【品质管理资料】湖南省医疗美容质量控制与评价基本标准精编版.pdf

湖南省医疗美容质量控制与评价基本标准湖南省医疗美容质量控制与评价基本标准为加强医疗美容质量的监督管理，规范医疗美容服务行为，维护就医者的合法权益，促进医疗美容事业的健康发展，根据医疗美容服务管理办法和美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定，结合我省实际，制定湖南省医疗美容质量控制与评价基本标准。第一部分第一部分医疗美容质量控制基本标准医疗美容质量控制基本标准一、机构设置要求一、机构设置要求（一）美容医院：住院床位总数20 张以上，美容治疗床12 张以上，牙科综合治疗椅 4 台以上。（二）医疗美容门诊部：至少设有美容治疗床 4 张，手术床位 2 台，牙科综合治疗椅 2 张，观察床位 2 张。！（三）医疗美容诊所：至少设有美容治疗床2 张，或手术床1 张及观察床 1 张，或牙科综合治疗椅 1 张。（四）医疗美容科(室)：至少设有美容治疗床 4 张，手术床 1 张，牙科综合治疗椅 l 张，观察床 1 张。二、科室设置要求二、科室设置要求（一）美容医院：1、临床科室：至少设有美容咨询设计室、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、美容治疗室、麻醉科。2、医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、技工室、消毒供应室、病案资料室。（二）医疗美容门诊部：1、临床科室：至少设有美容咨询室、美容外科、美容皮肤科、美容牙科，可设置美容中医科、美容治疗室。-2、医技科室：至少设有药剂科、化验室、手术室。（三）医疗美容诊所：1、临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科 4 科目中不超过 2 个科目。2、医技科室：根据开设的科目，设置相应的医技科室。3、其他要求：美容外科至少设有手术室、治疗室、观察室；美容牙科至少设有诊疗室；美容皮肤科至少设有美容治疗室；美容中医科至少设有中医美容治疗室。（四）医疗美容科(室)：1、临床科室：至少设有美容咨询室、美容治疗室。在美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科 4 个科目中至少设 2 个科目。2、医技科室可与医疗机构共用。】三、人员配置要求三、人员配置要求医疗美容服务实行主诊医师负责制。医疗美容项目必须由主诊医师负责或在其指导下实施。负责实施医疗整形美容项目的主诊医师必须具备下列条件：（一）必须具有本地区卫生行政部门核发的医师资格证书、医师执业证书和专业技术职称证书。（二）必须具有符合医疗美容服务管理办法规定的相关临床学科工作经历及相关专业培训或进修。（三）未取得主诊医师资格的执业医师，可在主诊医师的指导下从事医疗整形美容临床技术服务工作。从事医疗整形美容护理工作的人员，必须具备下列条件：（一）执业护士必须具有本地区卫生行政部门核发有效的执业证书。|（二）必须具有医疗美容服务管理办法规定的相关临床学科工作经历及相关专业培训或进修。不同机构人员配置标准（一）美容医院：1、每床(椅)至少配备名相关专业卫生技术人员。2、每床(椅)至少配备名护士。3、至少有 6 名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少 2名主管护师资格以上的护士。4、每科至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。（二）医疗美容门诊部【1、每台手术床应至少配备名相关专业卫生技术人员。2、每张观察床、牙科综合治疗椅至少配备名相关专业卫生技术人员和名护士。3、至少有5 名执业医师，其中至少有1 名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和 1 名具有护师资格以上的护士。4、每科目至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。（三）医疗美容诊所：每一科目至少有 1 名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和 1名护士。（四）医疗美容科(室)1、每台手术床配备名相关专业卫生技术人员。2、每张观察床、牙科综合治疗椅配备名相关专业卫生技术人员和名护士。3、每科目至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师和 1名具有护师资格以上的护士。四、建筑与设备配备要求四、建筑与设备配备要求（一）美容医疗机构的建筑要求按美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）执行。（二）美容特殊设备配备要求1、美容医院：配备呼吸机、心电监护仪、自动血压监测仪、电动吸引器、体外除颤器、麻醉机、吸脂机、无影灯、紫外线消毒灯、高压蒸气灭菌设备、器械柜、美容外科手术相应的手术器械、X 光机及暗室成套设备、喷砂洁牙器、光固化治疗机、正颌外科器械、X 光牙片机、银汞搅拌机、技工设备、口腔全景 X 光机、牙科必备的消毒设备、电凝器、激光机、电子治疗机、皮肤磨削机、离子喷雾器、文眉机、皮肤测试仪、超声波美容治疗机、多功能健胸治疗机、恒温培养箱、电冰箱、洗衣机、消毒柜、检验科需要的配套设备及具有上网功能的计算机等2、医疗美容门诊部：配备手术床和成套美容外科手术器械、无影灯、紫外线消毒灯高压蒸气灭菌设备电凝器电动吸引器离子喷雾器多功能美容仪皮肤磨削机文眉机激光治疗机电冰箱消毒柜牙科必备的消毒设备 具有上网功能的计算机等。