2022.3医疗质量委员会会议记录.pdf

2021.32021.3录录医疗质量委员会会议记医疗质量委员会会议记唐山市丰南区医院医疗质量委员会会议记录唐山市丰南区医院医疗质量委员会会议记录时时间：间：2022 2022 年年 3 3 月月 2929 日日地地点：点：四楼会议室四楼会议室主主 持持 人：人：董建成董建成参加人员：参加人员：医疗质量委员会全体委员医疗质量委员会全体委员主主题：题：医疗质量与平安管理医疗质量与平安管理大会议程：大会议程：第一项：医务科董建成科长向大家汇报我院第一季度医疗质量与平安存在的问题、病历质量第一项：医务科董建成科长向大家汇报我院第一季度医疗质量与平安存在的问题、病历质量问题的分析反响。问题的分析反响。第二项：主管院长点评。第二项：主管院长点评。第三项：院长讲话。第三项：院长讲话。进行大会第一项：医务科董建成科长汇报我院第一季度医疗质量与平安存在的问题、病历质进行大会第一项：医务科董建成科长汇报我院第一季度医疗质量与平安存在的问题、病历质量问题。量问题。董：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与平安存在的问题、病历质量问题董：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与平安存在的问题、病历质量问题及整改措施。及整改措施。一、一、医疗质量与平安存在的问题。医疗质量与平安存在的问题。一药比、合理用药问题。一药比、合理用药问题。20222022 年上半年不合理用药总结年上半年不合理用药总结1 1、非手术病例主要存在的问题：、非手术病例主要存在的问题：个别药物使用适应症不当，如：无细菌感染、发热，用头孢呋辛酯片口服每次个别药物使用适应症不当，如：无细菌感染、发热，用头孢呋辛酯片口服每次 0.25g2/0.25g2/日。日。给药途径不适宜，如：地塞米松磷酸钠注射液给药途径不适宜，如：地塞米松磷酸钠注射液 5mg5mg 和硫酸沙丁胺醇注射液和硫酸沙丁胺醇注射液 0.4mg0.4mg，2/2/日一日一起雾化吸入，疗程起雾化吸入，疗程 2015/12/12015/12/1 到到 2015/12/62015/12/6。分析：说明书中地塞米松磷酸钠注射液无吸入用药途径；地塞米松磷酸钠注射液水溶性大，分析：说明书中地塞米松磷酸钠注射液无吸入用药途径；地塞米松磷酸钠注射液水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用，且其半衰期长，全身副作用大；如需使用吸难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用，且其半衰期长，全身副作用大；如需使用吸入性糖皮质激素可选用吸入性布地奈德混悬液。入性糖皮质激素可选用吸入性布地奈德混悬液。2 2、手术病例主要存在的问题：、手术病例主要存在的问题：一一)抗菌药物的预防用药：抗菌药物的预防用药：预防用药的选择，根据预防用药的选择，根据?抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用?指导原那么清洁手术指导原那么清洁手术I I 类切口类切口：手术部位为：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌药物，但在以下情况考虑预防用药：的器官。手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌药物，但在以下情况考虑预防用药：(1)(1)手术手术范围大、手术时间长、污染时机增加；范围大、手术时间长、污染时机增加；(2)(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；如头颅手术、心脏手术等；(3)(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；关节置换等；(4)(4)有感染高危因素如高龄、有感染高危因素如高龄、糖尿病免疫功能低下等。糖尿病免疫功能低下等。我院大多数清洁手术并不存在我院大多数清洁手术并不存在上述因素，但几乎全部选择了预防应用抗菌药物且疗程长上述因素，但几乎全部选择了预防应用抗菌药物且疗程长(大于大于 2424 小时小时)。抗菌药物品种的选择，根据抗菌药物品种的选择，根据?抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用?指导原那么清洁手术指导原那么清洁手术I I 类切口选用对类切口选用对2 2可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、平安、平安、使用方便及价格适当的品种；使用方便及价格适当的品种；应尽量选择单一抗菌药物，防止不必要的联合使用。我院个别病例遴选的抗菌药物不恰当，个别应尽量选择单一抗菌药物，防止不必要的联合使用。我院个别病例遴选的抗菌药物不恰当，个别病例没有联合用药指征选择了联合用药。病例没有联合用药指征选择了联合用药。预防用药维持时间，抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程。手术时间短预防用药维持时间，抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程。手术时间短 2 2 个个小时的清洁手术术前给一剂即可。如手术时间超过小时的清洁手术术前给一剂即可。如手术时间超过 3 3 小时或所选药物半衰期的小时或所选药物半衰期的 2 2 倍以上，或成倍以上，或成人出血量超过人出血量超过 1500ml1500ml，术中追加一次。