儿小儿 200-500200-500、伤寒病病人不超过伤寒病病人不超过 500ml500ml-优选-.实施实施1.1.协助患者取仰卧位，臀下垫橡胶单，协助患者取仰卧位，臀下垫橡胶单，盖被保暖，暴露臀部盖被保暖，暴露臀部2.2.将灌肠溶液连接肛管排气，将灌肠溶液连接肛管排气，灌肠液面灌肠液面距肛门距肛门 40-60cm40-60cm，石蜡油润滑肛管前石蜡油润滑肛管前嘱患者深呼吸，嘱患者深呼吸，将肛管轻轻插入将肛管轻轻插入端，端，直肠直肠成人成人 7-10cm7-10cm，小儿小儿 2.5-4cm2.5-4cm，固定肛管，灌肠液体流入速度固定肛管，灌肠液体流入速度3.3.液体全部进入后，轻轻拔出灌肠管，液体全部进入后，轻轻拔出灌肠管，整理床单位整理床单位1 1 随时询问患者感受。注意保暖随时询问患者感受。注意保暖2 2 患者感觉腹胀或有廉价，嘱患者患者感觉腹胀或有廉价，嘱患者X X口深呼吸，口深呼吸，降低灌肠筒的高度或暂停降低灌肠筒的高度或暂停片刻，指导患者不做排便动作片刻，指导患者不做排便动作3 3 为伤寒患者灌肠时，为伤寒患者灌肠时，灌肠筒内液面不灌肠筒内液面不得高于肛门得高于肛门30cm30cm，液量不得超过，液量不得超过500ml500ml4 4 灌肠过程中患者假设出现面色苍白、灌肠过程中患者假设出现面色苍白、出冷汗、出冷汗、剧烈腹痛等不适，剧烈腹痛等不适，立即停顿立即停顿操作，并与医生联系操作，并与医生联系整理整理灌肠后做好肛周清洁，整理床单位灌肠后做好肛周清洁，整理床单位观察与记录观察与记录灌肠后效果灌肠后效果1.1.患者的主诉患者的主诉2.2.观察排出大便的量、观察排出大便的量、颜色、颜色、性质、性质、排排便的次数便的次数3.3.降温灌肠患者，排便降温灌肠患者，排便 30min30min 后，测后，测量体温，并观察体温变化量体温，并观察体温变化-优选