3、医疗美容诊所：美容外科配备手术床及相应成套美容外科器械、消毒柜、吸引器、无影灯、紫外线消毒灯、电凝器、高压蒸气灭菌设备等。美容皮肤科配备皮肤磨削机、离子喷雾器、多功能美容仪、激光机或电子治疗机、超声波、治疗仪、消毒柜、文眉机、高压蒸气灭菌设备。美容牙科配备消毒柜、牙科必备的消毒设备、高压蒸气灭菌设备等。4、医疗美容科(室)：美容外科配备手术床和相应的成套美容外科手术器械、电凝器、吸引器、紫外线消毒灯、无影灯、必备的消毒灭菌设备等。美容皮肤科配备离子喷雾器、多功能美容仪、皮肤磨削机、文眉机、激光治疗机、必备的消毒灭菌设备等。美容牙科配备牙科必备消毒设备、电冰箱等。五、美容质量监管五、美容质量监管（一）严格依法执业1、医疗整形美容机构开诊场所必须悬挂卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证。2、严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目范围开展医疗美容服务。3、各级美容医疗机构和医疗美容科(室)使用的医用材料、设备须经有关部门批准。4、严格执行有关医疗卫生法律法规、标准、规范和常规规章，遵守医疗美容技术操作规程。5、专业技术项目工作流程按照中华医学会制订之标准执行。:（二）建立健全各项规章制度1、一般规章制度。包括医师值班交接班制度、消毒隔离制度、处方管理制度、查对制度、医疗登记和统计制度、病案管理制度、医院感染管理制度、抗生素使用管理制度、门诊工作制度、相应的临床医技科室工作制度、临床工作制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、医技科室工作制度、医疗器械设备管理制度、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度、文档管理及打字工作制度等。2、请示报告制度。1)变性、改脸型、换脸等影响身份辨认的手术；2)凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术；3)首次开展重要的新业务、新技术等；4)收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员；、5)聘请外国或外省专家在本省行医者。3、社会监督制度1)医疗美容医院和医疗美容诊所需设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。医疗美容门诊部和医疗美容科可共用所在医院的社会监督设施。2)不定期向病人发放“征求意见卡”进行满意度调查。3)医疗美容机构实施必要的公开制度，接受群众的监督。上岗人员佩戴附有本人照片、姓名、科室、职称、职务及统一编号的胸卡，并公开专家门诊姓名、职称、专业方向、门诊时间、挂号费标准等。4、病例讨论制度1)疑难病例讨论：凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参加。讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。:2)术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。3)死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误原因，认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。（三）制定并落实人员岗位责任制1、门诊人员职责包括门诊部主任职责、门诊部主任医师(副主任医师)职责、门诊部主治医师、职责门诊部医师职责、门诊部护士长职责、门诊部护师(士)职责、导诊人员工作职责、门诊挂号工作人员职责等2、临床科室人员职责、包括临床科室主任职责、主任(副主任)医师职责、主诊医师职责、主治医师、临床科住院医师职责、护士长职责、临床科护师(士)职责、麻醉科医师职责、手术室护士长职责、手术室护师(士)职责等。3、除医疗美容科外，其他医疗美容机构均应设置医技科人员职责。（四）有关文书书写要求。1、门诊病历书写要求1）、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。2）、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3）、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。4）、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5）、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6）、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7）、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。2、住院病历书写参照相关标准执行。3、术前术后摄影标准。应达到编号准确，位置适中，曝光准确，辉度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度、时间恰当，无伪差，图像清晰。4、制定规范的术前咨询手册以及术后注意事项说明书（五）建立医疗美容质量监管体系。