清洁手术的预防用药不超过，术中追加一次。清洁手术的预防用药不超过 2424 小时，心脏手术视情况延小时，心脏手术视情况延长至长至 4848 小时。我院预防用药大多数超过小时。我院预防用药大多数超过 4848 小时。小时。二抗菌药物的治疗用药：二抗菌药物的治疗用药：给药频次不够，如：前列腺增生并尿储留，膀胱结石，左肺下叶轻度炎症，泌尿系感染。用给药频次不够，如：前列腺增生并尿储留，膀胱结石，左肺下叶轻度炎症，泌尿系感染。用头孢孟多纳静滴，每次头孢孟多纳静滴，每次 4.0g4.0g，1/1/日，疗程日，疗程 2016/1/222016/1/22 到到 2016/1/262016/1/26。分析：注射用头孢孟多钠成人一日剂量为分析：注射用头孢孟多钠成人一日剂量为 2.0-8.0g2.0-8.0g，分，分 3-43-4 次给药用药频率不适宜次给药用药频率不适宜,头孢孟多头孢孟多为时间依赖性抗菌药，应一日屡次给药。为时间依赖性抗菌药，应一日屡次给药。我院今年上半年不良反响上报率为零：根据世界卫生组织统计，全世界住院患者不良反响的我院今年上半年不良反响上报率为零：根据世界卫生组织统计，全世界住院患者不良反响的发生率为发生率为 10%-20%10%-20%，其中有，其中有 5%5%的患者可因严重不良反响而死亡。的患者可因严重不良反响而死亡。二专科专治问题。二专科专治问题。1 1、收治病人不标准、收治病人不标准1 1、局部医生为了科室或个人利益、局部医生为了科室或个人利益“积极收治病人，未及时建议病人转诊。积极收治病人，未及时建议病人转诊。2 2、对不属于本专业治疗范围的疾病，对不属于本专业治疗范围的疾病，未及时邀请主要疾病相关科室医师会诊变更治疗方案。未及时邀请主要疾病相关科室医师会诊变更治疗方案。开展下去不利于专科开展；平安隐患严重，会引起更多纠纷。开展下去不利于专科开展；平安隐患严重，会引起更多纠纷。2 2、如何解决收治病人不标准问题、如何解决收治病人不标准问题1 1、如乱收病人，此病人的住院费用如数划拨给应收科室，对有令不行，有禁不止的科室进、如乱收病人，此病人的住院费用如数划拨给应收科室，对有令不行，有禁不止的科室进行罚款惩罚，罚款费用数为此病人住院费用；行罚款惩罚，罚款费用数为此病人住院费用；2 2、加强门诊、急诊的协同会诊；、加强门诊、急诊的协同会诊；3 3、防止互相推诿。、防止互相推诿。二、病历质量问题。二、病历质量问题。一一20222022 年年 1-31-3 月份病历质控情况总结月份病历质控情况总结1-31-3 月份共抽查出院病历月份共抽查出院病历 20832083 份，甲级病历份，甲级病历 19261926 份，乙级病历份，乙级病历 157157 份，丙级病历份，丙级病历 0 0 份，甲份，甲级率级率 92.46%92.46%。病历存在的共性问题：病历存在的共性问题：1 1、首页：科主任未签字。、首页：科主任未签字。2 2、入院记录：现病史书写不标准，缺与本次住院有关的或有鉴别意义的重要阴性病症记录。、入院记录：现病史书写不标准，缺与本次住院有关的或有鉴别意义的重要阴性病症记录。查体缺主要阳性体征。专科查体病变部位左右混淆。初步诊断不全、不标准。查体缺主要阳性体征。专科查体病变部位左右混淆。初步诊断不全、不标准。3 3、鉴别诊断选择有缺陷。、鉴别诊断选择有缺陷。4 4、病情评估内容与诊断不相符。、病情评估内容与诊断不相符。5 5、上级医师查房无针对性分析，未表达教学意识。、上级医师查房无针对性分析，未表达教学意识。3 34 4(2)(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。(3)(3)催促各科室根据本科专业特点，催促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，制定并实施常见病诊疗方案，下发下发 2424 个病种的临床路个病种的临床路(4)(4)病历书写和病案管理：严格按照病历书写和病案管理：严格按照?中医病历书写根本标准中医病历书写根本标准?的要求，每周进行二次医疗文书质量督的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。导检查，有效降低了缺陷病历率。2 2、全面开展自查自纠，消除平安隐患。、全面开展自查自纠，消除平安隐患。加强医疗平安事故的防范，对医疗平安进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，对自查加强医疗平安事故的防范，对医疗平安进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，对自查中发现的问题立即整改，并强化机制，完善管理，确保了医疗平安。中发现的问题立即整改，并强化机制，完善管理，确保了医疗平安。我院虽然在医疗质量的持续改良与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上级我院虽然在医疗质量的持续改良与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们要进一步更新观念，提的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们要进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗平安，推动卫生事业稳步前进，为经济开展和高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗平安，推动卫生事业稳步前进，为经济开展和社会稳定，做出新的更大的奉献社会稳定，做出新的更大的奉献!5 5