:1、实行医疗美容质量管理主诊医师负责制，成立质控小组，由医疗美容机构负责人、美容主诊医师组成，具体负责质量管理，职责明确，并指定 1 名质量监控员。2、制定医疗美容质量管理的具体措施和实施方案以及质量持续改进方案，并有记录可查。3、建立、健全登记、统计制度，定期检测，分析各项医疗质量指标，定期通报质量管理情况，加强全面质量管理，针对问题，提出对策，改进工作，并有记录可查。4、建立医疗质量管理责任制和责任追究制，责任到人，奖罚分明，并有记录可查。第二部分第二部分医疗美容质量评价基本标准医疗美容质量评价基本标准本标准依据医疗美容质量控制基本标准制订项目与项目与分值分值机构设置|评分标准评分标准根据 医疗美容服务管理办法 和 美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定执行，未达标实行一票否决。达标记10 分。（一）美容医院：住院床位总数 20 张以上，美容治疗床 12 张以上，牙科综合治疗椅 4 台以上。（二）医疗美容门诊部：至少设有美容治疗床 4 张，手术床位 2 台，牙科综合治疗椅 2 张，观察床位 2 张。（三）医疗美容诊所：至少设有美容治疗床2 张，或手术床1 张及观察床 1 张，或牙科综合治疗椅 1 张。（四）医疗美容科(室)：至少设有美容治疗床 4 张，手术床 1 张，牙科综合治疗椅 l 张，观察床 1 张。根据 医疗美容服务管理办法 和 美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定执行，未达标实行一票否决。达标记10 分。（一）美容医院：1、临床科室：至少设有美容咨询设计室、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、美容治疗室、麻醉科。2、医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、技工室、评分评分 10科室设置、消毒供应室、病案资料室。（二）医疗美容门诊部：1、临床科室：至少设有美容咨询室、美容外科、美容皮肤科、美容牙科，可设置美容中医科、美容治疗室。2、医技科室：至少设有药剂科、化验室、手术室。￥（三）医疗美容诊所：1、临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4 科目中不超过 2 个科目。2、医技科室：根据开设的科目，设置相应的医技科室。3、其他要求：美容外科至少设有手术室、治疗室、观察室；美容牙10科至少设有诊疗室；美容皮肤科至少设有美容治疗室；美容中医科至少设有中医美容治疗室。（四）医疗美容科(室)：1、临床科室：至少设有美容咨询室、美容治疗室。在美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科 4 个科目中至少设 2 个科目。2、医技科室可与医疗机构共用。根据 医疗美容服务管理办法 和 美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定执行，未达标实行一票否决。达标记10 分。（一）美容医院：1、每床(椅)至少配备名相关专业卫生技术人员。2、每床(椅)至少配备名护士。3、至少有 6 名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少2 名主管护师资格以上的护士。4、每科至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。&（二）医疗美容门诊部1、每台手术床应至少配备名相关专业卫生技术人员。2、每张观察床、牙科综合治疗椅至少配备名相关专业卫生技术人员;人员配置10和名护士。3、至少有 5 名执业医师，其中至少有 1 名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和 1 名具有护师资格以上的护士。4、每科目至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。（三）医疗美容诊所：每一科目至少有 1 名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1 名护士。（四）医疗美容科(室)1、每台手术床配备名相关专业卫生技术人员。2、每张观察床、牙科综合治疗椅配备名相关专业卫生技术人员和名护士。3、每科目至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师和1 名具有护师资格以上的护士。并应出示相关证件包括：医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书、护士执业证书和进修证书等。根据 医疗美容服务管理办法 和 美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定执行，未达标实行一票否决。达标记10 分。1、美容医院：配备呼吸机、心电监护仪、自动血压监测仪、电动吸引器、体外除颤器、麻醉机、吸脂机、无影灯、紫外线消毒灯、高压蒸气灭菌设备、器械柜、美容外科手术相应的手术器械、X 光机及暗室成套设备、喷砂洁牙器、光固化治疗机、正颌外科器械、X 光牙片机、银汞搅拌机、技工设备、口腔全景X 光机、牙科必备的消毒设备、电凝器、激光机、电子治疗机、皮肤磨削机、离子喷雾器、文眉机、皮肤测试仪、超声波美容治疗机、多功能健胸治疗机、恒温培养箱、电冰箱、洗衣机、消毒柜、检验科需要的配套设备及具有上网功能的计算机等设备配备102、医疗美容门诊部：配备手术床和成套美容外科手术器械、无影灯、紫外线消毒灯高压蒸气灭菌设备电凝器电动吸引器离子喷雾器多功能美容仪皮肤磨削机文眉机激光治疗机电冰箱消毒柜 牙科必备的消毒设备 具有上网功能的计算机等。3、医疗美容诊所：美容外科配备手术床及相应成套美容外科器械、消毒柜、吸引器、无影灯、紫外线消毒灯、电凝器、高压蒸气灭菌设备等。美容皮肤科配备皮肤磨削机、离子喷雾器、多功能美容仪、激光机或电子治疗机、超声波、治疗仪、消毒柜、文眉机、高压蒸气灭菌设备。美容牙科配备消毒柜、牙科必备的消毒设备、高压蒸气灭菌设备等。4、医疗美容科(室)：美容外科配备手术床和相应的成套美容外科手术器械、电凝器、吸引器、紫外线消毒灯、无影灯、必备的消毒灭菌设备等。美容皮肤科配备离子喷雾器、多功能美容仪、皮肤磨削机、文眉机、激光治疗机、必备的消毒灭菌设备等。美容牙科配备牙科必备消毒设备、电冰箱等。质量监管60依法执业1、明示卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证。（2 分）2、$3、按照卫生行政部门核定的诊疗科目范围开展工作，无超范围执业。（2分）103、医疗整形美容机构使用的医用材料、设备须经有关部门批准，出示审批手续和证明。（2 分）4、严格执行有关医疗卫生法律法规、标准、规范和常规规章，专业技术项目工作流程按照中华医学会制订之 临床技术操作规范 执行.（2 分）5 按照省医疗收费标准执行，有收费标准公示（2 分），按照收费标准收取费用（2 分）规章制度341、医院感染管理制度（8 分）/1)手术室符合规范流程和洁污物分区的要求（1 分）;2)治疗室清污分区，无菌物品专柜放置，无过期物品（1 分）;3)无菌溶液、无菌物品注明启用时间，在规定时间内使用（1 分）;4)碘酒、酒精每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次（1 分）;5)合理使用抗生素（1 分）;$6)有医院感染上报登记记录（1 分）;7)空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂、灭菌剂微生物监测（1-3 月一次）（1 分）;8)污水、污物有专人负责管理（1 分）.2、请示报告制度（5 分）1)变性 改脸型、换脸等影响身份辨认的手术（1分）；。2)凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术（1分）;3)首次开展重要的新业务、新技术等（1分）；4)收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员（1分）；5)聘请外国或外省专家在本省行医者（1 分）。规章制度3、社会监督制度（6 分）1）设立社会监督电话和意见箱（2 分）；2）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名、科室、职称、职务及统一编号的胸卡（2 分）；3）公开专家门诊姓名、专业方向、门诊时间、挂号费标准等（2 分）。4、病例讨论制度（6 分）*1)疑难病例讨论：（2 分）由科主任主持，组织科内有关人员参加，并有专页记录。2)术前病例讨论会：（2 分）对重大、疑难及新开展的手术，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加术前讨论。讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。3)死亡病例讨论会：（2 分）如有死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，认真总结经验教训，讨论情况应载入病历。5、制定并落实人员岗位责任制（3 分）1)门诊部人员职责（1 分）2)临床科人员职责（1 分）3)除医疗美容科外，其他医疗美容机构均应设置医技科人员职责（1 分）6、建立医疗美容质量监管制度（6 分）1)实行医疗美容质量管理主诊医师负责制，成立质控小组，由医疗美容机构负责人、美容主诊医师组成，具体负责质量管理，职责明确，并指定 1 名质量监控员（2 分）。2)制定医疗美容质量管理的具体措施和实施方案以及质量持续改进方案，并有记录可查（2 分）。3)建立医疗质量管理责任制，责任到人，奖罚分明，并有记录可查（2 分）。医疗文书1、门诊病历（4 分）应包括诊疗时间、基本情况和联系方式、主诉、现病史、既往史、初诊诊断、治疗方案、医师及上级医师签名，每项分2、术前术后摄影图片评定标准（4 分），位置适中（1 分），曝光准确，辉度、对比度、16A 级：编号准确（1 分）增益、控制各项调节及冲洗温度、时间恰当，无伪差，图像清晰（2 分），可制版者。B 级：各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。C 级：图象清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D 级：图象质量不能达到诊断要求者。抽查，A、B、C 级为合格。分别为 4、3、2 分3、手术记录（6 分）手术、治疗同意书（2 分）、手术前检查单（大型手术术前必须进行常规检查，如无此项扣 1 分）、手术过程记录（2 分）、麻醉记录、手术医师签名（2 分）、手术材料记录和存档（如有材料应用应该进行记录和标签存档，未执行者扣 2 分）4、制定规范的术前咨询手册以及术后注意事项说明书（2 分）术前规范的咨询手册（1 分）以及术后注意事项说明书（1 分）